圖1:多因素分析。
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Dihui胡有黨委李Xiaoni鍾
重慶渝中區重慶醫科大學*通訊作者:鍾曉妮，重慶渝中區重慶醫科大學電子郵件:zhongxiaoni@cqmu.edu.cn
背景:剖宮產率畸高是多種因素共同作用的結果，是當前醫學界亟待解決的問題。本研究旨在從孕婦自身及周圍人群的社會層麵，為製定降低剖宮產率的政策提供依據。
方法:本研究對重慶市四個區縣進入圍產期的產婦進行了隨訪調查，探討了人口統計學、妊娠史、行為醫學特征、人群意願(建議)與最終分娩結局之間的關係。
結果:研究表明，我國城鎮剖宮產率高於農村;初產婦剖宮產率較高;孕婦更有可能選擇丈夫或醫生的建議。
結論:研究建議:中國應統籌發展城鄉醫療服務，普及生育知識，加強對孕婦及周邊人群(特別是其配偶)的剖宮產正確治療的教育，加強醫生管理，建立相關製度，規範行為，嚴格按照剖宮產手術相關的醫學指征進行手術。
剖宮產，即通過外科手術生產，通常是在陰道分娩可能威脅到母親和新生兒的生命或健康[1]。隨著醫療衛生事業的發展，剖宮產的使用越來越廣泛，一項在121個國家進行的調查顯示，從1990年到2014年[2]年，全球剖宮產率增加了12.4%。生理上，剖宮產可避免產後尿失禁[3]，降低母胎原因不明或意外死亡率[4,5];從心理上講，剖宮產在一定程度上緩解了產婦分娩時的恐懼和焦慮。但相關研究表明，過度使用剖宮產並不會給母親和胎兒的生命健康帶來更多的好處[6-8]。2015年，世界衛生組織(WHO)指出，剖宮產率應控製在10% - 15%[9]之間。Hall等認為，剖宮產產婦死亡率[10]約為順產產婦死亡率的9倍，且剖宮產術後恢複時間較長，可能引起撕裂、大出血等並發症[11,12]。不恰當的剖宮產會對新生兒的肺部產生嚴重影響，如呼吸窘迫[13]。四川大學華西醫學院收集並分析了2012 - 2016年中國700萬份出生數據，發現中國剖宮產率為41.1%，遠遠超出了世界衛生組織規定的範圍。重慶市衛生信息中心數據顯示，2015年重慶剖宮產率超過40%。 The abnormally high rate of cesarean section has become an urgent issue in the field of public health. To this end, from June 2018 to January 2019, 817 pregnant women (>28 weeks) without indications of cesarean section were enrolled in the study cohort, investigated the demography, pregnancy maternal history, behavioral medical characteristics, and Crowd’s willingness (advice), and explored the relationship between them and the final birth outcomes. The purpose of this study was to provide the evidence for the policy of reducing cesarean section rate from the social level of pregnant women themselves and surrounding people, popularize the knowledge of childbirth, guide the society to treat and use cesarean section correctly.
