摘要

一名30多歲的婦女在新生兒期診斷為失鹽21羥化酶缺乏症，在因類固醇誘導肥胖而停止治療前，她曾補充糖皮質激素和礦物皮質激素。辭職後，她被介紹給作者。回顧過去兩年的內分泌記錄，發現無高血壓和低鉀血症的腎高醛固酮增多症。由於她頑固地拒絕繼續補充糖皮質激素和礦物皮質激素，在解釋了可能的後果後，她被允許停止補充兩個月。當她兩個月後返回時，麵對高醛固酮血症，她的血壓和血鉀正常。從那以後到現在，在沒有身體或心理壓力的日子裏，她一直不服用糖皮質激素和礦物皮質激素。她維持正常血壓和正常血鉀。孕酮和17α-羥孕酮生產過剩，已知具有抗醛固酮活性，似乎是導致該患者的高醛固酮血症和明顯的醛固酮耐藥的原因。

關鍵字

21-hydroxylase不足;醛固酮;皮質醇;孕酮;17-hydroxyprogesterone

背景

自日本將先天性腎上腺增生納入新生兒篩查計劃以來，近三十年過去了。據推測，許多患有這種疾病的患者已經成年。Auchus RJ等人最近回顧了兒科內分泌科醫生轉移護理的相關問題，他們寫道，礦皮質激素替代的目標[針對失鹽21-羥化酶缺乏症(21-OHD)的成年患者]是保持血漿腎素活性盡可能低，而不引起高血壓、低鉀血症、體位性低血壓或鹽渴望[sic]。關於21-OHD成人患者補充礦物皮質激素的問題，內分泌學會最近的診斷和管理指南專家組寫道:21-OHD成人患者補充氟羅德可的鬆(FC)的最佳劑量尚未得到嚴格的研究;大多數21-OHD的非高血壓成人受益於持續的礦物皮質激素治療;建議每日FC 0.05 ~ 0.2 mg的維持治療[2]。

案例展示

21-羥化酶缺乏症患者34歲，由童年兒科內分泌科醫生詢問內分泌護理。他曾用不同劑量的氫化可的鬆(HC)和氟化可的鬆(FC)治療該患者，直到她的護理在32歲時轉移到內分泌科醫生。然後，她在隨後的兩年期間(見下表)補充了不同劑量的地塞米鬆和FC，直到她因對類固醇相關肥胖不耐受而退出他的治療。她回到兒科內分泌科醫生那裏，後者請作者接管她的護理工作。在轉診給作者時，患者帶來了兩套文件，即由兒科內分泌科醫生對其新生兒期32年內分泌史的敘述總結和由第二內分泌科醫生護理的隨後兩年的數據表。

在第一份文件中，描述了以下內容:她出生時體重2420克，生殖器模糊;出生後2周血清鈉濃度為121、125 mEq/L，鉀濃度為5.4 ~ 8.0 mEq/L;據報道，尿類固醇的氣相色譜研究與21-羥化酶缺乏一致。在第二份文件中，按時間順序記錄了與皮質類固醇和皮質類固醇補充劑有關的血液檢測數據。作者根據第1至第5期的皮質類固醇方案重新整理了這些數據(表1)。從表1中了解到，在第5期，在不使用FC的情況下，地塞米鬆0.875 mg/天的方案中，ACTH水平被引入21-OHD管理指南[1]的推薦範圍。在第1至4期每天補充0.025或0.05 μg FC，在血漿腎素活性高、醛固酮水平正常或高的情況下維持正常血鉀。17α-羥孕酮(17-OHP)水平在這些時期一直處於較高水平。她在這段時間來過月經。

	期1	第二階段	期3	期4	期5
	(~ 09/7 *)	(09/8 ~ 10/5)	(10/6 ~ 10/10)	(10/10 ~ 11/1)	(11 ~ 11/7)	參考範圍* *
糖皮質激素劑量(毫克/天)
氫化可的鬆	20.
Dexamethazone		0.835	0.9	0.9	0.875
氟氫可的鬆	0.05	0.05	0.05	0.025	0.025
ACTH (pg / ml)	475	114	33.9	16.3	7.9	7.2 - 63.3
皮質醇(μg / dl)	2	1．6	1	1	1．2	4.5 - 21.1
17-OH孕酮(ng / ml)	310	320	17	新墨西哥州。	新墨西哥州。	0.2 - 4.5
血漿腎素活性(ng/ml/h)	1．2	6.4	2.4	2.7	5	0.3 - 4.0
醛固酮(ng / dl)	19.2	41.8	10.8	13.8	23.9	3.0 - 15.9
醛固酮/腎素比值	16.0	6.5	4．5	5.1	4.8
血清鉀(毫克當量/ L)	3.9	4.2	4.0	4.6	4.4

