內分泌學與代謝紊亂

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病例報告
老年2型糖尿病患者的糖尿病酮症酸中毒與葡萄糖共轉運蛋白2鈉抑製劑相關

Jose G Jimenez-Montero＊

哥斯達黎加西恩西亞大學CIMA醫院和醫學院內分泌科Médicas

*對應的作者:Jose G Jimenez-Montero, Ciencias大學CIMA醫院和醫學院內分泌科，Médicas，哥斯達黎加電話:506 22081301;電子郵件:jjimenez@hospitalcima.com


摘要

摘要目的:報告一例2型糖尿病(T2DM)患者發生糖尿病酮症酸中毒和急性腎衰竭，最近開始使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑(SGLT-2i)和DDPP-4抑製劑(DDP-4i)。

方法:我們描述了一位老年T2DM患者合並糖尿病酮症酸中毒的臨床表現、實驗室數據和管理。

結果:1例80歲2型糖尿病女性患者，在服用達格列金5mg和西格列汀100mg後3周出現疲勞、惡心、反複嘔吐、肌肉疼痛、乏力和呼吸短促。入院時，患者出現低血壓，並迅速進入昏迷狀態。葡萄糖濃度為398 mg/dL, Na 135 mmol/L, K 4.1 mmol/L, pH 6.8，碳酸氫鹽1.8 mmol/L，血尿素氮22.8 mg/dL，肌酐0.96 mg/dL， β -羥丁酸3.2 mmol/L，乳酸1.1 mmol/L。測定的滲透壓為300.25 mOsm/L，陰離子間隙為26.7 mEq/L。c反應蛋白<2.5 mg/L。尿樣正常，尿培養陰性。血紅蛋白12.6 g/dL;白細胞計數為21.0 × 103.μ L，血小板計數253 × 103.µL。住院兩天後，患者出現急性腎衰竭和貧血。患者給予平衡電解質溶液、持續胰島素輸注和靜脈注射抗生素治療，停用達格列酮。糖尿病酮症酸中毒在48小時內解決，急性腎衰竭在6天內解決。患者入院後10天出院，給予胰島素類似物基礎丸劑治療。

結論:這位長期2型糖尿病的老年患者接受SGLT-2i治療後出現糖尿病酮症酸中毒和急性腎衰竭。這種並發症的發生與飲食紊亂和缺乏胰島素治療有關。每次藥物變化都需要非常明確的適應症;否則給病人帶來的風險大於益處。在給糖尿病患者開SGLT2i處方時，醫生必須保證糖尿病教育、充足的胰島素供應和嚴格的葡萄糖和尿酮監測。

關鍵字

糖尿病酮症酸中毒;1型糖尿病;SGLT2抑製劑


簡介

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一種嚴重的、可能危及生命的疾病，主要發生在1型糖尿病(T1DM)中。在T2DM中，DKA可能特別出現在與胰島素需求增加相關的胰島素缺乏。SGLT-2i是一種新型的抗高血糖藥物，可阻斷葡萄糖在近端腎小管的重吸收，增強尿葡萄糖排泄，降低血糖濃度，且副作用小[1-4]。這些藥物已被證明是單獨治療，或與其他口服藥物聯合，或與胰島素聯合治療2型糖尿病患者[5]。在T2DM中，SGLT2i可使空腹、餐後血糖和HbA1c水平降低0.3 ~ 1.2%，低血糖[6]發生率較低。

除了降糖作用外，這些藥物還可誘導體重減輕1.5-3.0公斤，並對T2DM高危患者的血壓、尿酸水平、心血管死亡率和腎髒有積極作用[7-9]。

SGLT2i的不良反應包括生殖道真菌感染和尿路感染[9,10]。在給體弱多病的患者開此藥時必須特別注意，他們更容易出現體位性低血壓、脫水和頭暈，例如那些服用利尿劑[5]的患者。美國食品和藥物管理局發布的報告警告稱，在T1DM和T2DM患者[11]中，使用SGLT2抑製劑可能與DKA風險增加有關。在某些易感因素的背景下觀察到這種並發症，包括胰島素供應減少、感染、手術、酒精攝入和飲食紊亂[11-16]。

