摘要

背景:大多數關於醫院質量和安全改進計劃和行動的障礙和促進因素的研究論文和文獻綜述都沒有一個全麵的方法，特別是關於在日常實踐中似乎是關鍵的個體因素。目的是全麵列出這些因素，並按有關類別加以組織。

方法:本係統的文獻綜述研究、組織和總結了醫院、科室和個人層麵與醫院橫向質量改進和風險管理方案和行動的實施和/或成功之間的聯係的現有文獻。搜索涵蓋了基於各種定量、定性和混合方法的醫學、社會和人文科學文獻。入選標準為1990年至2012年英法兩種語言的出版時間，一個或幾個因素與質量/安全改進行動/計劃實施和/或成功之間的聯係，使用結構化定量和/或定性方法。批判性評價由兩個獨立的讀者使用結構化網格進行。一個多學科團隊(社會學家、管理和質量與安全方麵的研究人員、醫院院長和首席醫療官)將這些因素分類。

結果:在30615篇文獻中，深入分析23篇，文獻綜述6篇，原創17篇;其中11個采用定性方法，4個采用混合方法，2個采用定量方法。這些原創文章均未收錄在6篇文獻綜述的參考書目中。共檢索到73個促進因子和58個障礙因子。

與管理和領導有關的因素，以及組織因素(與一般的工作組織有關，而與項目本身的組織無關)，似乎扮演著重要的角色。質量管理體係也遵循同樣的趨勢，促進因素多於阻礙因素。相反，互動和個人因素往往是障礙。涉及個體層麵的最常見因素是“瑣屑化”(對風險的低感知重要性)、否認現實、患者的感受和缺乏技能或知識。

結論:在實施質量/安全行動時，考慮障礙和促進因素可能同樣重要;然而，他們可能比助理員更難識別，因為他們顯然更多地是心理社會性質的，或與專業人員之間的互動有關。

關鍵字

質量改進;風險管理;醫院;主持人;障礙

縮寫

MUSIQ:理解質量成功的模型;杜克:加深我們對歐洲質量改進的理解。

背景

今天，醫院的質量改善和風險管理行動和項目被視為優先事項和關鍵的公共衛生問題，目的不僅是改善病人護理，而且是改善衛生專業人員的工作條件。在大多數發達國家和最近出現的新興國家/發展中國家的大多數醫院中，這種項目有時在外部壓力(法律、法規、認證和認證)下成為強製性的。雖然到目前為止已經實施了一些行動和計劃，但結果很少令人滿意[1,2]，大多數行動和計劃被證明難以實施，這往往是由於方法或實施過程不充分，不適應具體的實際情況(醫院和/或相關部門)或個人的實際情況(目標受試者)。醫院的質量/安全管理確實不是一種行之有效的幹預措施。我們需要證據來說服醫療保健專業人員、客戶、管理人員和監管機構，這些項目是有效和高效的，而實施科學是為了創造可以應用於不同環境和背景、超越當地具體情況的一般化知識。

地方、國家或國際層麵的研究項目(例如由歐盟FP7計劃資助的定量DUQUE項目和定性QUESAR項目)已到位，以提供循證數據。在法國衛生部資助的研究項目背景下，我們開發了一個項目，研究決定法國醫院風險管理行動進展和結果的因素，特別關注個別因素。由於文獻未能提供這類因素的列表，我們進行了涵蓋所有類型的因素的文獻綜述。

實施理論、研究論文和文獻綜述已經發表，為研究人員、質量改進領導者、質量和風險管理者提供了關於醫院環境中質量和安全改進項目的障礙和促進因素的信息。其中大多數是不完整的，特別是沒有適當地考慮到這些個別因素，而這些因素在日常實踐中似乎是關鍵。此外，根據納入標準和方法方法的不同，文獻綜述的結果也不同。在已有的文獻綜述中，基於MUSIQ模型的文獻隻考慮了基於定量方法的研究[3,4]。兩篇文獻綜述研究了醫院層麵的質量改進[4,5]，而最近的其他綜述則局限於確定與特定方案或行動相關的因素，如減少不良事件的發生或實施質量管理體係[6-9]。我們的目標是完成這些係統綜述的綜述，特別是通過包括主要的人類和社會科學數據庫，以便適當地整合定性研究結果。