研究設計
在這項研究中，選取了2018年6月至2019年1月期間的817名圍產期婦女(> 28周)作為研究對象。根據重慶市區域經濟情況，隨機選取渝北區、江津區、墊江縣、雲陽縣四個區縣(經濟情況:渝北區>江津區>墊江縣>雲陽縣)婦幼保健院。在參與本研究之前，所有受試者根據以下標準進行篩選:
入選標準:簽署知情同意;第一次驗孕測試符合基本懷孕條件;願意在指導下接受後續安排;願意在整個孕期參與問卷調查。
排除標準:有剖宮產史;剖宮產醫學指征不符合;研究人員認為，誌願者的隨訪或評估可能會受到影響;無法或不願提供知情同意或未能遵守試驗要求的。
變量描述
本研究的因變量為最終分娩結局(剖宮產或順產)，自變量主要包括人口統計學(年齡、國籍、戶籍、學曆、職業、月收入和保險)、妊娠產婦史(懷孕次數、生育次數、自然流產史、人工流產史、家族史)、行為醫學特征(分娩知識、家庭護理、獨立性、社會支持、焦慮、抑鬱和壓力)、人群意願(建議)(孕婦意願、丈夫、父母、公婆、朋友、醫生的建議)。
采用一般問卷調查的方法，對婦女的家庭關懷、獨立性、社會支持、焦慮等行為醫學特征進行研究。采用美國R.B. Catttell教授等人完成的《十六人格因素問卷》(16PF)中的獨立性問卷，根據中國女性的實際情況將獨立性分為< 8,8 -18和≥18 [14-16];采用家庭APGAR指數(APGAR，由美國西雅圖華盛頓大學Smilkstein博士設計)，將家庭護理水平分為0-3、4-6和7-10 [16,17];采用陳章輝[18]等人發明的妊娠應激量表，參照潘英麗等[19]方法，將妊娠應激分為無應激(0)、輕度應激(0.01-1)、中度或重度應激(>1);采用漢密爾頓焦慮量表[20](HAMA, Hamilton於1995年設計)，將焦慮分為無焦慮(<7)和焦慮(≥7)[16];采用Zung發明的抑鬱自評量表(SDS)測量抑鬱[21]，根據中國婦女的實際情況分為無抑鬱(≤53)和抑鬱(>53)[16,22,23]。社會支持度參照肖水元1994年編製的《社會支持度量表》，按中位數分;根據相關文獻[25]編製分娩知識量表，結合臨床知識，以中位數評分為分界點。
統計分析
本研究采用Epidata 3.1對數據進行雙輸入，采用SAS 9.4對數據進行分析。數據分析分為兩個步驟:首先，采用Person χ2單因素分析，研究出生方式與人口統計學、孕母史、行為醫學和人群意願之間的關係(α=0.05);然後采用單因素分析顯著性變量(p<0.05)進行多因素logistic逐步回歸，納入標準為0.05，排除標準為0.10，篩選出與出生方式相關的因素。
隨訪有效資料672例，有效率82.25%。問卷所涉及的心理量表為一般量表，具有良好的信度和效度。
人口特征
人口特征研究(表1)顯示，戶籍與剖宮產率存在顯著相關性，城鎮居民剖宮產率為39.62%，顯著高於農村居民(p<0.0122)。本組調查對象年齡分布為16 ~ 44歲(25.87±4.35)，年齡、國籍、學曆、收入、保險情況與剖宮產率無顯著相關性(P>0.05)。
| 特征 | 陰道分娩(N = 430） | 剖腹產(N = 242) | P值 |
| 年齡 | 0.3306 | ||
| 非高齡產婦(<35歲) | 412 (64.48) | 227 (35.52) | |
| 高齡產婦(≥35歲) | 18 (54.55) | 15 (45.45) | |
| 國籍 | 0.2507 | ||
| 漢 | 419 (63.68) | 239 (36.32) | |
| 少數民族 | 11 (78.57) | 3 (21.43) | |
| 人口普查register | 0.0122 | ||
| 城鎮 | 253 (60.38) | 166 (39.62) | |
| 農村 | 177 (69.96) | 76 (30.04) | |
| 教育 | 0.3842 | ||
| 中學及以下 | 141 (67.79) | 67 (32.21) | |
| 高中/職業高中/中專 | 126 (62.69) | 75 (37.31) | |
| 大專/本科 | 163 (61.98) | 100 (38.02) | |