表1:選擇氫化可的鬆、地塞米鬆和氟洛可的鬆不同組合治療5個時期的電解質和內分泌數據。
受試者保持仰臥位30分鍾後抽取血樣。
* 1至5期間的阿拉伯數字，例如09/7表示2009年7月。
**由B.M.L，日本埼玉，†，ng/dl除以ng/ml/h。
縮寫:取消17-OH孕酮檢測試劑盒的放行(2010年9月)。

筆者第一次見到她時，她身高151 cm，體重75.5 kg，體重指數33.1 kg/m²．停用皮質類固醇後，患者血壓正常，閉經。她最初同意了作者的建議，即保持每天三次不平均分配劑量的HC 15 mg和FC 0.05 mg的補充。然而，她很快就停止服用這兩種藥物，顯然沒有明顯的不良反應。她的體重減到了70公斤。在被解釋了停用HC和FC的可能後果後，她選擇在接下來的兩個月停用HC和FC。醫生建議她保持足夠的鹽攝入量，並在她預見身體或心理社會壓力的日子裏每天服用HC 10到20毫克。這個試驗的部分目的是讓她相信繼續補充的重要性。

當她兩個月後回到診所時，她的體重下降到64公斤(BMI 28.1公斤/米)²)，血壓在120-130/70-80 mmHg之間。這一時期(第6期)血清電解質、肌酐及垂體-腎上腺軸相關激素見表2:血清鈉、鉀均在正常範圍內;ACTH水平升高;血清皮質醇水平低於正常水平，尿排泄皮質醇水平處於邊緣性低水平;血清和尿醛固酮水平均升高。

		期6	期7	期8	期9
期		2月14日	11月15日	2 - 16	9月18日	參考 範圍*
血壓, 收縮壓/舒張壓(毫米汞柱)		120/90	95/60	90/70	100/80
血清	Na(毫克當量/ l)	141	140	140
	K(毫克當量/ l)	4.8	5.2	5.1
	Cl(毫克當量/ l)	104	104	105
	肌酐(mg / dl)	0.63	0.77	0.79
	同滲重摩(Osm /公斤)			288
24小時尿	pH值	6．0	5.5	5.5 __
	卷(毫升/天)	3210	2350	--
	Na(毫克當量/ l)	50	118	176年__
	K(毫克當量/ l)	15	14	47 __
	Cl(毫克當量/ l)	44	112	197年__
	肌酐(mg / dl)	21	51	89年__
	陰離子間隙(毫克當量/ L)	21	20.	26日__
血液(早晨獲取)	ACTH (pg / ml)	42.7	118	643	193	7.2 - 63.3
	皮質醇(μg / dl)	2．2	6.7	10.6	5.1	4.5 - 21.1
	血漿腎素活性(ng/ml/h)	3．3	6.2		12.9	0.2 - -3.9
	醛固酮(ng / ml)	32.5	64.4		106	3.6 - 24.0
	醛固酮/腎素比‡	9.8	10.4		8.2
	孕酮(ng / ml)			36.9	35.8	23.9 - 141.4¶
24小時尿	皮質醇(μg /天)	28.6	89.3			26 - 187
	醛固酮(μg /天)	61	28.2			< 7.5

表2:21-羥化酶缺乏症(新生兒期失鹽型)的成年婦女在服用糖皮質激素和礦物皮質激素時的血壓、生化和尿內分泌數據。
*-由B.M.L，日本埼玉縣提供。孕婦在前三個月的參考範圍。
†-斑尿數據;‡，醛固酮(ng/dl)/除以腎素活性(ng/ml/h)。

從那以後，她一直沒有服用皮質類固醇補充劑。重複的血液和尿液的化學和激素研究結果與第一項研究相似(表2，第7期)。兩年後的另一項研究結果也相似，孕酮水平為36.9 ng/ml，在孕婦的範圍內(表2，第8期，孕酮代替17-OHP檢測，因為2008年9月製造商取消了17-OHP檢測試劑盒的發布)。在沒有補充糖皮質激素的情況下，她沒有月經。到目前為止，她被允許不服用皮質類固醇補充劑，被指示攝入足夠的鹽，並被建議隻在她預期身體或心理社會壓力的日子服用10到20毫克HC。