我們搜索了大量的多學科文獻，全麵列出與醫院實施和/或橫向質量改進和風險管理項目和行動的成功相關的因素(障礙或促進因素)。搜索涵蓋了基於各種定量、定性和混合方法的醫學、社會和人文科學文獻。

方法

定義

我們將因素定義為對風險管理行動的設計、進展(實施)、最終確定和可持續性有積極或消極影響的任何東西。我們將程序定義為質量或風險管理計劃，它指定了所使用的方法(目標、方法、目的)，以及所需的管理組件和資源。風險管理行動是任何可能修改風險的實踐、過程或措施的類型。當一個因素與該行動的實施或成功之間有被證實的關聯時，這個因素就被稱為促進因素或障礙。這種關聯可以用定性和/或定量的多因素探索來研究。

數據源和數據收集

發表於1990年至2012年1月的英語和法語文章，選擇自以下數據庫:CINAHL、Francis、PsycARTICLE、心理和行為科學集合、psyinfo、PubMed / Medline、Scopus、Soc Index、BDSP、Pascal、社會科學引文索引。我們使用以下關鍵詞(Medline電子搜索策略的例子)設計了一個搜索策略:質量改進;質量改進和保健;質量改進和安全;質量改進、風險管理和保健;風險管理行動和醫院。還審查了選定供全文閱讀的文章參考清單。

合格標準

文章的選擇分為兩個階段，首先根據標題，然後根據摘要。如果標題確定了具體的行動或質量改進和風險管理計劃/行動，或包含以下術語之一:障礙、障礙、因素和促進者，則引用是合格的。

在第一次按標題選擇後，如果摘要滿足以下所有納入標準，文章就被納入:

• 文章發表於1990年至2012年1月，英文和法文。我們選擇這個時間段是因為質量改進研究的重要性是最近才出現的問題，我們認為在這個時間段內發表的文章中會引用早期研究的結果。
• 在醫院環境中，一個或幾個因素與質量/安全改進行動/計劃實施和/或成功之間的關聯。
• 基於結構化定量和/或定性方法的文章，評論、社論、信件、文章修訂、雜誌文章、書籍、報告、論文和沒有原始數據的文章被排除。

首先，我們看了文獻綜述。對文獻綜述中未收錄的原創文章進行係統分析。如果有任何疑問，我們全麵閱讀了這篇文章，因此根據相同的標準進行了第二階段的排除(圖1)。

圖1:文獻檢索與研究選擇

數據提取

三位作者來自兩個不同的學科(兩位社會學家(TR;ZP)和一位心理社會學家(LN)檢查了文章的標題和摘要。如有疑問，請來了一名在護理質量和安全(PM)方麵有經驗的公共衛生醫生。

使用結構化模板從所有出版物中提取數據:作者、出版日期、國家、背景、研究目的、風險管理和/或質量改進行動和/或計劃、突出的因素(障礙和/或促進者)、其他結果、限製和相關參考書目。研究根據方法類型(定性、定量、混合、概念框架和文獻綜述)進行分組。

對提取的因子進行分類

與Kaplan的文獻綜述[4]采用的方法類似，一組來自不同學科的專家(醫院質量主任、首席醫療官、質量和安全專家、管理研究員、心理學家、社會學家)根據文獻的共同特征，對這些因素進行分類和總結。這些因素根據DUQUE(加深我們對歐洲質量改進的了解)分析框架[10]中的一般類別進行分類。這個歐洲研究項目的目的是研究組織質量改進係統/管理和文化、專業參與和患者賦權與醫院護理質量的關係，包括臨床效果、患者安全和患者參與。它建立在一個概念框架上，包括醫院以上和醫院以外的維度(外部壓力)，以及醫院層麵、護理途徑層麵和患者層麵的三類上下文變量。

我們使用了NVIVO定性分析軟件，該軟件能夠從已完成的模板中編碼有關風險管理行動實施的障礙因素和促進因素的信息。使用該軟件的優點是可以根據所取得的進展添加、修改或刪除類別:每個類別(“節點”)就像一個抽屜，可以從文獻中逐字摘錄，並與每個因素相關聯。NVIVO軟件通過將它們組合在一起，使分類因素更容易，同時仍然保留每個因素的所有附加信息。接下來，顯示因子的數量和因子的出現次數，即引用特定因子的文章的數量(圖2)。在計數中，每篇文章都以相同的方式考慮，包括文獻綜述。

