在EMPA-REG結果研究[1,2]和LEADER研究[3,4]中發表了對empagliflozin的心血管(CV)有利結果後，幾位糖尿病學家宣布了2型糖尿病治療的“新時代”的開始:二甲雙胍應繼續作為首選藥物，但隨後，為了提高治療效果，應添加這兩種藥物中的一種，而不是其他抗糖尿病藥物。甚至有人提議開始用利拉魯肽和empagliflozin的組合進行2型糖尿病的藥物治療，而不考慮其高昂的價格，特別是因為它們在病理途徑的不同點發揮有益的CV作用，然而，這些作用尚未完全了解。

這種主張似乎還沒有理由，目前也沒有理由列入指導方針。這兩項研究的結果都是在有糖尿病和心血管事件或心血管風險非常高的患者中獲得的，因此不能自動推斷所有2型糖尿病患者。它們被設計為CV安全性試驗。根據科學原理，他們必須在至少一兩個其他研究中得到證實。EMPAREG和LEADER CV的結果不應與他汀類藥物的療效進行比較，因為這已在約30個其他研究中得到證實。使用利西那肽，另一種GLP-1激動劑，沒有發現心血管益處[6]。在9月16日於慕尼黑舉行的第52屆歐洲糖尿病研究協會(EASD)大會上^th然而，同樣是胰高血糖素樣肽-1類似物的semaglutide在維持6研究中的CV結果為陽性[7-9]。另一方麵，服用西莫葡肽後，糖尿病視網膜病變明顯惡化;在LEADER研究中，利拉魯肽也發現了類似的趨勢。

由Steven Nissen發起，基於羅格列酮的結果，新的抗糖尿病藥物的CV安全性必須根據FDA的規定，從2008年開始。心力衰竭現在也包括在內。因此，製藥公司進行“非劣性”研究，同時，通過增加患者數量達到必要的統計冪，試圖在大量資金支持下找到“劣性”。許多研究發現他們的藥物具有“非劣性”和“無優越性”，例如TECOS研究[10]中的西格列汀。一些糖尿病學家已經質疑FDA要求昂貴的非劣效性研究的意義，以及製藥公司為尋找“劣效性”而擴大的要求，這使得研究更加昂貴。

在許多降糖藥的CV結果為中性甚至陰性的研究之後，empagliflozin和利拉魯肽的有益CV結果非常受歡迎，並為進一步延長2型糖尿病患者的壽命和改善生活質量帶來了希望(表1)。然而，包括副作用在內的結果的長期影響尚未得到評估。特別值得關注的是正在進行的CAROLINA研究的結果，該研究將結果與dpp4抑製劑列格列汀和磺脲類藥物進行了比較。該研究將於2018年9月完成，將大大有助於仍在進行的磺酰脲類藥物是否過時的討論[10]。

試驗的名字	代理/比較器	n	主要終點	後續	糖化血紅蛋白(%)在試驗結束時	主要結局HR (95% CI)
起源	胰島素/傳統	12537年	三分權杖	6.2年	胰島素6.2%對照組6.5%	中性 1.02人力資源 (0.94 - 1.11)
享受- - - - - -TIMI 53	Saxagliptin /安慰劑	16492年	三分權杖	24個月	Saxagliptin 7.7%安慰劑 7.9%	中性 1.00人力資源 (0.89 - 1.12)
檢查	Alogliptin /安慰劑	5380	三分權杖	18個月	Alogliptin 7.7% 安慰劑8.0%	中性 0.96人力資源 (-1.16)
teco	Sitagliptin /安慰劑	14671年	4權杖	36個月	Sitagliptin 7.1%安慰劑 7.4% %	中性 0.98人力資源 (0.99 - 1.08)
ELIXA	Lixisenatide /安慰劑	6068	4權杖	25個月	Lixisenatide 7.4%安慰劑 7.6%	中性 1.02人力資源 (0.89 - 1.17)
EMPA-REG結果	Empagliflozin /安慰劑	7020	三分權杖	37個月	Empagliflozin 7.8% 安慰劑8.2%	優越的相比安慰劑HR 0.86 (0.74 - 0.99)
領袖	Liraglutide /安慰劑	9340	三分權杖	46個月	Liraglutide 7.7% 安慰劑8.1%	優越的相比安慰劑HR 0.87 (0.78 - 0.97)
SUSTAIN-6	Semaglutide /安慰劑	2735	三分權杖	24個月	西馬魯肽7.6%和7.3% 安慰劑8.3%	優越的相比安慰劑HR 0.74 (0.58 0 - 95) (針對主要終點，而非CV死亡)

