摘要

本研究旨在通過物理治療護理，確定巴西南部地區新生兒重症監護室住院嬰兒使用俯臥位的情況。這是2015年12月至2018年5月間對巴西南部地區一家公立NICU進行的橫斷麵研究，采用針對物理治療師的標準化問卷。我們納入了44個NICU，共采訪了104名專業人員，受訪者的平均年齡為33.5歲(SD: 7.1)，在該地區的平均經驗時間為7.7年(SD: 6.9)， 77.9%的人報告具有專業化。68.3%的受訪者表示，新生兒單位體位的改變有相應的方案，但大多數新生兒重症監護室(59.6%)沒有提示俯臥位。大多數受訪者(65.4%)回答是肯定的，但73.1%報告了其納入服務的局限性，通常與新生兒外部方麵有關(新生兒重症監護室缺乏專屬或全職專業人員(75.0%)和專業人員數量減少(33.6%))。醫院一般不提示俯臥位(57.7%)。

結論:俯臥位的重要性，以及它對新生兒NPMD的幹擾是公認的。然而，在新生兒住院期間，體位的變化有限，隨後缺乏對家庭/照顧者俯臥位的強調。此外，專業或綜合物理治療師的缺乏以及專業人員的需求和數量之間的不平衡也被觀察到。

關鍵字

體位;早期幹預;肌肉骨骼發展;物理療法;臥姿

縮寫

N:受訪人數;NPMD:神經精神運動發展;新生兒重症監護病房

已知情況

-文獻中建議，icu或科室平均每10張病床配備一名專業物理治療師，早晚輪班，全天24小時提供完整不間斷的協助。

-針對住院新生兒的護理質量，因為新生兒護理的幹擾與新生兒未來的變化之間存在直接關係。

-新生兒重症監護室的住院時間可能與刺激不足和床的大部分時間處於同一位置有關。

-如果處於不同的位置，新生兒的關節和肌肉會受到不同的壓力，對負責協調運動的機械感受器的發育起積極作用，以防止肌肉骨骼缺陷。

簡介

考慮到新生兒存活率的增加與住院時間的延長有關，新生兒護理與新生兒出院後的後期進化之間的直接關係被認為與生長和發育障礙的風險有關[1-4]。這種護理與新生兒護理技術、質量和多學科方法的使用有關，強調基於人性化護理的重要性[1,5]和以家庭/護理人員為中心的護理的完整性[5-7]。

在新生兒護理中，不同專業人員在不同領域存在互補性和相互依賴性[1,5]。關於神經精神運動發育(NPMD)，物理治療師的目標是盡量減少住院期間新生兒重症監護室(NICUs)環境影響導致的未來變化[4,8]。因此，他們使用治療資源來刺激新生兒的前庭、視覺和觸覺知覺，並對床的功能定位進行護理，減少有利於這些新生兒運動和行為活動不足的有害刺激[6,7,9,10]。

與功能定位相關的護理包括預防壓力區、缺血區皮膚病變、改善氧合、促進呼吸力學、促進氣道分泌物動員[5,11]。此外，體位本身也被用來促進神經行為和神經運動的穩定性[12,13]，這發生在新生兒新生兒臥位的交替中[5,13]。

在新生兒使用的體位中，俯臥位的特點是由於重力的作用，有利於屈曲。這種姿勢最大限度地減少了胃食管反流對肺部的影響，從而幹擾了口服喂養的能力[5,14]。當患兒使用呼吸輔助時，俯臥位被認為有利於斷奶，並與較低的呼吸並發症風險相關[5,15]。文獻中也描述了與俯臥位相關的哭泣頻率較低，以及壓力的降低，與行為和生理變量(疼痛程度、睡眠和清醒程度、呼吸暫停頻率)相關[11,16,17]。

俯臥位最重要的練習機會還與嬰兒的運動能力和抗重力負重能力發展更好有關[14,15]。已知體位變化對新生兒皮膚完整性保護的影響[12,18]以及對心髒循環功能的影響，與俯臥位相關的心率變異性較小[17,19,20]。文獻證明俯臥位對心血管功能也有積極作用[19,21-23]，與改善氧合[11]，減少呼吸暫停[16]，通過減少呼吸功來改善胸腹同步，從而增加肺容量和改善氧飽和度有關[17,20]。對於麻醉和鎮靜的嬰兒，俯臥位可以更好地擴張肺背側區域，改善氧合[17,20,22]，然後有說法稱，俯臥位與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合增加有良好的關係，沒有有害影響[24,25]。

