內分泌學與代謝紊亂

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案例係列
甲狀腺癌死亡:一係列病例。2003年1月- 2017年12月

舊金山Medrano1 *羅傑Matus G2卡門Quezada3.吉爾勒莫卡4

1 頭頸外科醫生，腫瘤方案Salud綜合醫院，馬那瓜，尼加拉瓜
 2 放射科醫生，X光醫療中心，馬那瓜，尼加拉瓜
 3. 病理學家，尼加拉瓜馬那瓜薩魯德綜合醫院
 4 普通外科醫生，薩魯德綜合醫院，馬那瓜，尼加拉瓜

*對應的作者:弗朗西斯科·梅德拉諾，頭頸外科醫生，尼加拉瓜馬那瓜薩魯德綜合醫院腫瘤項目，電話:505-8880-5968;電子郵件:fmedranos@hotmail.com


摘要

甲狀腺癌是最懶惰的死亡原因，預後好，一般是規律上的例外，然而，由該病引起的死亡還沒有改變。10- 15%的甲狀腺癌患者可表現出具有侵襲性行為的腫瘤，發展為局部和局部晚期疾病或轉移性疾病。一些研究報告了少數致命病例，因此避免了製定治療患者的指南或方案。本研究的目的是了解甲狀腺癌患者的死亡原因。

方法:描述性研究，14年(2003年1月- 2017年12月)的係列病例。我們回顧了250例甲狀腺癌患者的檔案記錄，回顧了其臨床特征，並采用組織學亞型為WHO (World Health Organization)和AGES分型來確定死亡的危險因素。單變量評審以頻率和百分比實現。總生存率采用Kaplan-Meier法測定。

結果:10例死亡患者，占4%。男性7例(70%)，女性3例(30%)，年齡54 ~ 65歲，平均59.2歲。乳頭狀甲狀腺癌9例，其中3例(30%)為典型型，5例(50%)為濾泡型，1例(10%)為不確定型，1例為間變型。每一個都被列為高風險。局部晚期患者占50%，轉移性疾病占60%。肺轉移5例(50%)和腦轉移2例(20%)是最常見的器官，其他部位，肝髒1例(10%)。1例(10%)患者在隨訪期間發生第二原發腫瘤:肺腺癌。氣管造口術7例(70%)，其次為甲狀腺全切除術3例(30%)+根治性改良頸清掃+體外放療1例(10%);喉、氣管刮除1例(10%)，I-131 2例(20%);姑息治療1例(10%)，索拉非尼1例(10%)。 Progressive failure respiratory was the principal cause of death, 7 cases (70%) 2 cases (20%) asphyxia for progressive laryngotracheal obstruction and 1 cases for multi organ failure for multiple organ metastasis. The relation to overall survival 6 patients (60%) dead before the six months, 3 cases (30%) dead between 12-18 months and only 1(10%) patient lived more of 60 months.

結論:這個小係列顯示，濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的死亡，在50歲的男性中，被分類為高風險，是由於繼發於肺轉移的進行性呼吸衰竭，大多數發生在6個月前。

關鍵字

死亡甲狀腺;甲狀腺癌轉移


簡介

甲狀腺癌的發病率在過去的十年中增加了早期診斷[1]。然而，長期以來這種疾病的死亡並沒有改變[2]。

甲狀腺癌的生物學行為是最惰性的死亡原因[3]，但一些研究報告不同的組織亞型，如島狀，高細胞瘤和間變性腫瘤是最具生物學侵略性[4]。另一方麵，經典的甲狀腺乳頭狀癌，分化好，到時間長，可以改變自己的行為，而失去的分化太少，最後變為無分化，具有所有侵襲譜，預後好，預後差的患者[5]。Nikiforov等人[6]報道了甲狀腺細胞的麵板遺傳突變的影響，它可以預測細胞學檢查中的生物學，作為術前分子標記。具有多重基因突變的患者一般可發展到50歲以上，腫瘤大於4厘米。最常見的表現為甲狀腺外擴散，侵犯局部和區域結構，與顯著的高死亡率相關。另一方麵，局部晚期或轉移性疾病的死亡是主要原因，並代表了選擇最佳治療方法的重要挑戰。

