摘要

背景:南蘇丹繼續發生衝突，並有在該國爆發小兒麻痹症的風險。對於急性弛緩性麻痹的監測，至少需要三名與指示性弛緩性麻痹病例直接接觸的健康兒童的一份糞便標本。本文評價了接觸采樣對南蘇丹急性弛弛性麻痹監測係統靈敏度的貢獻。

方法:這是一項在南蘇丹所有州開展的回顧性隊列研究，使用該國2016年的急性弛緩性麻痹監測數據集。

結果:共為1637例急性弛緩性麻痹指數病例確定了4687名接觸者。湖泊省(740個)和西Equitoria省(700個)記錄了最多的兒童接觸人數，而Unity省(200個)和中Equitoria省(272個)記錄最少。

在急性弛緩性麻痹指數病例中，零口服脊髓灰質炎病毒接觸兒童的比例在2013年最低(1.7%)，在2015年最高(3.7%)。在急性弛弛性麻痹接觸病例中，零口服脊髓灰質炎病毒接觸兒童的比例在2016年最高(2.0%)，在2013年最低(0.6%)。

在AFP指數病例和接觸性病例的0-1歲年齡組中，約5.3%和2.9%的兒童接受了零暴露，而在上述年齡組中，76.9%和76.5%的兒童接受了三次或三次以上的口服脊髓灰質炎疫苗暴露。AFP和接觸病例NPEV檢出率分別為19.4%和15.1%。

結論:從指示性弛緩性麻痹病例接觸者收集糞便樣本，使南蘇丹弛緩性麻痹監測係統有了更大的能力來發現脊髓灰質炎病毒。然而，我們建議改善急性弛弛性麻痹病例報告和國際康複治療服務，特別是對0-1歲年齡組的兒童。

關鍵字

法新社聯係取樣;急性弛緩性Paraysis;南蘇丹。

簡介

自1988年世界衛生大會通過根除脊髓灰質炎的決議以來，由野生脊髓灰質炎病毒(WPV)引起的全球脊髓灰質炎發病率下降了99%。取得這一成功的主要戰略包括改進常規免疫(RI)服務、補充免疫活動(SIAs)、足夠的疫情應對能力和高度敏感的急性弛緩性麻痹(AFP)監測係統[1-5]。

脊髓灰質炎病毒監測包括從急性弛緩性麻痹病例的糞便樣本中係統分離脊髓灰質炎病毒。急性弛緩性麻痹監測係統必須足夠敏感，每10萬名15歲以下兒童中至少有3例急性弛緩性麻痹病例。[3,6]對於報告的所有急性弛緩性麻痹病例，必須收集足夠的糞便樣本，並通過逆向冷鏈運輸係統運送到世界衛生組織(世衛組織)認可的實驗室進行脊髓灰質炎腸道病毒分離。當在癱瘓發作的14天內相隔24小時收集兩份糞便樣本，並在收集第一份糞便樣本後72小時內到達實驗室時，便可充分收集糞便樣本[7,8]。

然而，南蘇丹急性弛緩性麻痹監測係統的靈敏度很低。該國小兒麻痹症暴發的曆史很長，原因是大量兒童仍未獲得免疫，一些地區監測係統薄弱，未能在病毒輸入之前識別病毒，難以接觸流動人口，以及衝突造成難以進入的地區。這些衝突始於2013年，一直持續到2016年和2017年。

南蘇丹2004-2005年脊髓灰質炎暴發歸因於病毒輸入，而2008-2009年脊髓灰質炎暴發分別在2008年和2009年造成24例和40例WPV病例，這與2004-2005年暴發的[10]病例在基因上有關。這表明在流通中仍有未被發現的野生脊灰病毒。然而，到2009年底，南蘇丹已達到非脊髓灰質炎弛緩性麻痹率(≥2/10萬)和糞便標本充分率(80%)的全球認證標準，並一直保持無脊髓灰質炎狀態，直到2013年在北加紮勒河省和東赤道省確認了三起野生脊灰病毒病例[11]後宣布再次爆發脊髓灰質炎。

