摘要

細菌鼠疫杆菌是人類曆史上最具毀滅性的疾病之一——鼠疫的病原。人畜共患病——由受感染的跳蚤傳播——很嚴重，分布在非洲、美洲和亞洲國家。人類極易感染這種疾病，可能直接或間接感染。鼠疫可能在沉寂數十年後再次出現，具有流行的潛力，從而加劇其對各區域的公共衛生影響。此外，由於鼠疫易於傳播和傳播，它與炭疽、肉毒杆菌、天花、兔熱病和病毒性出血熱(埃博拉病毒、馬爾堡病毒和Arena病毒)一起被列為潛在生物恐怖主義病原體的A類。本文介紹了鼠疫的主要臨床流行病學要素，重點介紹了鼠疫的病因、傳播、發病機製、臨床、診斷、治療、預防以及與生物恐怖主義有關的方麵。

關鍵字

瘟疫;鼠疫杆菌;生物恐怖主義;Xenopsylla cheopis；人畜共患病

簡介

鼠疫是一種全身性人畜共患病鼠疫杆菌這是一種具有重要曆史和臨床流行病學意義的潛在嚴重疾病。分布在非洲、亞洲和美洲，傳染給人類是由受感染的跳蚤叮咬引起的，通常是該屬跳蚤Xenopsylla-或直接接觸受感染的哺乳動物[1]。在拉丁美洲，從1899年到2012年，該區域25個國家中的14個國家至少有一年出現過鼠疫，六個國家仍是疫源地:阿根廷、委內瑞拉、玻利維亞、巴西、厄瓜多爾和秘魯。特別是在巴西，1980年至2012年期間，在六個州(巴伊亞州、塞亞拉州、米納斯吉拉斯州、Paraíba、伯南布哥州、南大州裏約熱內盧)[2]發現了鼠疫的證據。鼠疫杆菌[3]是一種革蘭氏陰性和高度傳染性的細菌，最近的DNA研究表明，[4]在環境中存在了幾個世紀。

曆史上，鼠疫的病原體與三次大流行有關。第一次發生在公元六世紀羅馬皇帝查士丁尼統治時期，導致數百萬人死亡。第二次，被稱為“黑死病”或黑死病，始於1347年左右，在歐洲持續到19世紀初，奪走了大約三分之一的歐洲人口。第三次，發生在1895年至1930年的中國大陸，造成大約1200萬人死亡，尤其是在印度[5]。

這些年來，在各大洲，鼠疫耶爾森氏菌屬被老鼠用船運到港口城市。在美洲和非洲，感染在各種本地齧齒動物中傳播，使根除非常困難。目前，盡管鼠疫通報病例數量相對較低，但由於其快速傳播和臨床演變，該疾病仍然對人類構成威脅，如果不及早治療，致死率很高。此外，在美國，2015年有6個州登記了11例人鼠疫病例，其中4例在科羅拉多州，其中大多數患者為男性。盡管鼠疫在數量上無法與瘧疾、艾滋病和結核病病例相比，但它不應被忽視，因為它具有高致病性、快速傳播[1]，並且病原體在環境[4]中持久性，使它能夠在沉寂數十年後出現或重新出現[2]。

本文的目的是介紹鼠疫和引起鼠疫的病原的主要方麵，以及其與人類宿主相互作用的臨床和治療意義。

病因

屬鼠疫包括15種，其中3種(鼠疫杆菌，鼠疫enterocolitica,鼠疫的偽)被認為是重要的人類病原體[8]。1894年，亞曆山大·耶爾森(Alexandre Yersin)在香港從一場從中國大陸蔓延的傳染病中首次分離出鼠疫杆菌。這種細菌是世界性的分布，通常從齧齒動物和寄生在它們身上的跳蚤中分離出來。它是一種革蘭氏陰性微生物;棒狀球蟲，不形成孢子，不移動，不乳糖發酵，脲酶和吲哚陰性，並列入該類Gammaproteobacteria還有家庭Enteroacteriaceae．在MacConkey或血瓊脂中生長48小時的最佳溫度為28°C[10]。