圖2:按醫院級別分類的23篇評審文章中因素(促進因素和質量/安全改進行動和計劃的障礙)的數量和發生的數量。

促進者(FAC)和障礙(BAR)的出現次數是引用特定因素(粗體數字)的文章的數量。每篇文章都以相同的方式被考慮，包括文獻綜述。這種表示意在提供一些趨勢，而不是從文獻中檢索到的因素層次。

結果

研究結果與綜述

最初的文件搜索確定了30 615篇參考文獻(圖1)。在核實標題的相關性後，選擇了其中的1 687篇。在與之前定義的納入標準進行比較後，1593篇文獻被排除;23個重複被排除，剩下71個參考文獻。所有這些文章都經過了完整的閱讀，以確保它們符合要求並具有相關性，之後又排除了48篇參考文獻。最後，對23篇文章進行了深入分析，並生成了詳細的模板。

入選的23篇文章中，有6篇是文獻綜述[3-8,11]，最後一篇是通過生成概念模型MUSIQ完成的;17篇為原創文章，其中11篇采用定性方法[12- 22]，4篇采用混合方法[23-26]，2篇采用定量方法[27,28]。這些原創文章均未收錄在我們所查閱的6篇文獻綜述的參考書目中。

在所有的文章中，我們總共列出了73個促進因素和58個阻礙因素(圖2)。

類別的因素

然後，這些因素根據它們所屬的具體級別進行分組，並在代表這些不同級別的五大類別中列出:

• 機構外部(與通過外部結構、規章、認證或認可、質量/安全指標等外部監督措施、保健人員支付方式、保健籌資方式等支持有關的因素)，
• 在醫院層麵(治理、工作組織、質量管理體係、優質項目最佳實踐、文化、患者賦權和醫院結構)。
• 在部門層麵(治理、工作組織、文化)。
• 在專業互動層麵。
• 在個人層麵(社會人口和心理因素，包括與主體本身有關的因素和與他對環境的感知有關的因素)。

“專業互動”類別與DUQUE模型[10]中的“專業精神”重疊，後者基於態度(合作與協作、團隊合作、更新專業技能、自主、共同目標)和專業行為(專業參與、對項目的支持等)。另一方麵，涵蓋個體因素的範疇來自文獻綜述。這個維度在最初的DUQUE模型[10]中是沒有的。

促進因素

最常被識別的促進因素是在醫院層麵(圖2):我們發現在這一分類層次出現了155次(文獻中引用該因素的次數)，相比之下，在專業互動層麵出現了17次，在科室層麵出現了10次，醫院外部因素出現了10次，在個人層麵出現了5次。

在與醫院級別有關的因素中，檢索最多的四個因素是:

• “管治”範疇的“強有力和堅定的領導能力(管理層參與建立長期質素改善行動的所有階段)”;
• “質量管理體係”類別中的“質量改進團隊”(質量團隊的組成、管理、組織、經驗、多學科和勝任程度);
• “專用資源”(時間、技能、物力和財力)，屬於“質量管理體係”類別;
• “建議和專業實踐規程的產生和傳播”(基於證據的實踐)列入“工作組織”類別。

引用次數最多的是“質量管理體係”子類別。

障礙

文獻中也說明了醫院一級列出的限製因素或障礙，以及“個人因素”和“專業互動”類別。在醫院一級，經常檢索到“工作組織”類別中的“地方係統未能編製、傳播和適當使用最佳做法指南”、“缺乏專門資源”(物質資源、人力時間和資本)和“信息係統不足和難以獲取”。涉及個體層麵的因素在“與情境相關的因素”類別中為“瑣屑化(風險感知重要性低)、否認現實和患者的感受”，在與受試者自身相關的因素中為“缺乏技能或知識”。最後，最後一個因素是在部門一級，在“工作安排”類別內。這涉及“缺乏最佳實踐協議”。

討論

領導力、專業承諾、關於與質量和風險管理相關的方法和工具的培訓和學習、安全文化的存在、看到結構演變的意願和調動適當適應的資源等，這些都是致力於質量過程的醫院每天必須麵對的問題。這一大規模和多學科的文獻綜述提供了促進質量改進和風險管理行動或項目進展的類別和因素列表，這對研究人員、醫院和衛生專業人員都是有用的。