從這些報告可以明顯看出，未被發現的脊髓灰質炎病毒在該國傳播的風險仍然很高。為防止未來暴發疫情的風險，南蘇丹實施了某些戰略，包括從所有弛緩性麻痹病例中增加接觸者采樣，以及在未報告或“沉默”省份係統收集糞便標本，以加強弛緩性麻痹監測係統[6]的敏感性。

AFP病例的“接觸者”定義為在麻痹發作前一周和/或麻痹發作後兩周內與指示性AFP病例有直接接觸的任何5歲以下健康兒童[12,13]。從這些接觸者收集糞便標本可提高通過急性弛緩性麻痹監測係統發現脊髓灰質炎病毒的機會，並提高監測係統的總體敏感性。本文通過收集急性弛緩性麻痹指數病例接觸者的糞便標本，評價南蘇丹監測係統的敏感性。

方法

研究地點

南蘇丹是一個位於非洲東北部的內陸國家。該國北部與蘇丹接壤，東部與埃塞俄比亞接壤，東南部與肯尼亞接壤，南部與烏幹達接壤，西南部與剛果民主共和國接壤，西部與中非共和國接壤。它包括由白尼羅河形成的蘇德沼澤地區，在當地被稱為Bahr al Jabal[14]。

這項研究包括2012年至2016年期間南蘇丹10個州的報告。這些州包括:中赤道、東赤道、瓊萊州、湖區、加紮勒河北部、尤尼提、上尼羅河、瓦拉普、西加紮勒河和西赤道。根據聯合國2017年7月[15]的估計，該國人口估計為1310萬人(圖1)。

圖1:組成南蘇丹的省份地圖[16]。

研究設計

這是一項在南蘇丹所有州開展的回顧性隊列研究，使用該國2016年的急性弛緩性麻痹監測數據集。

急性弛緩性麻痹監測網絡

急性弛弛性麻痹監測係統以主動和被動監測為基礎，並結合了衛生設施和基於社區的病例搜索。

該國的急性弛緩性麻痹監測係統主要依賴世衛組織的監測結構。南蘇丹有541名社區線人和1341個報告點，這些報告點被分為308個高優先點、403個中等優先點和630個低優先點。設施的優先級別決定了實地監測幹事的訪問次數。每周訪問高優先站點/保健設施，兩周和每月訪問中等和低優先站點。

一旦發現一例急性弛緩性麻痹的真實病例，現場助理就進行初步病例調查。然後通知現場主管，由現場主管核實病例，並支持現場助理收集和運輸糞便樣本到肯尼亞的脊髓灰質炎參考實驗室進行腸道病毒分離。數據管理器接收結果;進行分析並向世衛組織國家重點人員和護理人員發送反饋。

真正的急性弛緩性麻痹病例必須顯示任何0至15歲兒童的一個或多個肢體突然出現無力、鬆軟或癱瘓的跡象。

聯係取樣

根據非洲之角(HOA)和技術谘詢小組(TAG)關於在南蘇丹根除脊髓灰質炎的會議的決定，無論樣本是否充足，至少需要三名與急性麻痹性麻痹指數病例密切接觸的五歲以下健康兒童的一份糞便樣本。

必須在癱瘓發作前一周內和/或癱瘓發作後兩周內收集糞便標本。重達8克(即拇指大小)的糞便標本必須收集到幹燥、防漏的容器中，並在收集後立即儲存在帶有冰凍冰袋的geostyle標本容器中。然後將標本連同填寫好的兒童接觸者AFP C103表格一起送往實驗室進行病毒隔離。