客觀的

本研究的目的是提出甲狀腺癌患者的死亡原因。

方法

描述性研究，係列病例-我們回顧了研究期間診斷為甲狀腺癌的患者的檔案記錄。我們選擇死亡的患者，以確定每個病例的死亡原因，並了解患者的臨床特點，組織學亞型甲狀腺癌的世界衛生組織(WHO)[4]危險因素分級采用AGES分級[8]和治療方法。單變量評審以頻率和百分比實現。總生存率采用Kaplan-Meier法測定。

結果

回顧250例確診甲狀腺癌患者的檔案記錄，10例死亡，占4%。男性7例(70%)，女性3例(30%)(圖1)。甲狀腺乳頭狀癌9例(90%)，3例(30%)典型，5例(50%)濾泡型，1例(10%)未確定，隻有1例(10%)間變性(圖2)。10例(100%)患者使用AGES分類為高危因素，腫瘤大小最大可達10cm，頸部中央室臨床陽性(圖1A-C)。咽旁間隙腫瘤1例(10%)(圖2A-B)。局部進展5例(50%)(圖3)。轉移瘤6例(60%)，肺轉移5例(50%)，腦2例(20%)是最常見的器官，其他部位，肝髒1例(10%)(圖4)(圖3)。1例(10%)在隨訪中發展為第二原發腫瘤:肺腺癌(圖5)。

圖1:甲狀腺癌患者死亡

圖2:甲狀腺癌的組織學亞型。

圖3:甲狀腺癌的器官轉移。

圖1:女性甲狀腺乳頭狀癌局部進展。
1:高危險分層
1 b:全甲狀腺切除術加喉氣管刮除術
1 c:左改良根治性頸清掃+重建+放療。

照片2:咽旁間隙腫瘤1例(10%)。
2:男性，咽旁間隙甲狀腺乳頭狀癌及腦轉移。
2 b:CT掃描局部提前表現5例(50%)

圖3:女性甲狀腺乳頭狀癌局部進展。高危險分層。年齡
A: 56歲
G:女性
E:中央隔室和軟組織呈陽性
S:腫瘤直徑10厘米

圖4:女性甲狀腺乳頭狀癌伴多處肺轉移。

圖5:CT:男性甲狀腺乳頭狀癌，繼發第二原發腫瘤:肺腺癌。

1例甲狀腺乳頭狀癌局部複發。多次手術加放射性碘消融術，均無反應。出現多發轉移(圖6A-C)。1例間變性腫瘤患者因大腫瘤中左室喉氣管梗阻導致窒息死亡送至急診室(圖7)。

氣管造口術7例(70%)，甲狀腺全切除術3例(30%)，根治性改良頸清掃術(RMND) +體外放療1例;喉和氣管刮除1例，I-131: 2例，姑息治療1例，索拉非尼1例(圖4)。

圖6 a - c:1例甲狀腺乳頭狀癌局部複發。多次手術加放射性碘消融術，均無反應。開發多個轉移。

圖7:患有間變性腫瘤的女性，死於急診室。

圖4:幾種治療方法。

6例(60%)患者在6個月前死亡，3例(30%)患者在12-18個月期間死亡，隻有1例(10%)患者存活60個月以上。

死亡原因為進行性呼吸衰竭7例(70%)，進行性喉氣管梗阻窒息2例(20%)，多器官轉移衰竭1例(10%)。

討論

甲狀腺癌在年輕女性中最常見，通常在早期診斷，[9]，但局部晚期或轉移性疾病，經常是老年男性的臨床表現，就像我們的結果[10]。在這一組中，腫瘤生物學更具侵襲性，與幾種預後較差的危險因素有關，與腫瘤和患者有關，因此我們的研究[11]。腫瘤大小> 4cm，甲狀腺外展，血管、淋巴和包膜浸潤[12-14]。風險分層是甲狀腺癌個體化管理的基石。基於美國甲狀腺相關(ATA)，這可以估計複發風險或風險特定疾病死亡率，然而，其他風險估計也可以顯著影響監測和治療決策[9,15]。事實上，我們知道甲狀腺乳頭狀癌有很高的淋巴結轉移風險，但是，對患者的總生存率沒有重要的臨床影響;因此，沒有使用TNM分類。甲狀腺癌的死亡風險已經被使用了幾個階段的係統來預測:AGES, AMES, mace，例如，使用相似或不同的變量，他預測死亡風險的一個並不優於另一個。根據我們的研究結果[16-19]，大部分甲狀腺癌死亡發生在高危組。