案例展示

一名80歲的非肥胖2型糖尿病伴高血壓、血脂異常和周圍神經病變的女性在乘坐加勒比遊輪旅行時患上了DKA。三周前，在一名全科醫生進行的醫療評估中，她的常規治療由格列美脲和二甲雙胍改為西格列汀100mg和達格列洛辛5mg，因為糖化血紅蛋白A1c為10.3%。患者每日還接受氯沙坦50mg和辛伐他汀20mg。隨著降糖藥物的改變，血糖控製沒有改善。然而，患者能夠維持正常的日常活動。在船上，病人決定吃沙拉、肉類、喝水、無糖茶點，偶爾喝含酒精的飲料。入院前12小時，患者出現上腹疼痛、惡心、嘔吐、不適、疲勞和肌肉疼痛。病人逐漸出現低血壓和昏睡。她被注射了兩升生理鹽水。當天晚上，病人被空運到哥斯達黎加聖José的一家綜合醫院急診科。 On arrival at the public general hospital the heart rate was 120 beats per minute, respiratory frequency 16/min with profound respiration. The patient was a febrile and her blood pressure was 108/65 mmHg. Heart sounds were rhythmic and lungs were clear. The abdomen was soft without masses with normal peristaltic movements. Haemoglobin was 12.6 g/dL, leucocyte count was 21.0×103.μ L，血小板計數253 × 103.µL。肝功能c反應蛋白肌鈣蛋白檢測均為陰性尿塗片示白細胞增多，細菌豐富，每個野10個白細胞。尿和血培養呈陰性。心電圖、胸部X線和腹部超聲無明顯變化。表1顯示了初始動脈血氣、電解質和腎功能檢查。停用達格列金、氯沙坦和辛伐他汀。患者繼續每8小時接受1升平衡電解質溶液，並連續輸注2天以上的胰島素。由於懷疑尿路感染，開始服用頭孢西汀2克，每12小時。代謝性酸中毒在48小時內恢複(pH值7.42,pCO)216.6 mmHg，碳酸氫鹽11.0 mmol /L)，血糖在180 ~ 230 mg/dL之間。停止靜脈注射胰島素，開始皮下注射人胰島素。第二天患者出現低鉀血症和急性腎衰竭。血尿素氮和肌酐濃度分別增加到43.0 mg/dL和2.6 mg/dL。另一種尿塗片顯示少量顆粒型和胞尿。血紅蛋白下降到11.4 g/dL，白細胞計數逐漸減少到11.1×103.µL。5天後，當患者病情穩定時，她被轉到CIMA醫院進行進一步的治療，在那裏開始了胰島素類似物的基礎注射方案。腎功能逐漸恢複正常，血紅蛋白升高。c肽水平為1.13 ng/mL(0.9-7.10)，葡萄糖水平為150 mg/dL。

情況下 最初的 參考價值
血糖(mg / dL) 398 70 - 100
pH值 6.8 7.35 - -7.45
警察乙(毫米汞柱) 117.4 75 - 100
二氧化碳分壓(毫米汞柱) 11.7 13.9
重碳酸鹽(更易/ L) 1．8 22日至26日
酮尿(mg / dL) 150 0
β羥基乙酸(mmol/L) 3.2 小於0.6
乳酸(更易/ L) 1．1 1.0 - -1.7
包子(mg / dL 22.8 7.9 - -20.1
肌酸酐 0.96 0.62 - -1.3
Na(毫克當量/ L) 135 135 - 145
K(毫克當量/ L) 4．1 3.5 - -5.1
Cloride(毫克當量/ L) 106.5 98 - 107
氫氧化鈣進行 8.1 8.6 - -10.1
同滲重摩(mOsm /公斤) 300.25 8月16
陰離子間隙(mEq/L) 26.7 1.0 - -10.0