隔離鼠疫耶爾森氏菌屬通常在不同的培養藥物中進行，如腦心灌注瓊脂(BHIA)、羊血瓊脂和麥康基瓊脂[11]。然而，BIN介質被認為是最有效的分離和回收鼠疫耶爾森氏菌屬．經腦、心瓊脂灌注，加入選擇性劑irgasan、膽酸鹽、結晶紫和製黴菌素[12]，形成最終的BIN組成。

鼠疫菌在基因上與之接近鼠疫的偽(97%相同核苷酸)[13]。基因測序和分子係統發育研究表明，鼠疫菌是新近進化的克隆鼠疫偽[14]。然而，這些物種之間的感染模式是不同的，疾病由鼠疫耶爾森氏菌屬不治療是致命的，而y偽在大多數情況下會引發非致命的腸道症狀[13]。

細菌對跳蚤的適應歸因於質粒[15]的獲得，外部細菌膜[16]上LPS(脂多糖)成分的修飾，以及使哺乳動物腸道[15]中生存的基因的損失。具體來說，生存鼠疫耶爾森氏菌屬跳蚤中腸中的磷脂酶D是由磷脂酶D編碼的億美通基因，負責保護病原體免受該區域存在的溶菌劑[17]。鼠疫杆菌在跳蚤腸道中的持久性取決於細菌形成多細胞聚集物的能力，這些聚集物大到無法通過糞便[18]。鼠疫耶爾森氏菌屬根據甘油的發酵能力和硝酸鹽到亞硝酸鹽的轉化，將其分為四種生物類型(Antiqua, Medievalis, Orientalis和Microtus)。最近對一株鼠疫耶爾森氏菌屬與“黑死病”有關的研究表明，它與東方人的生物型的關係比與中世紀人[15]的關係更密切。這種相互作用鼠疫耶爾森氏菌屬而傳播跳蚤的結果是殖民和成功的傳播，被認為是適應性進化的結果，隻需要很少的基因改變。這些變化包括殺蟲劑活性的喪失，抗菌素耐藥性的增加和形成生物膜的能力鼠疫在向量[18]的內部。

幾種跳蚤是人類的體外寄生蟲，在這種相互作用中，可以傳播疾病。盡管有80多種跳蚤有可能通過鼠疫菌，南美色鼠(虹吸翅目:蚤科)，俗稱東方鼠蚤，是最有效的主要媒介[20]。另一個最近發現的向量是Synopsyllus fonquerniei(虹吸翅目，蠓科)[21]。其他病媒包括bacopicus, Ctenophtalmuscabirus, dinopsylus, irritans和xenopsylus brasiliensis[22]。在動物流行期，人感染的風險增加，通常與齧齒動物和跳蚤密度升高有關[20]。

流行病學

鼠疫是家畜(狗和貓)、非人類靈長類動物、食蟲哺乳動物(鼩鼱和豪豬)、食肉動物(狐狸、負鼠和海狸)、駱駝、lagomorphs，尤其是野生齧齒動物[23]的人畜共患病。人類被認為是意外宿主，因為他們對疾病周期沒有貢獻。疾病傳播最常發生在跳蚤叮咬，特別是那些物種Xenopsylla cheopis而且Xenopsylla取代巴西橡膠樹．然而，還有其他形式的傳播，如:(1)受感染動物的抓傷或咬傷;(二)吸入攜帶呼吸道鼠疫菌的動物排出的顆粒;(3)感染動物解剖[24]時。由實驗室專業人員在沒有使用適當的生物安全設備的情況下處理病原體是另一種應該提到的傳播形式。

鼠疫主要分布在非洲、美洲和亞洲大陸的國家(圖1)。2000年至2009年期間，全球範圍內該病的登記人數約為21725例，其中16個國家有1612例死亡。向世界衛生組織(世衛組織)正式通報的病例數很可能比實際數字小得多，因為流行地區的國家沒有登記所有病例，而且這些國家在診斷該病方麵存在困難[26]。