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的組織學亞型，男性典型的濾泡型表現為血管侵犯，這解釋了轉移性疾病的高風險。Yang等[20]描述了血管浸潤與濾泡癌相比無統計學意義差異，而Hagag等[21]發表了濾泡型甲狀腺乳頭狀癌中血管和包膜浸潤的主要發生率，這可以解釋我們研究中局部進展性和轉移性疾病[22]的數量。

雖然這是事實，典型的甲狀腺乳頭狀癌是最懶惰的生物學行為，但根據我們的結果[23,24]，隻有不到10%的人死於該疾病。目前關於腫瘤異質性的知識是通過腫瘤細胞中由於腫瘤微環境的影響而發生的某些遺傳或表觀遺傳變化發展起來的。單個腫瘤內的多樣性遺傳被認為是惡性腫瘤起始所需的驅動突變的出現的多個事件的結果[25,26]。在致癌基因突變後，甲狀腺細胞中的BRAF V600E和RET是怠動甲狀腺癌中最常檢測到的。這些已被用作術前分子標記[6]，但由於NRAS、HRAS和KRAS的多重基因突變，有一組分化良好的甲狀腺癌(Well differentiation Thyroid Cancer, WDTC)患者的侵襲性更強[27,28]。

有時，有些患者有單基因突變，但與增加攻擊行為的表觀遺傳變化相關，由於基因組不穩定的誘導，無論如何，差分化甲狀腺癌或未分化甲狀腺癌可能在獲得進一步的改變[5]後從WDTC發展。

這方麵的每一個方麵都有臨床表現，讓我們明白:為什麼早期複發?為什麼多次複發呢?為什麼會有區域性入侵行為?多發性轉移疾病以及最終對甲狀腺癌死亡的患者的治療無效。

所有這些生物標誌物在甲狀腺癌患者的評估中都是非常重要的工具，然而，它們非常昂貴，需要一個專業團隊來開發[29]。我們知道這對我們的病人非常重要，但高昂的經濟代價在不發達國家是不可能的。

間變性是所有甲狀腺癌亞型中最不均勻的。是典型的廣泛侵襲性腫瘤，可侵入甲狀腺實質和頸部周圍組織或結構。這表明了一組異質性的遺傳改變，TP53基因突變是間變性甲狀腺癌的特征，在病例中患病率為70%。該突變是甲狀腺癌變[30]的晚期分子事件。形態學上可模擬纖維肉瘤、未分化多形性肉瘤、血管肉瘤或橫紋肌肉瘤[4]。我們的結果顯示其發生率較低，但常在局部進展期診斷，通常表現為大體腫瘤侵犯喉氣管結構，以梗阻窒息為臨床表現。緊急氣管切開應由經驗豐富的外科醫生進行[31,32]。

甲狀腺癌最常見的臨床表現是甲狀腺結節，但是，一些研究報道了不同形式的表現，如咽旁間隙腫瘤伴肺、腦和肝轉移性疾病，這是我們的甲狀腺癌晚期患者的經典表現[33-36]。肺轉移性疾病導致呼吸衰竭導致死亡，與我們的係列[37]相同。

我們的一個病人在經過全甲狀腺切除術+中央頸部清掃+碘消融術後，盡管甲狀腺癌進展兩年沒有活動性的情況下發展為肺腺癌。5-10%的頭頸癌患者可發展為第二原發腫瘤，並在短時間內導致死亡[38]。

對於每一個局部進展或轉移性疾病的患者來說，最佳的治療方式的選擇總是一個挑戰。當甲狀腺癌侵犯喉氣管結構，但對患者[39]的生活質量有很大影響時，描述了最大的手術入路。但在許多情況下，氣管造口術是最好的手術。如果潰瘍性病變存在，有一組患者更傾向於姑息治療或帶有止血意圖的外束放療。事實上，抗體單克隆療法是轉移性疾病的一種替代方案，Sorafenib的使用已證明可以阻止疾病的進展，並具有更好的生活質量。

結論

這個小係列顯示，濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的死亡，在50歲的男性中，被分類為高風險，是由於繼發於肺轉移的進行性呼吸衰竭，大多數發生在6個月前。


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文章類型:案例係列

引用:Medrano F, Matus GR, Quezada C, Carmona G(2018)甲狀腺癌死亡:一係列病例。2003年1月- 2017年12月。內分泌代謝紊亂雜誌4(2):dx.doi.org/10.16966/2380-548X.149

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出版的曆史:

  • 收到日期:2018年7月11日

  • 接受日期:2018年8月25日,

  • 發表日期:2018年8月31日,