文獻中已經描述了俯臥位與猝死綜合征之間的密切關係[26,27]，尤其是早產兒，與足月出生的新生兒相比，早產兒的風險更大，特別是在睡眠中[28,29]。這一事實與血壓降低[28,29]和從睡眠中醒來困難有關[27,30]。另有研究[21,30,31]揭示，新生兒俯臥位時頭部側側，頸內靜脈、椎動脈和基底動脈的血流受損，出現低血壓和缺氧的幾率更大。

因此，根據新生兒的臨床分析，謹慎使用俯臥位應被視為NICU團隊應采取的一種預防形式[28,29]。因此，本研究旨在確定作為物理治療護理的俯臥位在巴西南部新生兒重症監護室的使用，旨在NPMD。

方法

研究設計與設置

這項橫斷麵分析研究於2015年12月至2018年5月在巴西南部(Paraná，裏約熱內盧Grande do Sul州和Santa Catarina州)的公立新生兒重症監護室進行。

根據國家衛生部門和數據SUS[32]認證，在數據收集期間定期進行谘詢，確定了來自巴西南部地區的92個公共新生兒重症監護室，其中19個來自聖卡塔琳娜州，38個來自Paraná州，35個來自南大州裏約熱內盧。包括在這些單位的日常服務中工作，在該領域有一年或以上經驗，並同意並簽署同意書的物理治療師。住院醫師項目(多專業)的物理治療師被排除在外。

操作定義

關於研究的中心主題(嬰兒俯臥姿勢和神經心理運動的發展;新生兒重症監護室俯臥姿勢)，基於以下數據庫的搜索:Cochrane Library, MedLine (通過虛擬健康圖書館- hl和PubMed)和佩德羅(物理治療證據數據庫)。此外，術語“俯臥位”被定義為正確的關節對齊和身體對稱，有利於運動發展，促進自我調節和行為調節;理想情況下，當新生兒保持生理屈位(肩、髖、膝屈曲和側頭屈曲)[33]時，描述該體位。

儀器

采用一份包括9個選擇題和一個開放式問題的問卷，以確定新生兒重症監護室中關於俯臥位的物理治療護理，並由所有參與單位的同一研究人員親自回答。從問卷中收集的信息與新生兒在NICU的住院時間和出院後的隨訪有關:

問卷調查:物理治療輔助俯臥位的適應證和禁忌證新生兒臨床情況或需要通氣支持(有創和無創機械肺通氣);考慮到由於新生兒臨床條件的外部因素導致的俯臥位的困難，在常規服務中的重要性和適用性。此外，我們還詢問了出院時給予家庭成員的一般指導方針，包括刺激俯臥位和與物理治療師的門診隨訪。

與衛生專業人員相關的評估變量為:經驗年限和專業資格、專業或研究生(碩士和博士)。關於物理治療師在NICU中對俯臥位的護理，驗證了以下變量:臥位改變的方案、適應證、使用、適用性、重要性、俯臥位對新生兒NPMD的幹擾。與NICU開始俯臥位指征相關的臨床情況為:NICU的心肺狀況穩定、通氣斷奶及拔管後、鎮靜停藥後、藥物停藥後血管活性及新生兒出院情況;NICU物理治療師實現俯臥位的主要困難:科室專職專業人員不足，專業人員數量減少，周末和節假日專業人員不足，心肺幹預為主，缺乏定位知識和管理。需要強調的是，每個專業人員可以回答不止一種可能性。根據出院後的時間，變量與提供給父母或照顧者的指導和物理治療隨訪的建議有關。

收集過程

研究報告是親自提交給Paraná、聖卡塔琳娜州和南裏約熱內盧大州這三個州的衛生秘書處的。衛生秘書處承認了這項研究，隨後將其送交São Paulo聯邦大學/UNIFESP研究倫理委員會(CAAE 49068215.4.0000.5505)。經倫理委員會批準後，首席研究員至少五次嚐試與有新生兒重症監護室的公共機構聯係，以確定負責開展研究的機構。

在與相應部門取得聯係後，安排了研究所需的文件，並聯係了每個股的醫療協調員。在協調人通過同意書批準，以及相關機構的道德委員會隨後接受研究後，物理治療師至少在兩次不同的時間被親自邀請參與研究。如果他們同意參與研究，收集同意書的簽名，然後應用調查問卷。這些專業人士的身份是保密的;初步和最終結果已提供給參與機構的醫療協調員，並發送給三個州的衛生部門(圖1)。

