摘要

臨終醫療保健支出確實對醫療保健總支出有一定的決定性影響。近年來，日本高齡老人人均醫療保健支出的上升再次加劇了人們對日本老年人臨終醫療保健支出的擔憂。我們利用國家健康保險索賠信息和特定醫療檢查數據庫，分析了已故老年人在死亡前一年的醫療支出。死亡老年人在死亡前一年的平均醫療支出為330萬日元，隨著年齡的增加而迅速減少:從65-69歲年齡組的450萬日元下降到95歲以上年齡組的220萬日元。每月醫療支出增長緩慢，在死亡月前2-3個月開始迅速上升，並隨著年齡的增長而持續下降。在整體長者的年度醫療護理開支中，在有關年內去世的長者約占10%。臨終醫療保健支出當然昂貴，但總體上需要醫療保健係統的效率來控製醫療保健支出總額。

關鍵字

臨終;醫療保健開支;已故的老人;健康保險索賠信息;人均醫療保健支出的年齡分布

簡介

日本出生時的預期壽命約為84歲(2014年男性為80.5歲，女性為86.8歲)，預計未來老年人死亡率將進一步下降。隨著人口進一步老齡化，日本政府一直在推行縮短住院時間的政策，方法是促進社區護理，以減少效率低下，從而控製保健支出。

對於老年人的醫療保健支出，係統的效率和融資方式一直是人們關注的焦點。在過去，日本在試圖提高整體醫療支出效率時，臨終醫療支出是一個不可避免的因素。人們已經認識到，臨終醫療保健支出當然昂貴，但要控製整個醫療保健支出，控製它還遠遠不夠。此外，近年來高齡老人人均醫療保健支出的上升，再次增加了人們對老年人臨終醫療保健支出的擔憂。

大多數日本人希望在家裏度過他們的晚年。但是，家庭死亡率從1960年的70%下降到1980年的38%，2000年下降到14%。2014年，每年死亡人數為127萬人，其中85%死於醫院，12.8%死於家中。日本政府一直在推動在家中或養老院而不是醫院進行臨終關懷，這有望增加患者獲得護理的地點選擇[2]。支持絕症患者及其家屬臨終護理決策的指導方針於2007年首次由MHLW發布。

在本文中，我們利用國家健康保險索賠信息和特定醫療檢查數據庫(注1;我們以下簡稱為CI國家數據庫)。在描述了日本按年齡組劃分的醫療保健支出後，我們將重點放在老年人的臨終醫療保健支出上，數據基於國家CI數據庫。還嚐試了與國家醫療保健支出進行有趣的比較，並根據所獲得的結果進行了討論。我們的主要結論是，對已故老人的醫療保健支出肯定是昂貴的，有一定的儲蓄空間，但總體上需要醫療保健係統的效率來控製醫療保健支出總額。

醫療保健支出的年齡分布

2013財年，日本國民醫療支出攀升至40.1萬億日元，占GDP的8.3%。其中，65歲以上老年人的醫療支出為23.1萬億日元，占總支出的58%。圖1顯示了1999年、2009年和2012年財政年度按年齡組劃分的人均國家醫療保健支出。1999財年是日本實施長期護理保險(LTC)前的最後一年。此後，日本所謂的社會住院(非醫療原因使用醫院病床)大幅減少(注2)。2009財年，醫療保健支出的年齡格局呈凸形。這是一個重要的跡象，因為老年人醫療保健支出的相對權重已經下降。然而，85歲以上年齡組的人均醫療支出近年來再次增加。我們打算在本文後麵闡明85歲以上的人均醫療支出的年齡格局。