| 及以上 | |||
| 占領 | 0.6955 | ||
| 政府部門和事業單位工作人員 | 73 (66.36) | 37 (33.64) | |
| 企業員工(私營/外企等) | 77 (61.60) | 48 (38.40) | |
| 自由職業者 | 34 (58.62) | 24 (41.38) | |
| 農民/家庭主婦/失業或待業 | 246 (64.91) | 133 (35.09) | |
| 月收入 | 0.76 | ||
| ≤5000 | 291 (64.96) | 157 (35.04) | |
| 5001 - 10000 | 110 (62.15) | 67 (37.85) | |
| > 10000 | 29 (61.70) | 18 (38.30) | |
| 保險 | 0.5963 | ||
| 沒有(自費) | 176 (65.19) | 94 (34.81) | |
| 有 | 254 (63.18) | 148 (36.82) |
表1:人口學特征與剖宮產的關係。
妊娠孕產婦曆史
妊娠產婦史調查(表2)顯示，初產婦剖宮產率為40.28%，經產婦剖宮產率為24.35%。初產婦剖宮產率明顯高於多產婦，胎次與剖宮產率存在相關性(P<0.0001)。妊娠、自然流產、人工流產、家族史與剖宮產無相關性(P> .; 05)。
| 特征 | 陰道分娩 (N = 430) |
剖腹產 部分(N = 242) |
P值 |
| 懷孕時期 | 0.0693 | ||
| 第一次懷孕 | 182 (60.26) | 120 (39.74) | |
| 非第一次懷孕 | 248 (67.03) | 122 (32.97) | |
| 出生時間 | <。 | ||
| 初產婦(0) | 256 (57.92) | 186 (42.08) | |
| 經產婦(> 0) | 174 (75.65) | 56 (24.35) | |
| 自發的曆史 墮胎 |
0.2213 | ||
| 是的 | 28日(56.00) | 22日(44.00) | |
| 沒有 | 402 (64.63) | 220 (35.37) | |
| 誘導的曆史 墮胎 |
0.7129 | ||
| 是的 | 145 (63.04) | 85 (36.96) | |
| 沒有 | 285 (64.48) | 157 (35.52) | |
| 家族病史 | 0.5775 | ||
| 是的 | 19日(59.38) | 13 (40.63) | |
| 沒有 | 411 (64.22) | 229 (35.78) |
表2:妊娠史與剖宮產的關係。
行為醫學的特點
行為醫學特征研究包括分娩知識、家庭護理、社會支持、獨立性、妊娠壓力、焦慮和抑鬱。本調查(表3)顯示，進入圍產期(bb1 ~ 28周)的婦女不同的行為醫學特征與剖宮產無相關性(P> ~ 0.05)。
| 特征 | 陰道分娩(N = 430） | 剖腹產(N = 232） | P值 |
| 分娩知識 | 0.2102 | ||
| ≤P50(≤23) | 229 (61.89) | 141 (38.11) | |
| > P50 (> 23) | 201 (66.56) | 101 (33.34) | |
| 家庭護理 | 0.3992 | ||
| 低分(0-3分) | 17 (65.38) | 9 (34.62) | |
| 中間(4-6分) | 112 (68.29) | 52 (31.71) | |
| 高分(7 - 10) | 301 (62.45) | 181 (37.55) | |
| 獨立 | 0.2162 | ||
| 得分較低(< 8) | 13 (48.15) | 14 (51.85) | |
| 中間(僅) | 413 (64.63) | 226 (35.37) | |
| 高分(≥18) | 4 (66.67) | 2 (33.33) | |
| 懷孕的壓力 | 0.31 | ||
| 沒有壓力(0) | 36 (58.06) | 26日(41.94) | |