圖1:鼠疫的全球分布
2000年至2009年鼠疫的全球分布，按國家報告的病例。
轉載自:疾病控製和預防中心病媒傳播疾病司。

在非洲，鼠疫可能在第三次大流行之前就已經存在，自1877年以來，已有26個國家報告了數十萬人感染。在過去幾年中，全球大約90%的鼠疫病例報告發生在非洲。其中最近的一次發生在2003年的阿格利亞，2009年的利比亞，可能是由於重新激活鼠疫耶爾森氏菌屬疫源地被認為已滅絕(阿根廷)或休眠(利比亞)[28]。2014年，馬達加斯加也報告了疫情，通報了482例病例。在該國，鼠疫主要作為一種農村疾病發生，然而，也有城市流行(在沿海城市馬哈讓加)，2011年東北地區爆發了肺鼠疫，還有森林傳播，涉及該地區流行的齧齒動物和跳蚤[18,29,30]。

在美國，1900年至2012年間報告了1006例人間鼠疫病例。患病患者的中位年齡為29歲(從<1歲到94歲不等)，992例報告性別的患者中有644例(65%)為男性[31]。目前，在拉丁美洲，該病的人間病例和自然疫源地出現在玻利維亞、巴西、厄瓜多爾和秘魯[2]。在巴西，1958年至2008年期間報告了3693例病例，目前有兩個獨立的重點地區:東北部，包括與該地區相對應的廣泛地區Polígono das Secas(幹旱多邊形)，從Ceará州延伸到米納斯吉拉斯州北部，以及Serra dos Órgãos(在裏約熱內盧de Janeiro州)，在新弗裏堡，蘇米杜羅和Teresópolis[23]的市政範圍內。

鼠疫的傳播和分布受環境和季節條件的影響。在美國和亞洲，流行發生在冬季結束時，這個時候齧齒動物通常在冬眠後離開它們的洞穴。然而，在其他地區，由於媒介對溫度和空氣濕度的敏感性，跳蚤的動態是不同的[18,32]。事實上，低溫可以延緩細菌的增殖。因此，很難解釋在某些大流行中，特別是在許多病媒物種活動較少的冬季，僅由鼠蚤傳播該疾病。在這個意義上，應強調與病人密切接觸的飛沫傳播與肺鼠疫有關;然而，僅靠這種傳播形式不足以解釋某些大流行。關於從1347年到19世紀初肆虐歐洲的第二次鼠疫大流行，一項研究提供了科學證據，解釋了氣候如何導致這種細菌從亞洲的疾病宿主反複重新引入歐洲港口，平均間隔為15年(變化為14至16年)[6]。因此，氣候和氣象現象(如El Niño)似乎影響傳播鏈中的所有三個組成部分(即細菌、媒介和宿主)，並可能解釋疾病從小型和區域爆發到大規模爆發的一些變化[33-39]。

土壤作為蓄水池的作用鼠疫耶爾森氏菌屬仍有爭議，因為有人提議鼠疫耶爾森氏菌屬在這種環境下可在原生動物細胞內存活。此外，鼠疫的傳播途徑人骨蒂需要確認，因為在查閱的文獻中沒有證據表明人類體外寄生蟲自然傳播疾病[40]。

發病機理

跳蚤感染發生在喂食宿主時鼠疫耶爾森氏菌屬菌血症:寄生、繁殖和阻塞節肢動物腸道內部的病原體。當叮咬時，跳蚤反芻咬傷傷口[41]中的細菌，細菌被引入真皮層[42]的毛細血管係統。此時，大多數接種的細菌表達F1抗原;隨後，病原體被多形核白細胞[43]吞噬。然而，一些細菌逃脫了吞噬作用，由於接種時缺乏吞噬活性，被巨噬細胞捕獲和運輸，到達附近的淋巴結。因此，存在從細胞內增殖到強烈的細胞外增殖的階段變化[41]。細菌在血液中的傳播可能導致原發性敗血症鼠疫，如果感染持續存在，細菌的傳播可能通過循環係統到達脾髒、肝髒和肺部。在這些器官中，如果細菌大量複製，有可能發生宿主感染性休克死亡和多器官功能衰竭[42]。

在淋巴結和周圍區域複製時，鼠疫杆菌產生局部炎症(陰部炎)。隨後出現細菌抗吞噬係統的表達，導致宿主反應能力下降，這可能促進了與宿主[43]相互作用的載體的外周傳播和恢複。鏡下檢查顯示淋巴結結構正常，也顯示有多形核細胞，出血性壞死，細胞外有[44]杆菌。在此階段，菌血症非常常見，可發生敗血症，多器官出現出血性化膿性病變[45]。敗血症還常發生彌散性血管內凝血[7]，導致循環休克和多器官係統衰竭[42]。症狀包括急性發熱、發冷、乏力、腹痛、惡心和嘔吐。最終，皮膚上可能出現紫癜性病變，可能需要截肢腳趾和手指[7]。