數據收集與分析

Epi‐data v3.5.1 (EpiData協會，歐登塞，丹麥)用於數據輸入和分析。對變量的總結是用“平均數”來表示定量變量，用“頻率和比例”來表示定性變量。社會人口學特征中基線特征的差異采用卡方檢驗進行比較。多水平logistic回歸分析用於比較社會人口學和臨床變量的顯著差異。

結果

從接觸過急性弛緩性麻痹指示病例的兒童收集糞便標本可增加在環境中發現野生脊灰病毒的機會。2012年至2016年期間，南蘇丹共發現1637例急性弛緩性麻痹指數病例的4687名兒童接觸者(圖2)。

圖2:2012-2016年南蘇丹急性弛緩性麻痹指數和接觸病例分布。

表1顯示了2012年至2016年期間南蘇丹各州急性弛緩性麻痹接觸者的分布情況。Lakes(740)、west Equitoria(700)、Warrap(682)和Eastern Equitoria(600)是兒童接觸人數最多的州，而Unity(200)和Central Equitoria(272)州的兒童接觸人數最少。

省	2012	2013	2014	2015	2016	總計
中央Equitoria	71 (26.1)	65 (23.9)	47 (17.3)	60 (22.1)	29 (10.7)	272
東部Equitoria	97 (16.2)	138 (23.0)	107 (17.8)	150 (25.0)	108 (18.0)	600
瓊萊省	107 (28.5)	88 (23.4)	23日(6.1)	63 (16.8)	95 (25.3)	376
湖泊	102 (13.8)	149 (20.1)	164 (22.2)	152 (20.5)	173 (23.4)	740
北加紮勒河	81 (16.6)	121 (24.1)	96 (19.6)	101 (20.7)	90 (18.4)	489
團結	54 (27.0)	43 (21.5)	29 (14.5)	44 (22.0)	30 (15.0)	200
尼羅河上遊	84 (28.5)	77 (26.1)	45 (15.3)	28日(9.5)	61 (20.7)	295
Warrap	124 (18.2)	129 (18.2)	124 (18.2)	166 (24.3)	139 (20.4)	682
西加紮勒河	70 (21.0)	77 (23.1)	90 (27.0)	49 (14.7)	47 (14.1)	333
西方Equitoria	126 (18.0)	148 (21.1)	171 (24.4)	114 (16.3)	141 (20.1)	700

表1:2012 - 2016年南蘇丹按省份分列的急性弛緩性麻痹接觸者分布情況。

2012 - 2016年急性弛緩性麻痹指數病例和接觸病例的口服脊髓灰質炎疫苗接種狀況年度分布見表2。在急性弛緩性麻痹指數病例中，口服脊髓灰質炎疫苗零接觸兒童的比例為2.5%-3.7%，而口服脊髓灰質炎疫苗三劑或三劑以上兒童的比例為86.4%-91%，並在2012年至2016年期間逐年提高。在急性弛緩性麻痹指數病例中，零口服脊髓灰質炎病毒接觸兒童的比例在2013年最低(1.7%)，在2015年最高(3.7%)。此外，在急性弛緩性麻痹指數病例中，接受過三劑或三劑以上口服脊髓灰質炎疫苗的兒童比例在2016年最高(91%)，在2012年最低(86.4%)。

	急性弛緩性麻痹病例				法新社聯係情況
一年	0劑量(%)	1 - 2劑量(%)	≥3劑(%)	沒有失蹤。的劑量(%)	0劑量(%)	1 - 2劑量(%)	≥3劑(%)	沒有失蹤。的劑量(%)
2012	11 (3.4)	31 (9.6)	280 (86.4)	2 (0.6)	7 (0.8)	51 (5.6)	826 (90.2)	32 (3.5)
2013	6 (1.7)	36 (10.3)	304 (87.1)	3 (0.9)	6 (0.6)	65 (6.3)	928 (89.7)	36 (3.5)
2014	10 (3.2)	24 (7.6)	277 (87.9)	4 (1.3)	10 (1.2)	36 (4.0)	846 (94.4)	3 (0.3)
2015	12 (3.7)	29 (8.8)	287 (87.5)	0 (0.0)	7 (0.6)	57 (6.1)	859 (92.7)	5 (0.5)
2016	8 (2.5)	19日(5.9)	292 (91.0)	2 (0.6)	18 (2.0)	32 (3.5)	853 (93.4)	10 (1.1)

