摘要

摘要目的:本文報告一例罕見的雙焦混合生殖細胞腫瘤，包括鬆果體區和鞍區，症狀包括顱內壓升高、神經係統障礙、泛垂體功能減退的內分泌異常和青春期發育的特殊趨勢，其進展可能與腫瘤分泌的β-HCG有關。

方法:進行了腦MRI，活檢和組織學檢查，顯示存在生殖細胞瘤兼容的非生殖細胞瘤和胚胎癌的成分。全垂體功能低下替代治療開始後，患者接受化療和放療。

結果:治療顯示腫瘤消退，患者目前正在使用去氨加壓素、氫化可的鬆、l -甲狀腺素和生長激素替代療法。他目前在成人病房接受隨訪，診斷後7年沒有進一步複發。

結論:igct非常罕見;綜合影像學、實驗室和組織學診斷是正確診斷和確定將使用的方法所必需的。主要的挑戰之一將是盡量減少治療的副作用，以提高這些患者的生活質量。

關鍵字

腦生殖細胞瘤;青春期的發展;顱內生殖細胞腫瘤

簡介

顱內生殖細胞瘤(igct)占0 - 19歲兒童腦瘤的3-11%[1,2]。與西方國家相比，亞洲國家(特別是日本、台灣和韓國)報告的兒童原發性igct發病率明顯更高[3-5]。對於這種地理和種族上的差異仍然沒有任何解釋。

igct多見於男性，發病高峰在10-12歲[1,6]。

igct是一種惡性腫瘤，由胚胎期未遷移到生殖脊的原始生殖細胞殘體引起。他們對位於中線的鬆果體區、第三腦室和視網膜上-下丘腦區表現出明顯的偏好。一些igct發生在不尋常的部位，包括基底神經節、丘腦、第四腦室、脊髓和胼胝體[8-10]。

臨床表現取決於腫瘤的位置和大小:鬆果體區腫瘤可確定由阻塞性腦積水引起的顱內壓升高，伴有頭痛、嘔吐、嗜睡和視覺異常。由於尿崩症、孤立生長激素缺乏、性發育遲滯或性早熟和垂體功能低下，蝶上位置可引起內分泌問題。其他常見症狀包括腫瘤視覺通路浸潤引起的眼部體征[1,11-13]。

組織學上igct分為兩種不同的類型:純生殖細胞瘤，約占病例的50%-70%，和非生殖細胞瘤(nggct)，包括胚胎癌、卵黃囊瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤和混合生殖細胞瘤。以多種組織學成分為特征的混合生殖細胞腫瘤約占所有兒科igtc的25%[1]。

生殖細胞腫瘤也可根據腫瘤標誌物的分泌進行分類;最常見的標記物是β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和甲胎蛋白(AFP)，可在腦脊液和血清中測定。純生殖細胞瘤通常是不分泌的腫瘤，而絨毛膜癌經典地產生β-HCG，畸胎瘤和混合生殖細胞腫瘤可以分泌β-HCG和AFP[1,14]。

其他免疫組化標記如CD30、CD117、OCT-4、β-HCG、AFP、胎盤堿性磷酸酶(PLAP)等可用於判斷腫瘤[15]的組織學組成。

診斷包括放射檢查(CT和MRI)，測量血液和液體中的腫瘤標誌物和組織學評估[1,16]。

預後與組織學亞型密切相關。單純的生殖細胞瘤是高放射敏感性的，而nggct對放療的敏感性較低，預後較差[17,18]。單純生殖細胞瘤患者的生存率似乎非常高，10年總生存率為90%，而nggct患者的10年生存率在30-80%之間，許多腫瘤在確診後18個月內複發[19-22]。

顱內gct的治療也因組織學亞型而異。放療，合並或不合並化療，是治療純生殖細胞瘤的金標準，有時需要手術治療梗阻性腦積水[23]。

盡管最近化療和放療取得了進展，但由於其對這種治療的敏感性較低，神經外科治療仍然是顱內nggct必不可少的治療手段，包括組織采樣、腦脊液分流和細胞減少[24]。特別是，最近的經鼻蝶入路內鏡技術允許接近鞍區病變[25]。

此外，在內分泌功能障礙的情況下，給予替代療法。

我們提出這個病例是為了描述一種罕見的雙焦點混合生殖細胞腫瘤，包括鬆果體和鞍區，症狀包括顱內壓升高、神經係統障礙、泛垂體功能減退的內分泌異常和青春期發育的特殊趨勢，該趨勢可能是由腫瘤分泌β-HCG所支持的。

病例報告

一名16歲男童因雙顳部頭痛、晨吐、斜視、視覺障礙(側視複視)、多尿和多飲等症狀就診於本診所。

臨床檢查:體重50.5 kg(10百分位)，身高167 cm(10-25百分位)，頭圍53.2 cm(10-25百分位)，心肺、腹部檢查正常，肝脾腫大未見。淺表淋巴管完好，睾丸左容量15ml，右容量20ml，恥骨Tanner期。由於左外側直肌麻痹導致的會聚性斜視，側視複視，左臂弱視，左半身感覺減退。