鼠疫的另一種傳播方式是鼠疫耶爾森氏菌屬由肺部直接吸入氣溶膠引起，可導致原發性肺鼠疫[42]。

臨床方麵

鼠疫有三種更常見和不同的臨床形式:腺鼠疫型(腺鼠疫)、敗血症型(黑鼠疫)和肺[46]型。

最常見的形式是腺鼠疫，占鼠疫病例的80%至95%，發病時間為發病後2至10天鼠疫耶爾森氏菌屬疫苗接種[46]。這種形式表現為痛苦的腺炎附近的位置跳蚤咬(囊腫)，最常在腹股溝-腳區域。此外，它可能影響頸部和腋窩淋巴鏈，特別是在兒童。除了拇外翻，還可能出現持續高燒，並伴有寒戰、疲勞和頭痛。可能發生譫妄、昏倒、休克和死亡;然而，大多數病例都是良性發展的。腫大的淋巴結呈橢圓形，非常疼痛，直徑通常在1到10厘米之間，周圍皮膚可能發熱並有紅斑。觸診疼痛，感覺有不規則的橢圓形腫塊，這是由於多個淋巴結的連接。患者一般在病情後期就醫，體檢時常出現嗜睡、乏力、躁動甚至譫妄。發燒可能發生在38.5至40.0°C之間。 Tachycardia is frequent, and systemic arterial hypotension is not uncommon. There is palpable hepatosplenomegaly, with both organs presenting as soft and painful to palpation. The fatality rate of bubonic plague is 50 to 60% of untreated cases, and less than 5% with use of appropriate antibiotic therapy [47,48].

第二種形式是敗血症鼠疫，通常由未經治療的腺鼠疫演變而來;然而，細菌增殖有時發生在生物體中，在沒有陰部。本病累及多個器官和係統，最常見的體征為心動過速、全身性動脈低血壓、黏膜下出血、瘀血、脈管炎，並伴手指和皮膚壞死病變。受感染的病人可能在24或48小時內死亡。由於臨床表現與其他病因的膿毒症相似[49,50]，因此，在無膿毒症的情況下診斷可能較為困難。這些患者中約有三分之一在確定鼠疫診斷之前死亡。未經治療的敗血症鼠疫病死率接近100%[47]。

肺鼠疫有原發性和繼發性兩種形式。通常通過呼吸道飛沫在人群中傳播[10,47]。次要形式是更常見的，由血行或其他尚未確定的途徑演變的外陰囊腫。據估計，在診斷為腺鼠疫的患者中，經過適當的晚期治療，有10%發展為肺鼠疫。該病的主要形式是通過與患者、受感染動物接觸直接吸入細菌或在實驗室中因職業接觸而發生[5,24,51,52]。肺炎型通常是一種嚴重的感染，發展迅速，通常伴有敗血症。患者可表現為咳痰化膿性咳痰，有時痰中帶血，甚至咳血。其次是胸痛、呼吸困難、呼吸急促和全身炎症反應綜合征[49,50]。胸片可顯示實變、支氣管肺炎或空化。盡管臨床表現罕見(約占通報病例的2%)，但原發性肺鼠疫在未經治療時具有很高的致死率(大於或等於93%)。

由任何形式的鼠疫引起的細菌在極少數情況下可導致腦膜炎鼠疫耶爾森氏菌屬．臨床和實驗室結果與其他細菌性腦膜炎相似;罕見的，由病原引起的胸膜炎、眼內炎和心肌炎也可能發生。