研究的優勢

文獻中的大多數文章都專注於分析單一類型的因素，要麼是障礙，要麼是成功因素。為了更全麵地了解影響質量改進工作如何進展的因素，本文獻綜述涵蓋了這兩種類型的因素，從而聯合顯示了積極和相關的消極因素。它還考慮了對行動和計劃的兩個層次的讚賞:實施和成功程度。

我們的分析遵循DUQUE概念模型，將決定因素與來自衛生係統治理的外部壓力(法規、法律環境、認證等係統、財務約束和專業人員等)以及醫院環境施加的壓力聯係起來。主要得益於定性文獻的使用，我們使用個體決定因素和與職業互動相關的因素對DUQUE模型[10]進行了補充。後一類決定因素很少被研究，但每天的觀察表明，它可能發揮重要作用。盡管人的因素方法在衛生保健[29]領域尚未達到足夠高的成熟度，但目前正在進行越來越多的研究，研究患者安全與心理社會因素之間的聯係[30-32]。

在分類階段遇到的主要困難是，第[33]條之間的術語和定義不一致。為了克服這個問題，多學科工作組討論了從文獻中提取的每個因素，然後試圖定義它們(這在文章中通常沒有做)，然後對它們進行分類。N 'VIVO軟件工具可以被視為一種附加價值，因為在分類的工作中，它使我們能夠盡可能接近文章中提到的因素的真正意義，無論是在意義上還是在上下文方麵。

本研究的局限性

N 'VIVO工具可以提供定量結果，如根據方法論方法(定量或定性研究)，在每個類別中參考文獻的數量。由於參考文獻是從文獻綜述和原始文章中提取的，所以在使用圖2中所示的數字時要謹慎，以提供一些趨勢。由於財政原因，需要返回六篇文獻綜述中的所有文章的工作量是不可能的。因此，這項工作的主要局限性是不能根據發生的次數提出一個因素的層次結構。

然而，由於其他方法上的原因，因素的分層組織非常困難:研究因素與進展/結果之間的關係需要複雜的設計(縱向設計)和全麵的數據收集(包括本文中列出的所有因素)。最近在美國或歐洲進行的大規模工作(DUQUE和QUASER歐盟資助的項目)是實現後者的顯著項目，使用定量或定性方法。前者是縱向設計的使用，由於技術(交互作用、效應修正器、曆史偏差等)和財務原因(統計單位的數量、特定數據收集的需要)，它似乎是近乎不可能的。

因此，我們必須強調，所確定的因素與行動和計劃的進展或成功結果之間的聯係不是因果關係。特別是，我們不知道激活這些因素的預期影響。最後，可能還有一些重要的因素尚未被確定，特別是在社會心理因素或專業人員之間的互動方麵，迄今為止在文獻中還沒有進行過多的研究。

根據納入標準，這些結果適用於醫院環境(公共或私人環境)，而不適用於其他類型的醫療保健組織[34-42]。

經驗教訓

在這篇文獻綜述中，最常遇到的促進因素和障礙是在醫院層麵。結果表明，在建立可持續的質量改進和風險管理行動的所有階段，管理參與的作用非常重要[43-48]。然而，這些行動背後的動力不僅來自於最高管理層的承諾和他們的領導風格;它還取決於質量組織結構的存在，該結構考慮到一定數量的要素，如質量改進團隊的結構和技能[49-53]。缺乏醫院資源被認為是實施質量行動的主要障礙。這個維度涵蓋了幾個方麵，包括時間限製，這在文獻[54-57]中相當有規律地出現。

此外，在製定質量改進和風險管理行動方麵，關於醫院工作組織與管理(和/或治理)之間的聯係，文獻中有很大的共識。當管理機構將這些方案/行動納入醫院的日常工作組織時，就會更加有效。另一方麵，工作組織中的任何缺陷和項目的失敗都將成為醫院實施質量改進和風險管理行動的障礙。我們對文獻的分析證實了組織過程的動態元素(領導、協作、溝通)比組織結構的穩定元素(規模、地位、團隊和成熟度、技術資源等)更好地促進了質量[58]。組織變革彙集了許多杠杆，組織應該在這些杠杆上行動，以便在動態質量環境中發展。上麵提到的維度是其中的一部分。其他研究表明，當團隊覺得自己擁有適當的技能(授權)時，當官方管理者不怕讓其他人負責推動變革工作時，組織變革會更成功[59-61]。

