摘要

背景:關於妊娠期糖尿病(GDM)與早產(PTB)之間關係的研究有很多。然而，結論並不一致。因此，為了明確GDM與PTB之間的關係，本研究進行了meta分析。

方法:係統回顧PubMed、Web of Science和Cochrane Library 3個計算機化文獻數據庫。根據納入標準選擇和提取相關研究的資料和數據。計算95%置信區間(CI)的合並優勢比(OR)。根據地理區域和GDM診斷標準進行亞組分析。

結果:共有10項研究符合納入標準。合並結果顯示妊娠期GDM是PTB的危險因素(OR=1.43, 95% CI 1.30-1.58)，這也得到了亞組分析的支持。

結論:與血糖正常妊娠的婦女相比，GDM婦女患PTB的風險增加。由於不能完全排除潛在的混雜因素，需要進一步的研究來證實這些結果。

關鍵字

妊娠期糖尿病;早產;薈萃分析

縮寫

妊娠期糖尿病;PTB:早產;PRISMA:係統評價和元分析的首選報告項目;MeSH:醫學學科標題;國際糖尿病和妊娠研究組協會;國家糖尿病數據組;糖尿病妊娠研究組;國際疾病分類;OR:優勢比;CI:置信區間

簡介

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常見的並發症之一，定義為不同程度的碳水化合物不耐受，在妊娠期發作或首次發現[1]。GDM的發病率因地理分布而異。在歐洲，大約2%-6%的孕婦患有GDM[2]，而在美國，受GDM影響的孕婦數量已達到9.2%[3]。GDM在中國的發病率高達17.5%[4]。

GDM增加了孕婦及其後代不良並發症的發生風險，如2型糖尿病、肩難產、巨大兒等[5]。此外，一些研究也表明GDM可能與早產(Preterm Birth, PTB)有關。PTB定義為妊娠37周之前出生的嬰兒[6]。作為導致圍產期發病率和死亡率的主要原因之一，特別是在中等收入和高收入國家，結核病占全世界每年310萬例死亡的35%。此外，PTB對存活嬰兒[9]的神經發育功能具有終身影響。因此，有必要了解GDM與PTB之間的關係，這可能有助於從源頭上減少PTB的發生。

近年來，有文獻表明GDM與PTB相關，但在其他已發表的數據中，兩者之間沒有明確的聯係[10,11]。基於證據醫學的令人信服的理論基礎來證明GDM和PTB之間的關係是稀缺的。因此，本研究的目的是通過循證醫學分析進一步確認GDM和PTB之間的關係。

材料與方法

根據PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)指南[12]進行文獻檢索和篩選。

文獻檢索

由兩名研究人員(周佳和鄧夢瑤)獨立進行了PubMed、Web of Science和Cochrane Library自成立至2018年3月30日的電子檢索。使用醫學主題標題(MeSH)和各種同義詞來搜索相關文章。我們使用了以下搜索詞:(早產)或(早產)或(早產)或“早產”[MeSh])和(GDM)或(妊娠糖尿病)或(妊娠糖尿病，GDM)或(妊娠糖尿病)或(妊娠糖尿病，GDM)或(“妊娠糖尿病”[MeSh])。通過手動檢索原始研究的參考文獻來確定其他研究。

納入和排除的標準

本綜述遵循以下納入標準:病例對照研究或隊列研究;評價GDM對PTB的影響;關注人類;以英文出版;在孕婦中進行;報告GDM婦女(病例組)和血糖正常婦女(對照組)合並PTB的病例數或發生率等相關信息。排除標準為:雙胎或多胎妊娠;患有孕前糖尿病(1型或2型糖尿病)的孕婦;病例報告、係統綜述和薈萃分析文章，研究隻包括患有GDM的女性;病例組和對照組樣本量均小於或等於10例。

研究選擇

對標題和摘要進行篩選，以確定潛在的納入資格。然後通過全文審查對所選文章進行進一步分析，以評估其最終納入的資格。第二作者審查了最終納入的原因，並通過進一步討論解決了分歧。對從文獻檢索中檢索到的文章進行篩選以消除重複。

數據提取和質量評估

納入研究的特征包括第一作者姓名、發表年份、原產國、參與人數、研究類型、調查時間、GDM診斷標準、GDM病例數和正常孕婦。病例組和對照組的PTB病例由兩位調查員(李偉和周佳)提取。通過與第三作者(鄧夢瑤)的討論，這些差異得到了解決。采用9星紐卡斯爾-渥太華質量評估量表評估納入研究的質量，包括三個主要領域的評估:參與者的選擇、可比性和暴露量或結果[13]。最多，一項研究在選擇和曝光中每個編號的項目分別可獲得1分，可比性可獲得2分。如果該研究的得分達到6分或以上，則認為該研究的質量良好。