圖1:研究的闡述和階段。
新生兒重症監護室;NPMD = Neuropsychomotor發展

數據分析

數據被輸入並整合在Excel電子表格(Office Microsoft^®)，由描述性統計分析(均數±標準差;絕對頻率和百分比;中位數，四分位範圍(IQR)，最小值和最大值)。

結果

這項研究包括來自巴西南部的44個公共nicu(圖2)，並有物理治療師在場;其他單位因缺乏協調人的授權(41個單位)或物理治療師不堅持研究(7個單位)而被排除在外。共有104名物理治療師接受了采訪，在新生兒領域的平均經驗時間為7.7年，77.9%的人報告具有專業化(表1)。

圖2:本研究中新生兒重症監護室(NICU)和受訪專業人員的數量。
N=受訪人數;新生兒重症監護室

職業資格	巴拉那河	裏約熱內盧南大州	聖卡塔琳娜州	總計
	N / %	N / %	N / %	N / %
研究生	1/3.7	5/12.5	3/8.1	9/8.6
專業化	23/85.2	32/80.0	26/70.3	81/77.9
研究生	3/11.1	3/7.5	8/21.6	14/13.5
年齡(年)	平均值±SD	平均值±SD	平均值±SD	平均值±SD
經驗時間(年)	36±9.0	33±6.0	33±6.0	32±7.8
	11±9.0	6±5.0	7±6.0	7.7±6.9

表1:在新生兒重症監護室工作的物理治療師的年齡、從業時間和專業資格特征(N=104)。
N=受訪人數;標準差

大多數受訪者(68.3%)表示，在他們工作的單位有臥位改變的方案，然而，在本研究納入的大多數新生兒重症監護室中，沒有指示俯臥位(59.6%)。幾乎所有受訪者(99%)都認為NPMD的俯臥位是必要的，因為大多數專業人士認為這種體位對新生兒有益且適用(97.1%)。

關於新生兒重症監護室中俯臥位的開始，表2描述了受訪物理治療師所引用的臨床情況。需要強調的是，每個專業人士都可以回答一個以上的選項來說明這個職位。

	N / %
心肺狀況穩定	62/59.6
通氣脫機及拔管後	36/34.6
連續監測72小時後(最小處理)	36/34.6
暫停鎮靜後	9/8.6
停用血管活性藥物後	7/6.7
新生兒處於NICU高危狀態時	2/1.9
N=受訪人數;新生兒重症監護	單位

表2:根據物理治療師(N=104)，巴西南部新生兒重症監護室中與俯臥位開始適應症相關的臨床情況。

我們觀察到，本研究中73.1%的參與者表示，將俯臥位納入他們工作的服務中存在局限性。這些限製主要與新生兒臨床條件以外的方麵有關，例如，該部門缺乏全職物理治療師或該領域專業人員數量減少，特別是在周末和節假日，導致他們優先考慮心肺幹預。與NPMD刺激相關的幹預措施相比(表3)。值得注意的是，每個專業人員都可以回答不止一個替代方案來說明執行該職位的困難。

	N / %
單位缺乏全職專業人員	57/75.0
專業人員數量減少	35/33.6
減少了周末和節假日的專業人員數量	43/41.3
優先進行心肺幹預	16/15.4
缺乏知識和定位管理	9/0.9

表3:來自巴西南部的物理治療師在新生兒重症監護室中難以獲得俯臥位(N=76)。
N=受訪人數

對於新生兒俯臥位對新生兒新生兒pmd的幹擾，大部分受訪者(65.4%)肯定回答;然而，出院時，新生兒俯臥位的位置通常沒有在給父母或照顧者的指導中提及(57.7%)，盡管大多數受訪者(64.4%)建議出院後進行物理治療師隨訪。

討論

根據專業人士的評估，俯臥位被認為是必要的，有證據表明它在新生兒學以及後來的新生兒NPMD中有好處。然而，新生兒臨床狀況以外的因素是這些單位物理治療專業人員使用俯臥位的決定性因素。在所提到的因素中，所提到的主要方麵是缺乏專門的或全職的專業人員以及所評價的各股的專業人員數目減少。

自1998年8月8日起生效的衛生部第3.432號法令、國家衛生監督局[33]號和最近的第1909/2015號決議都提到，平均每10個ICU床位或科室應配備一名專業物理治療師，在早、下午和夜班，提供24小時不間斷的全麵幫助[3,34]。1983年8月12日第N.3.432/SM/GM號法令實施並規範了物理治療師對需要重症監護的新生兒的隨訪，這被認為是重症患者康複和預防的必要條件[5,35]，旨在降低新生兒發病率，縮短住院時間，降低住院費用[7,8]。