最後，大多數研究都強調了文化障礙或文化促進因素的重要作用。注重質量的組織文化是建立質量改進和發展患者安全文化的重要平台[62]。專注於團隊和/或創新的組織文化似乎有助於安全氛圍，並且在質量改進努力、團隊合作、員工士氣、患者滿意度和整體安全氛圍方麵更有效[63,64]。

為了克服Kaplan文獻綜述[3]隻注重定量方法的局限性，本研究考慮了定性研究。這項審查根據質量提供了基本與組織結構特點有關的資料，並包括諸如與質量工作隊的結構有關的因素、資源和技術設備的可得性等因素。使用定性方法製作的文章揭示了這類因素，強調了社會心理秩序要素的重要性。影響性格的社會心理因素被定義為源自個人心理或社會群體結構或功能的特征。社會特征屬於這一類，如生活方式、文化特征、支配社會化的價值觀和信仰，以及態度和個性等心理特征。基於定性方法的文章也揭示了文化概念的重要性。例如，組織文化，特別是文化的改變(促進質量改進文化、學習如何改變等)是阻礙或促進建立質量體係或一般質量行動或計劃的關鍵因素[15- 17,19-21]。此外，定性文獻一再強調與專業互動、關係的性質和工作環境中的氣氛相關的元素。在一個工作團隊中，分享、溝通和關係、自信、合作、尊重都是定性技術能夠識別的社會結構和社會心理特征[12-15,19-21]。

結論

該審查屬於改進科學的範疇，通過尋找機構和專業人員可以在正在進行的程序中應用的杠杆，以確保在質量改進和風險管理行動和項目中繼續取得進展。這些杠杆，包括促進因素和障礙因素，按類別排序，可在評估行動和計劃進展時用作檢查清單。到目前為止，就這篇文獻綜述的結果而言，研究發現了更多的促進因素而不是障礙。它是否表明尊重促進因素這一事實可以是質量改進和風險管理行動取得成功結果的保證(最佳做法指南);即便如此，如果一些行動還是失敗了，那可能是因為沒有充分考慮到這些障礙?如果行動和計劃要取得成功，可能同樣重要的是要考慮到障礙;然而，他們可能比助理員更難識別，因為他們顯然更多地是心理社會性質的，或與專業人員之間的互動有關。這篇綜述強調了目前對這些因素的認識差距，初步研究應側重於對障礙的結構化識別，特別是對個別因素的識別。

相互競爭的利益

沒有一個

作者的貢獻

TR, LN和ZP通過調查數據庫對文獻進行了回顧，選擇了相關的文章。PM和BQ負責協調和監督文獻綜述。PM領導了對這些因素進行分類的工作小組。工作組由JLQ、FS、BQ、MS、XD、MPB、TR、LN、ZP和HE組成。

所有的作者都參與了文章的起草，閱讀並批準了文章的最終版本。

作者的信息

PM是一個質量和安全區域中心的主任，該中心在法國阿基坦地區的150家公立和私立醫院實施質量和安全項目。他是歐盟資助的DUQUE項目專家組成員，FS是該項目的國家協調員。JLQ和FS是兩位高級公共衛生醫生，分別負責區域中心的風險管理項目和質量改善項目。MS是波爾多Segalen大學的健康管理學教授，BQ是心理學教授。XD和MPB是一家中上規模公立醫院(900張病床)的質量總監和首席醫療官。

確認和資金

這項審查是法國衛生部資助的一個研究項目的一部分。我們感謝Hilary Koziol提供的英文翻譯(也由研究預算資助)。

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文章類型:評論文章

引用:Michel P, Roberts T, Porro Z, Es-seddiqi H, Saillour F，等(2016)醫院質量改進和風險管理實施和/或成功的障礙和促進因素:係統文獻綜述。流行病學公共衛生版1(4):doi http://dx.doi。org/10.16966/2471 - 8211.123

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出版的曆史:

收到日期:2016年5月01

接受日期:2016年5月09

發表日期:2016年5月12日