數據綜合和統計分析

采用I2統計和Q檢驗評估納入研究間的異質性，I2>50%或P<0.05表明研究間存在異質性[14,15]。當檢測到大量異質性時，采用隨機效應模型(DerSimonian-Laird方法)進行薈萃分析[16]。否則，采用固定效應模型(Mantel-Haenszel方法)。

進行敏感性分析，以觀察結果的穩定性，即排除任何研究是否會影響原始結果。進行亞組分析以了解地理區域和GDM診斷標準對彙總結果的影響。采用Begg漏鬥圖和Egger線性回歸檢驗評估可能的發表偏倚。前者是一個簡單的散點圖，將個別研究的幹預效果估計值與每項研究的規模或精度進行比較。漏鬥圖不對稱性的形式化統計評估還包括Egge的回歸不對稱性檢驗和Begg的調整秩相關檢驗。采用Review Manager Version 5.0 (Windows, Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom, 2010)和Stata 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA)進行統計檢驗。P值< 0.05為有統計學意義。

結果

文獻檢索

圖1為研究識別和納入流程。電子文獻檢索有2673個結果。其中，動物實驗被排除的文章有321篇，非英文發表的文章有325篇。通過閱讀標題和摘要識別的文章有2027篇。其中，因病例報告、meta分析或係統評價而被排除的文獻分別為33篇和120篇，因明顯不相關而被排除的文獻為1794篇。剩下的80篇全文文章被挑選出來並仔細審查。我們排除了62篇未提供數據或未檢測到GDM和PTB之間關聯的文章。同時，2篇論文因重複被排除，6篇文章不符合本次meta分析的納入標準。最後，共有10項符合條件的研究[10,11,17- 24]納入我們的分析。此外，Sacks DA的研究[17]中使用了兩個閾值來區分參與者組，因此我們將這兩個閾值視為兩篇具有不同GDM診斷標準的文章(IADPSG1, IADPSG2)。 Hence, there were 11 papers included.

圖1:meta分析研究的識別和納入過程。本薈萃分析共納入10篇文章。

研究特點和質量評估

所納入研究的主要特征見表1。從2001年到2017年發表的11篇符合條件的論文共包括2618929名參與者(99493名GDM參與者和2531522名No-GDM對照組)。7項研究來自北美，2項研究來自亞洲，2項研究來自歐洲。根據9星紐卡斯爾-渥太華量表，8項研究質量評分達到9分，2項研究質量評分分別達到7分和8分。

表1:符合meta分析納入標準的研究特征。

結果綜合

齊性假設被Q檢驗否定(χ2=95.01, P<0.001)，各研究間存在較大異質性(I2=89.0%)。因此，應用隨機效應模型計算合並OR，結果顯示妊娠期GDM與PTB較高的風險相關(OR=1.43, 95% CI 1.30-1.58)(圖2)。

圖2:GDM孕婦與正常孕婦PTB病例的比較。

采用Begg漏鬥圖和Egger線性回歸檢驗評估文獻的發表偏倚。漏鬥圖的形狀沒有顯示出任何顯著的不對稱跡象，Egger檢驗的結果也表明研究之間沒有發表偏倚的證據(P> 0.05)。為了進行敏感性分析，我們通過每次迭代排除一項研究來重新計算合並結果。結果表明，在當前的薈萃分析中，幾乎所有納入彙總估計的研究的效果都是相似的。

亞組分析

當按地域分層時，納入的研究分為亞洲組、北美組和歐洲組。結果顯示，亞洲組(OR=1.45, 95% CI 1.08-1.96)、北美組(OR=1.39, 95% CI 1.21-1.59)和歐洲組(OR=1.54, 95% CI 1.16-2.05)均顯示PTB合並GDM的風險增加(圖3)。根據GDM的診斷標準進行分層時，這些納入的研究被歸類為NDDG(國家糖尿病數據組)(空腹，5.8mmol/l;1 h, 10.6更易/ l;2 h, 9.2更易/ l;3h, 8.1mmol/l)[25]組，IADPSG1(空腹，5.1mmol/l;1 h, 10.0更易/ l;2h, 8.5mmol/l)[26]組，IADPSG2(空腹，5.3mmol/l;1 h, 10.6更易/ l;2h, 8.9mmol/l)[27]組，其他組(DPSG [28]， Carpenter和Constant Criteria[29]。同樣，結果顯示NDDG組(OR=1.54, 95% CI 1.29-1.84)、IADPSG1組(OR=1.33, 95% CI 1.21-1.46)、IADPSG2組(OR=1.60, 95% CI 1.30-1.98)中GDM與PTB顯著相關(圖4)。