診斷

鼠疫的臨床診斷是根據病人的病史和臨床檢查來確定的。從這個意義上講，應立即注意出現以下症狀的患者:(1)在這種人畜共患病發生地區，與死齧齒動物接觸後伴淋巴結腫大發熱;(2)出現淋巴腫大伴發熱、全身性動脈低血壓，其他原因無法解釋;(3)出現咳血肺炎，痰中有革蘭氏陰性杆菌[11]。由於其他細菌引起的疾病很少出現繼發性淋巴結腫大，因此在淋巴結吸出物中診斷為革蘭氏陰性杆菌或椰杆菌時應立即開始治療。另一個建議是在流行地區的社區獲得性肺炎患者的痰中鑒定出革蘭氏陰性杆菌，特別是在伴有血小板減少的白細胞增多時，這使得臨床圖像非常有可能是鼠疫[7]。

從患者身上獲得的材料(從浮動淋巴結囊腫中抽出的痰或在肺部或外周血塗片中獲得的痰)在顯微鏡下通過革蘭氏染色、Geimsa染色或Wright染色顯示經典的雙極形態鼠疫耶爾森氏菌屬[7]。此外，懷疑感染的物質和血液的微生物培養(培養)是通過在血液或Mac-Conkey瓊脂中培養進行的鼠疫是比較慢的[11]。

疾病急性期的血清學確認需要對F1抗原的抗體滴度增加四倍鼠疫耶爾森氏菌屬．被動血凝試驗的使用可能是有用的，因為單一標題高於1:16提示診斷。聚合酶鏈式反應(PCR)在鼠疫診斷中非常有用，特別是在生物恐怖主義方麵，因為它具有速度、靈敏度、特異性和易用性[54]。

治療

治療鼠疫的首選藥物是鏈黴素，劑量為15毫克/公斤(最大劑量為1克)，每隔12小時通過肌肉注射(IM)，持續10天[10、47、55、56]。另一種替代方案——在沒有鏈黴素時使用——是慶大黴素，劑量為5mg /kg/天，或2mg /kg作為初始劑量，然後每8小時1.7 mg/kg，通過IM或靜脈注射(IV)途徑，持續10天[10,47,48]。一項對1985年至1999年在美國新墨西哥州診斷的50例鼠疫病例的回顧性分析表明，慶大黴素單獨使用或與強力黴素聯合使用至少與鏈黴素一樣有效。36例接受慶大黴素治療的患者存活，無並發症[57]。在坦桑尼亞進行的65名鼠疫患者的隨機臨床試驗顯示，94%的接受慶大黴素治療的受試者具有較高的良好臨床反應率和較低的相關副作用[58]。與鏈黴素[48]相比，慶大黴素通常被認為對孕婦和兒童更安全。

對氨基糖苷類不耐受的患者通常使用四環素治療，初始劑量為口服2克(VO)，隨後每天2克，分4次攝入。另一種替代方案是強力黴素，初始劑量200mg，間隔12小時，VO，第一天，隨後100mg, VO，每天兩次。對於中樞神經係統受累的病人，亦應格外小心(鼠疫耶爾森氏菌屬腦膜炎)。在這些情況下，使用氯黴素，因為它有更大的能力穿過血腦屏障;在這種情況下，初始劑量為25 - 30mg /kg。喹諾酮類藥物——如左氧氟沙星(500毫克/天)、環丙沙星和莫西沙星(400毫克/天)——以前已用於動物研究和體外藥效模型[59]。然而，缺乏使用這些藥物治療人類鼠疫的臨床數據。值得注意的是，左氧氟沙星於2012年被FDA批準用於治療和預防鼠疫。

醫學文獻表明，隻有兩名被診斷患有鼠疫的人表現出對鏈黴素耐藥的病原體。這些病例於1995年發生在馬達加斯加，這些患者的存活歸因於同時使用磺胺甲惡唑-甲氧苄氨嘧啶(與鏈黴素一起使用)。這些病例是由大腸杆菌菌株引起的鼠疫耶爾森氏菌屬具有來自其他細菌[48]的抗性質粒(IncA/C)。然而，這些耐藥菌株不會在環境中持續存在，因為所有隨後的鼠疫病例都是由對[60]測試的抗生素敏感的細菌菌株引起的。事實上，對392個臨床樣本的抗生素圖譜進行分析鼠疫耶爾森氏菌屬來自美洲、非洲和亞洲17個國家的研究人員對用於治療或預防鼠疫的8種抗生素未發現任何耐藥性[61]。