物理治療師的護理作用因指征(心肺或運動)而異[7,36]，物理治療團隊可能有不同程度的專業化和繼續教育[5,37]。在本研究中，無論地理區域，專業人員的教育水平相似，且大多數具有專業化。然而，對於在NICU工作的物理治療師來說，與專業培訓相關的方麵(新生兒學領域的專業知識或該領域的經驗時間)並不是強製性的。新生兒重症監護室缺乏專業物理治療師的排他性和完整性，從而導致所提供的援助小時數減少，特別是在假日和周末。由於新生兒護理的幹擾與新生兒未來的變化有直接關係，因此需要一個專業領域的訓練有素的團隊[1,3,4]，以提高住院新生兒的護理質量[1,5]。

新生兒重症監護室的住院時間[11,13]可能包括刺激不足和床位大部分時間保持在同一位置[39-42]。NICU中俯臥位的適應證主要與新生兒的臨床情況有關[43,44]。根據受訪者的說法，最常被引用的決定俯臥位的因素是是否有穩定的心肺狀況和通氣支持。另一方麵，由於對該體位的不安全感或抗拒，如團隊缺乏合作等方麵，可被認為是所調查新生兒重症監護室中臥位交替常規的幹擾因素。新生兒在不同體位時，關節和肌肉會受到不同的壓力，對負責協調運動的機械感受器的發育起積極作用，以防止肌肉骨骼缺陷[27,40-43]。

由於新生兒正確的姿勢調整是至關重要的，生命最初幾個月的標誌是最初獲得躺姿的姿勢控製[40-42]，俯臥位與典型的運動發育呈正相關[1,41,42]。從出生開始鼓勵定位改變是至關重要的[40,42,45]。另外，缺乏對其他體位的指導，使得父母在新生兒出院後大部分時間保持仰臥位[45]。新生兒隨訪顯示從NICU出院後。然而，對於大多數接受采訪的專業人士來說，在出院時提供的指導中，俯臥位不包括在常規中。新生兒住院期間交替體位的練習有限，以及在家庭/照顧者定向時俯臥位的強調較低，在家裏這種體位的練習較少。

重要的是提供有關如何在出院後刺激新生兒體驗環境的信息，並提供探索環境的機會，以及指導家庭成員繼續實施多感官刺激方案[13,46]。此外，從NPMD的觀點來看，一個位置的經驗可能會幹擾運動裏程碑的順序和機製[41,42]。然而，在本研究中，我們經常觀察到新生兒重症監護室的物理治療師護理受到服務專業人員缺乏的阻礙(不專屬於新生兒重症監護室的專業人員以及滿足服務需求的專業人員數量減少)。

本研究的局限性在於其橫斷麵設計，在每個服務部門工作的所有物理治療師均未參與，以及由於協調員未授權或專業人員未遵守而將新生兒重症監護室排除在外;這項研究的特點是對所獲得的結果進行自我報告，因此，可能存在社會可取性的偏差;所使用的問卷是由研究人員開發的，沒有根據指南和/或驗證，也沒有預測試和/或試點研究。

結論

根據這項研究中包括的104名來自巴西南部地區的物理治療師，俯臥位的重要性得到了認可，以及它對新生兒NPMD的幹擾。然而，在新生兒住院期間，體位的變化有限，隨後缺乏對家庭/照顧者俯臥位的強調。此外，新生兒重症監護室往往缺乏專屬或全職的物理治療師，護理專業人員的需求與數量之間不平衡，尤其是在假日和周末。

利益衝突

作者宣稱他們沒有利益衝突。

資金

沒有資金來源。

倫理批準

該研究已提交給São Paulo聯邦大學/UNIFESP (CAAE 49068215.4.0000.5505)的研究倫理委員會。

知情同意

研究中所有個體參與者都獲得了知情同意

作者的貢獻

MM:概念化和設計研究，進行數據分析的收集和分析，起草初稿並批準提交的最終稿。

CJ和FISS:對數據分析進行分析，對稿件進行審核，最終稿件提交後通過。

MWLS:設計數據采集儀器，協調和監督數據采集，嚴格審核稿件，最終稿件提交通過。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Martinello M, Johnston C, da Souza FIS, Strufaldi MWL(2020)巴西南部公共新生兒重症監護病房物理治療師的護理實踐:巴西南部新生兒重症監護室的俯臥位。流行病學公共衛生版5(1):dx.doi。org/10.16966/2471 - 8211.180

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出版的曆史:

收到日期:2020年1月10日

接受日期:2020年1月23日

發表日期:2020年1月29日