圖3:不同地區GDM與PTB關係的亞群森林圖分析。事件，結核病病例;CI，置信區間;mh, Mantel-Haenszel。

圖4:使用不同診斷標準分析GDM和PTB之間關係的亞群森林圖。事件，結核病病例;CI，置信區間;mh, Mantel-Haenszel。

討論與結論

根據我們的薈萃分析結果，GDM孕婦患PTB的風險是未患GDM孕婦的1.43倍。即使考慮到地理區域和診斷標準的潛在影響，GDM仍是PTB的危險因素。這意味著控製GDM可以降低PTB的風險。推廣孕婦在懷孕期間積極避免觸發GDM的危險因素可能對降低新生兒PTB發病率有顯著貢獻。

不同地區有不同的遺傳背景和風險模型，因此我們按地理區域計算亞群分析。此外，GDM診斷標準也可能影響GDM與PTB的關係。Sacks DA的研究[17]中，當以IADPSG2標準診斷GDM時，GDM患者與非患者之間PTB發病率有顯著性差異，但IADPSG1組不存在這種關係。IADPSG1指標比IADPSG2指標更接近正常血糖水平。因此，高血糖水平對PTB的影響可能受到特定濃度的影響。可能濃度越高，GDM與PTB的相關性越強。血糖水平與肺結核風險之間的劑量反應效應有待進一步研究。

值得注意的是，我們的薈萃分析結果表明，在總體影響和亞組分析中都存在高度異質性。從I2指數公式中，我們很容易發現，在某種程度上，異質性受到自由度的影響。然而，自由度(DF)與樣本的大小密切相關。樣本量越大，異質性越高。在這些納入的研究中，Lai FY, et al.[11]和Fadl HE, et al. [19] et al.的研究是長期的基於人群的調查，這些研究的樣本量超過1萬。此外，雖然進行了亞組分析，但由於資料有限，僅計算了GDM和地理區域的診斷標準。此外，孕婦年齡[30]、體重指數[31]升高、前一次妊娠GDM史[23]、PTB類型、GDM處理等因素也影響了異質性。然而，由於每篇納入的文章在研究設計上的差異或不足，我們無法衡量所有混雜因素對GDM和PTB之間關係的影響。不同的研究有不同的PTB定義和分類方法，這也可能對這些分析的結果產生影響。我們納入的一些研究將PTB定義為<37孕周。 Some studies defined it as delivery at gestational age <37 weeks and ≥ 28 weeks. On the other hand, some studies divided PTB into spontaneous, indicated, and elective preterm [32,33]. But it was regretted in certain papers. In addition, GDM management protocols might also affect our research results. Good GDM management would help control the glucose content of plasma; even keep blood glucose at normal levels for a long time, so it would have some influence on the pregnancy out come. For example, the results of Bar-Have I’s study [34] showed that blood glucose control in GDM pregnant women would reduce the possibility of PTB.

雖然我們的樣本量大，並且根據GDM和地理區域的診斷標準進行了亞組分析，但由於一些局限性，我們的結果需要謹慎解釋。首先，如上所述，我們沒有確定異質性和混雜因素的所有來源。其次，我們隻考慮了GDM的影響，而PTB可能是多種因素的結果，如孕產婦高血壓、出生缺陷等。這些因素對整體研究結果也有重要影響。

總之，我們的薈萃分析結果顯示，GDM是PTB的危險因素。鑒於PTB的危害，懷孕期間的血糖控製是必要的。然而，不能完全排除潛在的混雜因素。這些結果需要進一步深入的研究來證實。

聲明

確認

我們非常感謝所有為本研究提供相關信息的研究人員。

資金

本工作由武漢市衛生健康委新型冠狀病毒肺炎防控應急科研基金(批準號:EG20A04)、湖北省衛生計生委科研項目(批準號:WJ2019F011)、湖北省教育廳科研計劃項目(批準號:B2020006)資助。

數據和材料的可用性

與這項研究有關的所有數據都包含在這篇發表的文章中。

作者的貢獻

李偉:項目開發及稿件審稿，文獻質量評估，稿件撰寫/編輯;周傑:文獻檢索篩選、文獻質量評估、資料收集、數據分析、稿件寫作/編輯;M Yang:稿件審稿修改;MY Deng:文獻檢索與篩選，文獻質量評估，資料收集，數據分析，Z Tang:稿件審稿與修改;YGuo:項目開發，創意提供，稿件審稿;所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

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條信息

文章類型:評論文章

引用:李偉，周娟，楊敏，鄧敏，唐誌等。(2021)妊娠期糖尿病與早產關係的meta分析。國際內分泌代謝失調7(1):dx.doi.org/10.16966/2380-548X.176

版權:©2021李偉，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2021年4月28日

接受日期:2021年5月20日

發表日期:2021年5月27日