老年人臨終醫療保健支出

數據

我們使用了2011財年和2012財年的國家CI數據庫。從數據庫中，我們獲得了2011財年和2012財年死亡的人在死亡前一年的健康保險索賠信息。因此，我們將重點放在已故老人的醫療保健支出上。表1顯示了我們使用的數據數量。國家人口統計數據庫原則上涵蓋了全國人口，但老年人死亡人數不到生命統計數據中實際死亡人數的一半(注3)。之所以出現這種差異，是因為識別一個人是死是活的關鍵記錄並不十分準確。老年人死亡人數按死亡地點(醫療設施或外部醫療設施)顯示，在國家CI數據庫中，老年人死亡的平均代表性比率在醫療設施中為46%，而在外部醫療設施中不到30%。

圖1:按年齡組分列的人均國民保健支出(15-19歲年齡組= 1.0)資料來源:厚生勞動省。國家保健支出。

結果

根據死亡前的每月住院模式

根據住院服務的使用情況，日本已故老年人的醫療保健支出有很大差異，這是隨著死亡月份的臨近，已故老年人醫療保健支出增加的主要因素。

表1:數據數

表2列出按每月住院情況劃分的長者死亡人數，詳情如下:

-“連續住院”Px指在死亡月份前x個月開始接受住院治療(一年內未接受住院治療)，並持續接受住院治療直至死亡的患者。

-“非連續”住院患者是指中斷使用住院治療的患者，是指在最後三個月中的最後兩個月使用過住院治療的患者，(111)是指在最近三個月使用過住院治療的患者。

- "無住院病人"是指在死亡前一年內未接受住院治療的人。

2011財年和2012財年，65歲或以上的老年人死亡總數為92.1萬人，他們在死亡前一年的平均醫療支出為330萬日元。平均醫療支出最高的是占已故老人6.5%的P12(710萬日元)，最低的是沒有住院患者(70萬日元)，占已故老人6.4%。在65 ~ 69歲年齡段，“沒有住院患者”的比例僅為2.9%，但在95歲以上年齡段，這一比例上升到了15.8%。

圖2顯示了每種住院模式在死亡前一年的平均醫療支出隨年齡的變化情況。如前文所述，連續住院患者P12的死亡率最高，無住院患者最低(圖2a)，各住院類型的死亡率隨著年齡的增加而迅速下降(圖2b)。從整體來看，95歲以上年齡組的開支約為65-69歲年齡組開支的一半。

表2:按住院模式分列的已故老年人人數a: 65歲以上老年人死亡前一年的平均保健支出，單位為百萬日元。

圖2:按住院模式分列的65歲以上老年人死亡前一年的平均醫療保健支出。(a)年度開支(b) 65至69歲組別= 100%

死亡前的每月開支

我們根據死亡前一年的醫療支出水平將已故老年人分為五組:五分位數1代表最低的20%，五分位數5代表最高的20%。圖3顯示了3 - 5分位數10歲年齡組死亡前的月平均醫療支出以及五分位數總數。橫軸為離死亡月份的月數。從五分位數Total來看，月平均醫療保健支出隨著年齡的增加而減少，且隨著死亡月份的臨近，月醫療保健支出呈現緩慢增長並開始較快上升的持續趨勢。每個五分位數的月醫療支出隨著年齡的增加而減少是相當普遍的，但隨著死亡月份的臨近，每月醫療支出的增加在五分位數上是不同的。在五分位數5中，每月醫療支出持續增加，65-74歲年齡組死亡月前一個月的平均月支出超過100萬日元。

一個長期存在的問題是，在去世的老年人中，其醫療保健支出在生前急劇增加的比例。我們沒有考慮這個問題，而是計算了那些在死亡前一年的醫療支出是該年齡組平均水平兩倍以上的已故老年人。結果如表3所示。在65-69歲和70-74歲的老年死者中，這一比例約為9%，但在95歲以上的老年死者中，這一比例上升到14%(老年死者整體比例為11.7%)。這一引人注目的群體在死亡前一年的平均醫療支出在65-69歲年齡組為1210萬日元，在95歲以上年齡組為630萬日元(整個已故老年人為880萬日元)。在去世的老年人中，最高的10%的人在死亡前一年的醫療支出中位數為830萬日元，最高的1%的人的醫療支出中位數為1210萬日元(表3)。