表2:每年分發急性弛緩性麻痹和接觸者的口服脊髓灰質炎疫苗接種情況;2012 - 2016

在急性弛緩性麻痹接觸者中，2012年至2016年期間，沒有接觸任何口服脊髓灰質炎疫苗的兒童比例為0.6%-2.0%。無口服脊髓灰質炎病毒接觸兒童的比例在2016年最高(2.0%)，在2013年最低(0.6%)。此外，使用三劑或三劑以上口服脊髓灰質炎疫苗的兒童比例在2014年最高(94.4%)，在2013年最低(89.7%)。

表3說明了急性弛緩性麻痹和接觸病例的年齡分布和口服脊髓灰質炎疫苗接種情況。AFP指數病例和接觸病例0-1歲年齡組中分別有5.3%和2.9%的兒童沒有接受過任何形式的口服脊髓灰質炎疫苗注射，而AFP指數病例和接觸病例中分別有76.9%和76.5%的兒童接受過3次或3次以上的口服脊髓灰質炎疫苗注射。

	急性弛緩性麻痹病例				法新社聯係情況
年齡(年)	0劑量(%)	1 - 2劑量(%)	≥3劑(%)	沒有失蹤。的劑量(%)	0劑量(%)	1 - 2劑量(%)	≥3劑(%)	沒有失蹤。的劑量(%)
< 1	9 (5.3)	29 (17.2)	130 (76.9)	1 (0.6)	9 (2.9)	61 (19.6)	238 (76.5)	3 (1.0)
1 - 3	18 (2.0)	75 (8.4)	795 (88.9)	6 (0.7)	23日(0.9)	128 (5.0)	2410 (93.3)	22日(0.9)
3 - 5	19日(3.4)	34 (6.1)	501 (89.8)	4 (0.7)	10 (0.6)	37 (2.3)	1533 (95.3)	29 (1.8)
缺失的時代	1 (6.3)	1 (6.3)	14 (87.5)	0 (0.0)	6 (3.3)	15 (8.2)	131 (71.2)	32 (17.4)

表3:南蘇丹急性弛緩性麻痹病例和接觸者的年齡分布和口服脊髓灰質炎疫苗接種狀況;2012 - 2016。

在急性弛緩性麻痹指數病例中，3-5歲年齡組未接觸口服脊髓灰質炎病毒的兒童比例(3.4%)高於急性弛緩性麻痹接觸病例(0.6%)，而在急性弛緩性麻痹接觸病例中，口服脊髓灰質炎病毒3劑或3劑以上劑量兒童比例(95.3%)高於急性弛緩性麻痹指數病例(89.8%)。

表4說明了急性弛緩性麻痹病例和接觸者的非脊髓灰質炎腸道病毒(NPEV)狀況。AFP病例和接觸者糞便標本分別有317和709份非脊髓灰質炎腸病毒陽性，AFP病例和接觸者NPEV分離率分別為19.4%和15.1%。NPEV分離率分別為16.2% ~ 20.9%和11.1% ~ 19.1%

年	總沒有。AFP病例的		聯係人
	正麵(%)	負(%)	正麵(%)	負(%)
2012	66 (20.4)	258 (79.6)	172 (18.7)	744 (81.2)
2013	73 (20.9)	276 (79.1)	129 (12.4)	906 (87.5)
2014	51 (16.2)	264 (83.8)	100 (11.1)	796 (88.8)
2015	60 (18.3)	268 (81.7)	177 (19.1)	750 (81.0)
2016	67 (20.9)	254 (79.1)	131 (14.3)	782 (85.6)
總計	317 (19.4)	1320 (80.6)	709 (15.1)	3978 (84.9)