重複2次血、尿的化學和激素檢測(表2，第8期和第9期)。此期間的電解質和肌酐結果與其他時期相似。動脈氣體分析顯示pH值為7.40,pO₂93毫米汞柱,pCO₂35.6 mmHg，碳酸氫鹽21.7 mmol/l。(采集於第6期至第7期之間)。在此期間，尿液呈酸性，尿液中出現正陰離子間隙(表2)，這是對尿中銨離子[3]的間接測量。

ACTH、血漿腎素活性、血漿醛固酮濃度、尿皮質醇和醛固酮濃度的測定由生物醫學實驗室(BML, Saitama, Japan)完成。

討論

盡管她的新生兒期記錄提示其為鹽消耗型21-OHD，但她目前的表型似乎與單純的雄性化21-OHD一致。CYP21A2的基因分析尚未完成。

該患者的皮質醇水平和尿皮質醇排泄在第6和第7期處於低正常值範圍(表2)。多年來，由於ACTH的過度分泌，她的皮質醇產量明顯略有改善。由於醛固酮的分泌速率比皮質醇低3個數量級，即1.5- 12.5 μg/天(排泄率，無鹽限)[4]比9.9±2.7 mg/天(產生率)[5]，可以理解醛固酮分泌的恢複。Gomes和同事[6]對21-OHD患者醛固酮產生的另一種解釋是，在5名21-OHD兒童中，醛固酮是由黃體酮的21-羥基化(不是17-OHO)通過肝酶CYP2C19和CYP3A4合成的，盡管效率低於CYP21A。

除了高醛固酮血症和高醛固酮尿，她沒有高血壓和低鉀血症。近年來血清醛固酮水平和尿醛固酮排泄高於參考值(表2)。動脈氣體分析顯示代償性輕度代謝性酸中毒。酸性尿和尿陰離子間隙陽性可預防腎小管遠端酸中毒。因此，據報道與遠端腎小管酸中毒[7]相關的醛固酮增多症不太可能是該患者的原因。眾所周知，在懷孕期間，血漿腎素活性升高[8,9]，血漿孕酮和醛固酮水平升高[10,11]。患者血漿腎素活性、醛固酮和孕酮水平升高至文獻[11]中描述的相似量級。孕酮和17-OHP對醛固酮受體的拮抗活性顯示在COS-7細胞中，COS-7細胞來自非洲綠猴腎，轉染人礦物皮質激素受體DNA[12]。17-OHP和孕酮的過量產生似乎可以防止高血壓和低鉀血症的發生。

據報道，一名晚發21-OHD的年輕女性出現庫欣綜合征表現為腎上腺腺瘤，她曾作為多囊卵巢綜合征治療，未補充糖皮質激素和礦物皮質激素[13]。如果患者血清皮質醇和醛固酮水平進一步升高，則有必要進行腎上腺影像學檢查。持續閉經的長期結果可能歸因於未受抑製的孕激素生產，需要澄清。

雖然她沒有得到糖皮質激素和礦物皮質激素的補充，除非她預見到身體或心理社會壓力，但在需要時為她提供了幾天的氫化可的鬆供應，並指示她攜帶醫療警報卡，說明診斷情況和在急症護理機構的治療。

結論

一名在新生兒期診斷為失鹽21-OHD的成年婦女，麵對高腎素血症和高醛固酮血症提示醛固酮抵抗可能是由於孕激素分泌未受抑製導致的，在沒有糖和礦物皮質激素補充的情況下，仍保持正常血壓和正常鉀血症。長效糖皮質激素的劑量足以抑製ACTH、孕酮和17-OHP的分泌，可以部分改善腎素和醛固酮的分泌，以平衡完整的月經和激素誘導的肥胖。成人21-OHD的最佳治療仍然是一個難題。

利益和資金的聲明

作者聲明不存在利益衝突。作者是患者目前的內分泌主治醫師。Takuma Kondo醫生轉診該患者並提供了新生兒期以來的內分泌資料。患者首次就診前兩年的內分泌數據由Hiroyuki Koshiyama博士收集。他們都同意在本文中使用他們的數據。本研究並沒有獲得任何商業或非牟利機構的特別撥款。

病人的同意

患者在閱讀翻譯後提交書麵知情同意發表此觀察結果。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Yamamoto T(2019)新生兒期診斷為失鹽21-羥化酶缺乏症的成年婦女的正常血壓、正常鉀血症高醛固酮血症。內分泌代謝紊亂雜誌5(1):dx.doi.org/10.16966/2380-548X.153

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出版的曆史:

收到日期:2019年2月12日(

接受日期:2019年2月25日(

發表日期:2019年2月28日(