與2012財年國家醫療支出的比較

表4顯示了按年齡組分列的人均國民醫療保健支出(總額)，以及死者在死亡前一年的人均醫療保健支出(死者)和幸存者的人均年度醫療保健支出(幸存者)。表4揭示了兩個有趣的點。平均而言，已故長者在去世前一年的醫療保健開支是每位在世長者每年醫療保健開支的5.0倍。但是，隨著年齡的增長，前者從65 ~ 69歲的450萬日元(遺屬的10倍)下降到95歲以上的220萬日元(遺屬的2.5倍)。下麵的圖4更生動地展示了另一點。

圖4顯示了基於表4的總數、死者和幸存者的人均年度醫療支出。85歲以上人口的人均醫療支出繼續增加。而扣除死者的醫療保健支出後，生還者人均年醫療保健支出在90-94歲年齡組達到峰值，之後呈下降趨勢。圖4所示的人均年度醫療保健支出的年齡模式清楚地表明，已故老年人的醫療保健支出已經對高齡群體的醫療保健支出產生了某種不可忽視的影響。

表3:醫療保健支出高的概況

表4:按年齡組劃分的人均醫療支出:2012財年死者vs幸存者

利用2011財年和2012財年用於已故老年人的醫療保健支出，以及表1所示的國家CI數據庫中已故老年人的代表性比率，我們計算了按年齡組用於已故老年人的支出在國家醫療保健支出中的比例。表5顯示了結果。就整個長者而言，在有關年度，約有10%的年度醫療開支用於照顧死者。考慮到死亡率，65-69歲年齡組的比例不到6%，但95歲以上年齡組的比例超過30%。

討論

所有發達國家麵臨的一項挑戰是以負擔得起的費用向老年人口提供適當的保健、護理和長期護理服務，並提高所提供服務的質量，以解決一般人口的老齡化、家庭結構的變化和財政限製[3]。人口結構的變化、慢性疾病和漸進性殘疾發病率的增加、技術的快速進步以及衛生保健部門的係統性市場失靈，這些因素共同推動了成本。

主要發現

我們使用2011財年和2012財年的國家CI數據庫，分析了已故老年人在死亡前一年的醫療保健支出。以下是我們發現的一個摘要。

死亡老人在死亡前一年的平均醫療支出為330萬日元，在此期間，住院治療次數多的人的醫療支出較高，而沒有住院治療的人的醫療支出最低(占死亡老人的6.4%)。

死亡前一年的平均保健支出隨著年齡的增加而迅速下降:65-69歲年齡組的450萬日元下降到95歲以上年齡組的220萬日元(後者約為前者的一半)。

每月醫療支出增長緩慢，在死亡月前2-3個月開始迅速上升，並隨著年齡的增長而持續下降。

在全體已故老人中，死亡前1年醫療保健支出超過660萬日元的比例為11.7%，平均為880萬日元。

生還者的人均年度醫療保健支出(即扣除死者在有關期間的醫療保健支出)在90-94歲年齡組達到峰值，之後下降。

在整個老年人中，從有關年份起，每年約有10%的醫療保健支出用於死者。65-69歲年齡組的比例不到6%，但95歲以上年齡組的比例超過30%。

關於這個主題已經知道了什麼，這項研究又補充了什麼?

Fukawa(1998年)使用了20世紀90年代老年人的醫療索賠數據，得出的結論是，隨著死亡月份的臨近，已故老年人每月醫療保健支出的增加是由於住院護理的使用增加[5]。根據他的說法，去世的老人在去世前一年的醫療保健支出，平均是健在老人每年醫療保健支出的4.3倍。但前者隨著年齡的增長而急劇下降，因此終末期醫療支出的增加對老年人整體醫療支出的影響並不大。這一次，我們得到了類似的結果，放大倍數從4.3提高到5.0。