表4:急性弛緩性麻痹病例和接觸者非脊髓灰質炎腸道病毒狀況，南蘇丹;2012 - 2016。

急性弛緩性麻痹病例和接觸者數量的分布見圖3。2012年至2016年，急性弛弛性麻痹指數病例和接觸者數量為913-1035例和315-349例。急性弛緩性麻痹病例和接觸者數量最高的年份是2013年，而急性弛緩性麻痹病例和接觸者數量最低的年份是2014年。

圖3:2012-2015年南蘇丹急性弛緩性麻痹指數和接觸病例分布

討論

急性弛緩性麻痹監測係統包括從急性弛緩性麻痹病例中識別、報告、調查和收集糞便樣本。未收集足夠的糞便標本進行病毒分離的AFP病例調查是不完整的。通常，在未充分收集到指示性弛緩性麻痹病例糞便樣本的情況下，要求至少三名與指示性弛緩性麻痹病例有直接接觸的五歲以下兒童提供一份糞便樣本。當指示性弛緩性麻痹病例的糞便標本在麻痹發作後14天內未收集時，糞便標本收集程序不當，由於漏液、幹燥、樣品遲到達指定實驗室和在糞便收集、儲存或運輸過程中冷鏈維護不充分而導致的樣本狀況不佳)[7]。

然而，在南蘇丹，無論糞便標本收集是否充分，所有急性弛弛性麻痹病例都需要從上述兒童接觸者中獲得一份糞便標本。這在南蘇丹尤其重要，因為該國極不安全(即衝突反複發生)，因此經常爆發小兒麻痹症[8]。此外，脊髓灰質炎病毒通過口腔傳播途徑和在衛生條件差的環境中傳播，感染者的接觸者感染[17]的機會更高。

因此，從接觸者兒童收集糞便樣本是一項額外的預防戰略，以加強脊髓灰質炎病毒的隔離和防止未被發現的脊髓灰質炎病毒在流通中的風險。在這篇論文中，我們訪問了接觸采樣對南蘇丹AFP監測係統靈敏度的貢獻。

2012年至2016年期間，南蘇丹1637例急性弛緩性麻痹指數病例共發現4687名兒童接觸者。相比之下，索馬裏568例急性弛緩性麻痹指數病例中發現了1768名接觸者[18]。盡管索馬裏的數據是在2013年脊髓灰質炎爆發期間記錄的，但它強調接觸者抽樣是擴大接觸目標兒童的重要工具，從而提高急性弛縮性脊髓麻痹監測係統的敏感性。

湖區、西Equitoria、Warrap和東Equitoria是兒童接觸者和通過暗示感染的AFP病例數量最多的州，而Unity和中Equitoria是最少的州。湖區是受南蘇丹暴力衝突影響最小的幾個州。聯合國人道主義事務廳(UNOHA)估計，自2013年12月南蘇丹衝突開始以來，已經有超過39.5萬人流離失所，聚集在國內流離失所者(IDP)營地，衝突一直持續到2016年和2017年。根據聯合國人道主義事務廳2014年的數據，湖區省的國內流離失所者營地數量最高(9.18萬)，即使它不是人口最多的省份。因此，由於容易接觸到國內流離失所者營地和該省的人，可能從該省挑選了更多的兒童接觸者(以及暗示的AFP病例索引)。

就瓦拉普省和東赤道省而言，我們認為，相對較高的人口加上境內流離失所者營地的數量(瓦拉普省:3 200個，東赤道省:31,600個)可能是病例數量高的原因，因為根據聯合國人道協調廳的報告[12]，這些省份受到暴力的輕微影響。盡管尤尼蒂省(6.5萬)和中赤道省(6.4萬)的國內流離失所者營地數量眾多，但我們認為，由於這些省份的人口遷移，盡管這些省份受衝突影響的程度較湖區平均，但發現的急性弛緩性麻痹病例和接觸者數量較低。