在更嚴重的情況下，除了特殊的抗生素治療，還應根據需要進行支持性治療(透析、機械通氣、血管活性胺、輸血等)[47,48]。尚無證據表明糖皮質激素在鼠疫[48]的輔助治療中有益處。

預防

自二十世紀初以來，已有兩種抗鼠疫疫苗可供人類使用:全細胞滅活疫苗和減毒活疫苗。這些免疫生物製劑目前在美國都沒有，盡管在中國和前蘇聯國家發現了減毒活疫苗。然而，對可能發生的生物恐怖襲擊的恐懼刺激了對鼠疫新免疫策略的研究[47,48]。基於RF1和RV抗原的重組亞單位疫苗是最有希望的前景，在獲得許可之前正在進行臨床試驗(I期和II期)研究。新型活減抗Y.pestis疫苗應觸發針對各種相關抗原的體液和細胞免疫反應，從而對包括肺鼠疫在內的所有形式的疾病提供更大的保護[62,63]。

暴露後預防應在暴露風險7天後開始:a)與確診或疑似肺鼠疫患者有過密切接觸的個人;b)家庭成員;c)護理人員;d)暴露在可能產生傳染性氣溶膠[48]的事故中的實驗室工作人員。預防性抗生素的選擇是強力黴素(成人劑量100mg, VO，每12小時)或環丙沙星(500mg VO每12小時)或左氧氟沙星(500mg VO每24小時)。這種預防應維持7天[10,47,48,55]。氯黴素(25mg /kg, VO，每6小時)將作為替代藥物[47]。世界衛生組織還建議，對於暴露後預防:四環素(1 - 2克VO，每6或12小時分配一次)或磺胺甲惡唑-三甲托姆(1.6克VO，每12小時分配一次)[64]。對於在短時間間隔內前往鼠疫傳播活躍地區旅行的人，在不可避免地存在感染該疾病風險的情況下(存在大量跳蚤或肺鼠疫病例)，可啟動暴露前預防[47]。

總的來說，鼠疫隻需要標準的預防措施，但原發性和繼發性肺鼠疫患者需要液滴預防措施[10,47]。對肺鼠疫患者(疑似或確診)的隔離應在開始抗生素治療後至少維持48小時，或直至臨床改善[47,65]。在巴西，所有鼠疫疑似和確診病例都應通知醫院流行病學部門或醫院感染控製委員會(如果沒有後者)，並通知市和(或)州衛生部門[47]。微生物實驗室工作人員應警惕任何疑似藏匿的臨床樣本鼠疫耶爾森氏菌屬，因為一般程序須采用生物安全二級預防措施，而可能產生氣溶膠或液滴[47]的程序則須采用生物安全三級預防措施。事實上，在巴西，兩名專業人員(一名在野外處理齧齒動物，另一名在國家鼠疫參考實驗室工作)擁有抗鼠疫血清抗體鼠疫耶爾森氏菌屬但此前並無此疾病的診斷。該信息有助於最大限度地降低職業風險，並評估當前生物安全措施在處理該病原體方麵的有效性[66]。鑒於鼠疫杆菌對陽光和熱量非常敏感，它通常在宿主體外存活不了多久。環境淨化使用0.5%次氯酸鹽溶液或漂白劑按1:10[47]稀釋。

最好的預防措施是避免暴露在有患病風險的環境中。建議包括:用手套處理齧齒動物和其他野生動物屍體;避免觀察到共生大鼠高致死率的地區;在操作可能受感染的動物時使用手套;控製家養齧齒動物;使用適當的殺蟲劑控製寵物的跳蚤;在皮膚、衣服、鞋子和露營設備上使用適當的驅蟲劑;穿長褲;在71°C以上的溫度下烹調肉類[51,67]。在烏幹達進行的一項研究證實，除了現有的預防措施外，還應長期努力對衛生專業人員進行持續教育，提高他們對該病臨床情況的認識，以及立即和適當的抗生素治療[19]的重要性。

瘟疫和生物恐怖主義

自十四世紀以來，鼠疫就被用作生物武器。後來，在第二次世界大戰期間，據說日本軍隊發射了裝有感染跳蚤的陶罐鼠疫耶爾森氏菌屬在中國人口密集的地區，曾多次出現這種情況，導致至少三個城市爆發了小規模鼠疫疫情。冷戰期間，美國和前蘇聯參與了使用霧化生物武器的發展鼠疫耶爾森氏菌屬在1972年的國際公約中，禁止生產、儲存和使用生物武器[47,48]。