海外也有報道稱，已故老人在去世前一年的平均醫療支出隨著年齡的增長而減少。假設65-69歲的已故老年人在去世前一年的人均醫療保健支出為100%，那麼在85歲或以上的已故老年人中，日本[5]和荷蘭[6]的人均醫療保健支出為50%，德國[7]的人均醫療保健支出為63%，美國[8]的人均醫療保健支出為66%，瑞士[9]的人均醫療保健支出為71%。生命最後12個月的醫療保險支出隨著死亡年齡而下降[8]，其原因包括疾病與死亡之間的間隔縮短，死亡年齡越大，使用急性護理、醫院和其他服務的次數就越少，以及老年人或他們的醫療保健提供者使用先進(且昂貴)技術方法來延長生命[10]的意願越低。因此，我們認為，無論給定的老年人醫療保健係統[3]，老年人在死亡前一年(或六個月)的醫療保健支出都會隨著年齡的增長而普遍下降。

圖3:按保健支出五分位數分組按年齡組劃分的死亡前每月平均保健支出

圖4:按年齡分組的人均年度醫療支出占人均GDP的百分比:2012財年死者vs幸存者。資料來源:作者根據2012財政年度國家醫療保健支出計算得出。

表5:按年齡組劃分的用於死者的醫療保健支出比例(百分比)

在生命的最後兩年患有慢性疾病的患者約占醫療保險總支出的32%，其中大部分是與反複住院相關的醫生和醫院費用。與在世的長者相比，已故長者在去世前一年的醫療開支無疑相當高。

但另一方麵，已故長者的醫療開支在長者醫療開支總額中所占比例並不高。在日本，從有關年份開始，在老年人的年度醫療支出中，約10%用於死者。

如果我們扣除相關時期死者的醫療保健支出，人均醫療保健支出的年齡格局發生了變化，這對日本人口快速老齡化具有重要意義。人均醫療保健支出並不是簡單地隨著年齡的增加而增加。因此，從公平和有效地在各年齡組之間以及在幸存患者和臨終護理患者之間分配衛生資源的角度處理臨終護理支出問題可能更為有利[3]。

大多數日本重病患者表示寧願死在家裏，但大多數患者死在醫院。病人往往更喜歡一種比他們實際接受的更保守的臨終護理模式，而且病人的意願可能不如提供護理的醫院的實踐模式有影響力。近年來，高齡群體的人均醫療保健支出再次增加。這表明日本老年患者傾向於接受更密集的住院護理，包括管飼。因此，確保患者及其家屬在病情嚴重之前就他們的偏好進行討論，並確保提供者尊重這些偏好是非常重要的。

本研究的局限性

應該注意到這種分析的一些局限性。雖然我們確實使用了大尺度的微觀數據來分析已故老人的醫療保健支出，但識別死者的關鍵記錄並不完全準確。因此，我們不能準確地處理老年死亡總數。此外，我們無法在CI國家數據庫中獲得在世老人的數據，故人與在世老人的比較是一種估計，不能保證不是高估。盡管如此，我們的研究結果仍然是基於大規模的微觀數據，我們相信它們對政策討論是有用的。

注1:國家健康保險索賠信息和特定醫療檢查數據庫最近已向公眾開放，但訪問仍然有限。每個醫療機構每月發布患者的健康保險索賠信息文件，我們使用每個患者的縱向數據。

注2:出現這種情況的部分原因是醫療保健支出轉向長期護理支出。對整個老年人(65歲以上)而言，長期護理支出約占醫療保健支出的三分之一。然而，對於90歲或以上的老年人，長期護理支出高於醫療保健支出。

注3:實際死亡人數是根據曆年計算的。

參考文獻

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:Fukawa T(2015)日本老年人的臨終醫療支出。J流行病學公共衛生Rev 1(1): doi http://dx.doi。org/10.16966/2471 - 8211.101

版權:©2016 Fukawa T.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年11月23日

接受日期:12月10日

發表日期:2015年12月17日