我們的結果進一步表明，5.3%和2.9%的急性弛緩性麻痹病例和1歲以下兒童接觸者對口服脊髓灰質炎病毒零接觸。這與中國的另一項研究一致，在該研究中，5%的同年齡組兒童對口服脊髓灰質炎病毒[4]的接觸為零。它也在上述年齡組中沒有任何口服脊髓灰質炎病毒接觸的兒童人口的可接受範圍內[4]。在急性弛緩性麻痹接觸病例中，遺漏劑量的數量比急性弛緩性麻痹指數病例更多，這可能是由於外勤幹事在收集數據期間的文件記錄不當。

群體免疫是一種免疫形式，當人口(或群體)的很大一部分接種疫苗為未形成免疫[20]的個人提供了一定程度的保護時，就會發生這種免疫。脊髓灰質炎群體免疫是指接種三劑或三劑以上口服脊髓灰質炎疫苗的兒童平均人數。即使在2012 - 2016年AFP指數和接觸病例的一般群體免疫逐步提高的情況下，1歲以下兒童的群體免疫仍然處於次優狀態。

在這項研究中，AFP指數病例和1歲年齡組以下接觸者的平均群體免疫約為77%。這低於尼日利亞2011年至2014年為上述同一年齡組兒童記錄的82%的平均群體免疫水平，也低於建議的80-85%的脊髓灰質炎群體免疫閾值[2,21]。重要的是要確保這一年齡段兒童的高疫苗接種率，因為他們最容易感染疾病。這些兒童的次優群體免疫表明國際免疫係統存在缺陷。我們建議進行充分的免疫規劃，以改進國際扶輪服務的提供，並彌合零劑量口服脊髓灰質炎疫苗兒童和注射1-2劑兒童之間的差距。這將提高群體免疫力，並更好地保護民眾免受未被發現的脊髓灰質炎病毒的暴發。

2012- 2016年AFP病例和接觸病例NPEV分離率分別為19.4%和15.4%。這些與AFP的監測指標之一一致，即必須從提交到實驗室的至少10%的糞便標本中分離出npev[22]。說明反向冷鏈的質量較好，實驗室能夠進行腸道病毒的常規分離。該數據還表明，與接觸者相比，AFP指數病例的糞便完整性更高。我們建議始終遵守適當的糞便標本收集程序，以保持糞便的完整性，以提高病毒分離率。這增加了在環境中發現野生脊灰病毒的機會，並提高了AFP監測係統的總體靈敏度。

結果進一步表明，急性弛緩性麻痹病例和接觸者數量在2013年最高，但這一數字在2014年開始下降。這並不奇怪，因為這正好是該國衝突開始的時期。

從與指示性弛緩性麻痹病例有直接接觸的兒童身上收集糞便樣本無疑增加了南蘇丹弛緩性麻痹監測係統發現脊髓灰質炎病毒存在的能力。我們讚揚監測官員迄今所做的努力(特別是在衝突時期)，並建議作出更多努力，改善急性弛弛性麻痹病例報告和國際扶輪的交付服務，特別是針對0-1歲年齡組的兒童。這可確保民眾得到更好的保護，免受脊髓灰質炎暴發的風險。

確認

作者要感謝參與AFP監測係統的現場工作人員(來自衛生部)，他們確保了AFP病例的準確報告、AFP病例的迅速調查和用於本研究分析的AFP數據工具的適當記錄。

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文章類型:研究文章

引用:Maleghemi S, Bassey BE, Patrick M, Godwin A, Okocha-Ejeko A，等(2017)AFP接觸樣本對南蘇丹AFP監測係統敏感性的貢獻，2012-2016。J流行病學公共衛生版2(6):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-8211.151

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出版的曆史:

收到日期:2017年8月28日

接受日期:2017年9月25日

發表日期:2017年9月29日