鼠疫與炭疽、肉毒杆菌、天花、兔熱病和病毒性出血熱(埃博拉病毒、馬爾堡病毒和沙粒病毒)一起被美國疾病控製與預防中心列為高度優先的潛在生物恐怖主義病原體，因為它們可以:(1)容易在人與人之間傳播或傳播;(2)致死率高，有可能對公共衛生造成重大影響;(3)可能引起公眾恐慌和社會混亂的;(4)需要為公共衛生準備采取特別行動[68]。

在生物戰的背景下，肺鼠疫將是一種毀滅性的疾病。據世界衛生組織估計，如果50公斤鼠疫杆菌被霧化，並在一個500萬人口的城市傳播，肺鼠疫可能影響多達15萬人，並導致3.6萬人死亡。鼠疫耶爾森氏菌屬它能在空中存活一小時，並能沿著風向飛行10公裏。然而，最近的一個數學模擬模型表明，對大多數人來說，繼發性疾病傳播的風險非常低[69]。此外,鼠疫耶爾森氏菌屬不形成孢子，在動物體外(人類和非人類)不能很好地存活。由於這些原因，沒有生物武器使用霧化鼠疫耶爾森氏菌屬已經成功的約會[46]。

在蓄意的生物恐怖襲擊中，原發性肺鼠疫(取代腺鼠疫或敗血症形式的繼發傳播)將在吸入釋放的細菌或從受感染者身上傳播飛沫後1至3天發生。肺鼠疫最初的表現是非特異性的，在早期難以與其他社區獲得性肺炎區分[70]。與其他病原引起的社區獲得性肺炎相比，鼠疫更常出現咯血，這是一種獨特的特征，出現在疾病的晚期(死亡前1至數小時)[5]，並迅速發展為呼吸衰竭和死亡[70]。

在少量鼠疫患者需要治療的臨床流行病學背景下，建議通過腸外途徑使用鏈黴素或慶大黴素[10]。然而，在有大量病例(大規模傷亡環境)的情況下，由於後勤和操作原因，靜脈或肌肉注射抗生素治療可能是不可能的，因此，在這種情況下，建議口服抗生素治療，最好是強力黴素100mg VO每12小時或環丙沙星500mg VO每12小時或左氧氟沙星500mg VO每24小時[10,48]。目前在美國還沒有鼠疫疫苗，而且由於這種疾病的潛伏期很短，它們在立即應對生物恐怖主義方麵不會發揮重要作用。

最後考慮

由於鼠疫具有很高的流行潛力，它可能對公共衛生、旅遊業和國際商業產生負麵影響。這種疾病通常分布在拉丁美洲國家，特別是玻利維亞、巴西、厄瓜多爾和秘魯[2]。在非洲和亞洲國家[26]，其他流行的áreas也被添加到這個列表中。

成功的相互作用鼠疫耶爾森氏菌屬老鼠跳蚤的傳播周期造成了深遠的曆史後果，表現為人類的大流行。這種傳播途徑被認為是一種生態變化，由鼠疫的偽的物種鼠疫耶爾森氏菌屬派生的[18]。此外，這種疾病可能在沉寂幾十年後重新出現，並可能進一步加劇公共衛生影響和流行潛力[2]。鼠疫在沉寂多年後再次出現的可能性表明，應重視病人護理和衛生專業人員的教育。同樣重要的是對鼠疫症狀的熟悉和對確診診斷方法的了解。

感染的主要危險因素被認為是最大限度地直接或間接接觸齧齒動物及其寄生跳蚤的行為因素。充分和早期治療的關鍵是臨床懷疑，建議使用氨基糖苷類和四環素[31]治療。然而，氟喹諾酮類藥物也被認為是有效的。

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文章類型:評論文章

引用:Santana LA, Santos SS, Gazineo JLD, Gomes AP, Miguel PSB，等(2016)鼠疫:一種新的舊疾病。J流行病學公共衛生Rev 1(4): doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-8211.128

版權:©2016 Santana LA，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年5月20日

接受日期:6月9日

發表日期:2016年6月15日