| 輕微的壓力(0.01 - 1) | 350 (65.42) | 185 (34.58) | |
| 中度/重度壓力(>1) | 44 (58.67) | 31 (41.33) | |
| 焦慮 | 0.6198 | ||
| 沒有焦慮(< 7) | 266 (64.72) | 145 (35.28) | |
| 與焦慮(≥7) | 164 (62.84) | 97 (37.16) | |
| Depression | 0.3568 | ||
| 沒有抑鬱症(≤53) | 428 (64.17) | 239 (35.83) | |
| 與抑鬱症(> 53) | 2 (40.00) | 3 (60.00) | |
| 社會支持 | 0.2307 | ||
| P≤50(≤37) | 248 (65.96) | 128 (34.04) | |
| > P50(> 37) | 182 (61.49) | 114 (38.51) |
表3:不同行為醫學特征與剖宮產的關係。
群眾的意願(建議)
人群意願(建議)研究(表4)顯示，願意選擇剖宮產的比例(54.84%)顯著高於選擇順產或非順產方式的比例(31.16%，39.93%)(p=0.0058);由丈夫(p=0.0003)、父母(p=0.0154)、姻親(p=0.0017)、朋友(p=0.0357)和醫生(p=0.0006)建議的剖宮產率明顯高於自然分娩或不確定分娩方式的剖宮產率。人群意願(建議)與分娩結果有相關性。
| 特征 | 陰道分娩 (N = 430) |
剖腹產(N = 242) | P值 |
| 孕婦的意願 | 0.0058 | ||
| 陰道分娩 | 243 (68.84) | 110 (31.16) | |
| 剖腹產 | 14 (45.16) | 17 (54.84) | |
| 不清楚 | 173 (60.07) | 115 (39.93) | |
| 丈夫的建議 | 0.0003 | ||
| 陰道分娩 | 186 (68.63) | 85 (31.37) | |
| 剖腹產 | 9 (31.03) | 20 (68.97) | |
| 不具體的 | 235 (63.17) | 137 (36.83) | |
| 父母的建議 | 0.0154 | ||
| 陰道分娩 | 240 (67.23) | 117 (32.77) | |
| 剖腹產 | 6 (35.29) | 11 (64.71) | |
| 不確定性 | 184 (61.74) | 114 (38.26) | |
| 配偶之父或母的建議 | 0.0017 | ||
| 陰道分娩 | 207 (68.77) | 94 (31.23) | |
| 剖腹產 | 5 (29.41) | 12 (70.59) | |
| 不確定性 | 218 (61.58) | 136 (38.42) | |
| 朋友的建議 | 0.0357 | ||
| 陰道分娩 | 193 (67.01) | 95 (32.99) | |
| 剖腹產 | 12 (42.86) | 16 (57.14) | |
| 不確定性 | 225 (63.20) | 131 (36.80) | |
| 醫生的建議 | 0.0006 | ||
| 陰道分娩 | 183 (67.03) | 90 (32.97) | |
| 剖腹產 | 8 (29.63) | 19日(70.37) | |
| 不確定性 | 239 (64.25) | 133 (35.75) |
表4:不同人群意願(建議)與剖宮產的關係。
多因素logistic回歸分析
多因素調查結果(圖1)顯示，當因變量為分娩結局(陰道分娩為0，剖宮產為1)時，根據α = 0.05的檢驗水平，戶籍、胎次、丈夫和醫生建議與分娩結局相關。城鎮剖宮產的優勢比為農村的1.514倍(P=0.0192, OR=1.514, 95% CI: 1.070-2.143);剖宮產率是初產婦的0.406倍(p<0.0001, OR=0.406, 95% CI: 0.279 ~ 0.589);丈夫建議順產是剖宮產的0.238倍(P=0.0013, OR=0.238, 95% CI: 0.096 ~ 0.588);醫生建議的順產和不確定方式是剖宮產的0.274倍和0.256倍(p=0.0241, OR=0.274, 95% CI: 0.108 ~ 0.694;p=0.0066, OR=0.256, 95% CI: 0.103-0.640)。