表1:DKA患者的相關實驗室結果。

討論與結論

這位患有長期T2DM的老年脆弱患者最近接受了SGLT-2i治療，發生了DKA。心肌梗死、心力衰竭、急性腹腔內感染均未見文獻記載。患者出現嚴重的代謝性酸中毒和血流動力學不穩定。這些情況在胰島素和液體替代治療[17]48小時內解決。然而，當患者仍在當地醫院時，出現了低鉀血症、貧血和急性腎衰竭。低鉀血症顯然是鉀替代不足的結果。由於患者入院前沒有貧血，在急性發作期間沒有出血的證據，血紅蛋白稀釋可能是血液學參數降低的原因。急性腎衰竭可能是由於血管緊張素II阻滯劑加重了低血容量。這些藥物在體積耗竭的情況下可延長低血壓，並可能導致腎衰竭。此外，由於感染可誘發DKA[17]，當地醫院負責患者的醫生認為使用抗生素是合理的。

我們在CIMA醫院接受患者治療5天後，大多數急性並發症都得到了解決。患者於5天後出院，接受胰島素類似物基礎丸劑治療，繼續常規降壓降脂治療。過去6個月一直與患者及其家人保持定期聯係。

SGLT2抑製劑通過抑製近端腎小管的葡萄糖重吸收來改善血糖控製[1-4]。SGLT-2i還能減少葡萄糖刺激的胰島素分泌，降低胰島素濃度[1-4]。在α細胞中，胰島素抑製和SGLT2受體抑製降低，胰高血糖素濃度升高[18,19]。胰島素/胰高血糖素比值的改變可導致脂肪組織的脂肪分解過度和酮生成增加[19-21]。在這些情況下，接受SGLT2i的糖尿病患者發生DKA的風險增加[18-21]。值得注意的是，在旅行前兩周，當患者接受新藥時，沒有觀察到血糖控製的改善。然而，她的臨床情況仍然穩定。在本例中，基於與SGLT-2i相關的DKA病理生理學[18- 21]，DPP-4i似乎不太可能在DKA的發展中起作用。DKA可能是在胰島素缺乏的背景下減少碳水化合物的攝入，延長禁食和乙醇的攝入，因為在高血糖的情況下c肽濃度沒有升高。

我們最近報道了一例1型糖尿病男性發生DKA的病例，患者在SGLT2啟動後胰島素供應明顯減少[22,17]。SGLT2i相關的DKA可能發生在SGLT2i使用的任何時間[22,23]，正如在我們的病例報告中所見。

與SGLT-2i相關的DKA並不常見。一項隨機對照臨床試驗的meta分析報告稱，藥物對DKA存在的影響不重要。在FDA發出初步警告後，對照試驗中sglt2i相關DKA的發生率低於1/1000，隊列研究中低於1.6/1000人年，最近韓國一份基於全國人群隊列的報告顯示，與DPP4患者相比，使用SGLT2抑製劑的患者DKA住院的風險沒有增加[22,23]。

需要強調的是，在老年人中，尤其是腎功能或肝功能處於邊緣且藥物相互作用未知的老年人，多藥服用會增加並發症的風險[24-26]。此外，對於患有DKA[17]的老年患者，必須特別注意避免液體過載和仔細更換電解質。

最後，當脆弱的2型糖尿病患者改變他們的處方時，特別是當SGLT-2參與改變時，必須格外小心。在這種情況下，建議患者必須報告任何可疑的DKA表現，並監測酮水平，如果他們生病[25]。


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條信息

文章類型:病例報告

引用:Jimenez-Montero JG(2019)一名老年2型糖尿病患者的糖尿病酮症酸中毒與葡萄糖共轉運蛋白2鈉抑製劑相關。內分泌代謝紊亂雜誌5(1):dx.doi.org/10.16966/2380-548X.154

版權:©2019 Jimenez-Montero JG。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

  • 收到日期:2019年3月25日

  • 接受日期:2019年4月24日

  • 發表日期:2019年4月30日