表格1：抗糖尿病藥物在高CV風險T2DM患者中的CV結局試驗
3點MACE: CV死亡與非致死性心肌梗死或卒中的綜合;4點MACE: CV死亡、非致死性心肌梗死或卒中和不穩定型心絞痛住院的綜合;置信區間:置信區間;簡曆:心血管疾病;糖化血紅蛋白:糖化血紅蛋白;人力資源:風險比;心肌梗死:心肌梗塞;2型糖尿病:2型糖尿病
表格由Helmut Schatz在2016年慕尼黑第52屆EASD大會後實現，基於Ryden, Sattar和Marso的數據。

2型糖尿病的治療正變得更加複雜和個性化。對每個患者的治療不僅應基於研究結果，還應基於個體特征，如年齡、體重、發病年齡、病程、血壓、CV事件和腎髒狀況，以及患者的偏好，如口服或注射治療。

最後，應該強調的是，每一種新藥的優點都可以很早就看到。長期療效和安全性，包括不必要的不良事件，隻能在幾年甚至幾十年後才能判斷。然而，它們被充分記錄為老的抗糖尿病藥物，如胰島素和磺脲類藥物。它們的正麵和負麵影響——體重增加和低血糖——是眾所周知的，應該由有經驗的醫生和受過教育的患者一起處理。

胰島素仍然是德語評論中所稱的“das kleine Schwarze”(適合所有場合的小黑裙)。胰島素適合作為每一種抗糖尿病藥物的組合搭檔。在ORIGIN和其他研究之後，與所有其他口服和注射治療形式相比，作者更願意稱胰島素為“大晚禮服”。它具有最強的抗高血糖潛能。我們必須等著看，新藥的各種降血糖外有益CV作用是否或在何種程度上補償，或有希望在較長時間內克服較弱的降糖作用。它們也應該變得更便宜。

目前，目前治療2型糖尿病的算法還不應該改變。

參考文獻

1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E，等(2015)Empagliflozin、心血管結局和2型糖尿病的死亡率。新英格蘭醫學373:2117-2128。［Ref。］
2. Schatz H (2015) Empagliflozin (Jardiance®)，ein SGLT2-Hemmer, verringert signifikant kardiovaskuläre erignisse bei hochrisiko -2型糖尿病患者。［Ref。］
3. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF等(2016)利拉魯肽與2型糖尿病患者的心血管結局。新英格蘭醫學雜誌375:311-322。［Ref。］
4. 利拉魯肽可減少2型糖尿病患者的心血管事件——LEADER研究的數據。［Ref。］
5. Robert H Eckel(2016)在ADA大會上的評論。新奧爾良。［Ref。］
6. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC等(2015)利西塞那肽在2型糖尿病和冠狀動脈綜合征患者中的作用。新英格蘭醫學373:2247-2257。［Ref。］
7. Leiter LA, Marso SP, Vilsboll T, Brain SC (2016)試驗設計，基線特征，心血管結局，臨床和代謝結局，安全結局。T. Vilsboll:第52屆EASD大會討論者，慕尼黑。［Ref。］
8. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E，等:Semaglutide與2型糖尿病患者的心血管結局。新英語醫學[Ref。］
9. Fenton JJ(2016)臨床醫生在為糖尿病患者開DPP-4抑製劑處方前應三思。基於醫學21:81-82。［Ref。］
10. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmussen JN, Folke F, et .(2012)與二甲雙胍與不同胰島素促分泌劑與2型糖尿病患者既往有無心肌梗死相關的死亡率和心血管風險:一項全國性研究。歐洲聽力j33: 1183。［Ref。］

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引用:Schatz H(2016) 2型糖尿病治療的“新時代”?一個平衡的觀點。國際內分泌代謝紊亂雜誌2(3):doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 548 x.e105

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出版的曆史:

收到日期:2016年6月28日

接受日期:2016年9月26日

發表日期:2016年9月29日