在隨訪調查的672名孕婦中，最終剖宮產率為242例，剖宮產率高達36.01%，與中國剖宮產率調查現狀一致。據李等人統計，2014年吉林、北京、上海的剖宮產率分別為62%、43%、52%[26]。Liang et al.(2018)的數據顯示，438家大型醫院600多萬新生兒的數據顯示，中國醫院整體剖宮產率為41%[14]。
從人口統計來看，城市地區的剖宮產率高於農村地區。這可能與中國特有的城鄉差異有關。Liang等在剖宮產的決定因素中指出，中國城市剖宮產率高於農村，但沒有分析具體原因[14]。Yue等在研究中詳細提到，中國城鄉剖宮產率的差異主要受社會和醫源性因素[27]的影響。社會因素主要是城市地區孕婦及其家屬法律保護意識的提高，但對剖宮產的危害程度沒有全麵認識。一旦孕婦或其家屬提出這個遺囑，醫生就很難介入;此外，城鎮孕婦的生活質量更高，對分娩疼痛的耐受力和忍耐力低於農村[28,29]。醫源性因素在於城市經濟水平較好，但人們對生育知識缺乏了解，更容易引起胎兒巨大兒;而且，由於城鎮醫療水平較高，在分娩過程中可以迅速發現異常情況，為確保安全，孕婦及其家屬不會嚐試試產[30-33]。
分娩數量也與剖宮產密切相關。初產婦的剖宮產率明顯高於多產婦。由於分娩的經驗，多產婦對陰道分娩的疼痛有了正確的認識，將陰道分娩視為自然過程，對陰道分娩有了更多的信心。但初產婦對陰道分娩缺乏信心，對剖宮產了解較少，對分娩疼痛程度估計過高，在麵對分娩時更容易產生恐懼和焦慮，導致初產婦剖宮產率過高。Osis等人在一項定性訪談研究[34]中也得出了類似的結論。Heinberg等指出，在無並發症的情況下，產婦的選擇不會增加剖宮產率[35]。Heffner等人注意到，多段分娩的剖宮產率較高，但僅當孕婦年齡超過40歲且妊娠周超過41[36]時。在這項研究中，受訪者基本在40歲以下，隻有5名40歲以上的孕婦被調查，這就解釋了這種矛盾。
丈夫的建議也與最終分娩的結果呈正相關。sharfirad等在一項隨機對照幹預試驗中發現，丈夫的知情程度和態度會嚴重影響孕婦的意願[37]，孕婦的意願與剖宮產率[38]呈正相關。在我們的單變量研究中，孕婦的選擇與最終分娩結果呈正相關，這與上麵[39]的研究一致。
在本次隨訪研究中所有孕婦均無剖宮產醫學指征的前提下，醫生的建議與此密切相關。與陰道分娩相比，剖宮產更為方便和省時，一般僅需45分鍾至1小時。Vallejos的調查顯示，35%的婦產科醫生選擇剖宮產是為了方便，17.3%的婦產科醫生選擇剖宮產隻是為了節省時間。另一個原因可能是經濟效益。在廣州進行的一項調查顯示，剖宮產的平均住院費用高於順產。Mairead Black和Sohinee Bhattacharya指出，即使沒有臨床指征，中國的一些產科醫生仍然因為經濟刺激而進行剖宮產手術[43]。
本次隨訪研究結果顯示，城鎮孕婦剖宮產率高於農村，初產婦剖宮產率高於產婦剖宮產率，且丈夫和醫生的建議與分娩結局均呈正相關，即孕婦更傾向於選擇丈夫或醫生的建議。建議統籌發展城鄉醫療服務，普及生育知識，教育孕婦及其周圍人，特別是其配偶正確對待剖宮產，加強醫生管理，建立相關製度，嚴格按照剖宮產醫學指征規範剖宮產行為。
作者承諾不存在潛在的利益糾紛。本研究獲國家自然科學基金項目“剖宮產行為生育機製與規律的公共繁殖模型研究”(項目編號:71573027)資助。此外，我們非常感謝所有參與這項工作的醫務人員和受訪者。
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文章類型:研究文章
引用:胡丹，李林，鍾霞(2019)剖宮產與人口統計學、妊娠母史、行為醫學特征、人群意願(建議)的關係:一項前瞻性隨訪研究。流行病學公共衛生版4(1):dx.doi.org/10.16966/2471- 8211.169
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