行腦MRI: T2矢狀位掃描顯示鬆果體區有一個直徑3cm的膨脹腫塊，疝入第三腦室，壓迫Sylvius導水管，繼發性三腦積水(圖1);T1加權釓矢狀位掃描顯示病變明顯強化。進一步病變出現在鞍上區、胼胝體膝、透明隔和穹窿(圖2)。

圖1:T1加權釓矢狀位掃描顯示鬆果體區有一個直徑3cm的膨脹腫塊，疝入第三腦室，壓迫Sylvius導水管和繼發性三腦積水。

圖2:T1加權釓矢狀位掃描顯示病變明顯強化。進一步的病變出現在鞍上區，胼胝體膝，透明隔和穹窿。

患者入院並行內窺鏡第三腦室造口術(ETV)及活檢。組織學檢查顯示存在生殖細胞腫瘤與非生殖細胞瘤兼容，含有胚胎癌成分(cd30 + e cd117 +)(圖3和圖4)。

圖3:掃描功率下的混合生殖細胞腫瘤。CD117陽性，棕色染色的非生殖細胞瘤腫瘤細胞(箭頭)，混合有胚胎癌細胞，相反，CD117、蘇木精和伊紅陰性，原始放大倍率× 25。插入:Immunohistochemistry-streptavidin-biotin方法;發色體:diaminobenzidine;原放大倍數× 200。

圖4:胚胎癌CD30免疫陽性成分。在圖的底部，非生殖細胞未被CD30抗體標記。
Immunohistochemistry-streptavidin-biotin方法;發色體:
diaminobenzidine;原放大倍數× 200。

腫瘤標記物圖譜顯示血清β-HCG水平升高15mui /ml(正常值<2,6)，腦脊液β-HCG水平升高194,mui /ml(正常值<15)，血清AFP水平升高2ui /ml(正常值<15)，腦脊液中AFP水平升高3ui /ml(正常值<15)。

生物化學結果顯示卵泡刺激素(FSH) 0.52 mUI/ml，促黃體生成素(LH) 0 mUI/ml，催乳素(PRL) 33.1 ng/ ml，睾酮(T) 1030 ng/dl，雌二醇24.1 pg/ml，抑製素B<5 pg/ml, LHRH刺激試驗未見FSH和LH水平升高。尿比重和滲透壓極低。促甲狀腺激素(TSH)水平較低(0.02µUI/mL)，遊離甲狀腺素(FT4)水平較低(6.5 pg/mL)。GH- igf -1軸檢查顯示GH缺乏，但化療放療結束時推遲了替代治療。

由於患者有泛垂體功能低下，開始使用氫化可的鬆糖皮質激素替代治療(12 mg/m)²然後是左旋甲狀腺素替代(75µg/d)，睾酮增強(150mg i.m.每月)和去氨加壓素(1次每天兩次)。

根據意大利兒科腫瘤學會(SIOP CNS TGC ' 96)的方案，在臨床-病理-儀器分期後，開始進行抗細胞治療。化療進行了4個周期:周期1和3:順鉑(由於耳部毒性而改為卡鉑)和依托泊苷，周期2和4:磷酰胺和依托泊苷。化療後進行常規放射治療至顱脊髓軸(2550 cGy)，包括全心室照射(1950 cGy)和增強鬆果體區(900 cGy)。總的來說，在原始病變部位，劑量達到54戈瑞，在腦室水平，轉移部位，劑量為44戈瑞。

治療後腫瘤消退，治療結束2個月腦MRI證實。

患者17歲，青春期發育完全，體重50百分位，身高10-25百分位。

在我們部門進行的最後一次評估中，在18歲時，體重在25-50百分位，身高在10-25百分位。患者繼續接受去氨加壓素、氫化可的鬆、l -甲狀腺素和生長激素替代治療。他目前在成人病房接受隨訪，診斷後7年沒有進一步複發。

討論

生殖細胞腫瘤是罕見的腫瘤，常發生在顱內。受影響最大的部位是鬆果體和鞍上區。5%-25%的患者出現兩個部位的同步病變[1,26]。

根據定義，雙焦igct僅限於鬆果體和神經垂體區域，不應被視為轉移性疾病，而應被視為獨立的原發腫瘤[27]。

鬆果體區腫瘤導致Sylvius導水管和Monro孔阻塞，導致腦積水和顱內高壓體征;鞍上ICGTs的主要表現為內分泌疾病和視力缺陷。特別是最常見的初始症狀是尿崩症(50%)，其次是視覺障礙(17%)。視覺缺陷表現為視力下降和視野缺損(尤其是雙顳側偏視);在整個病程中，其發生率約為78%[12]。

下丘腦-垂體軸缺損引起的改變可能出現在發病時、明顯症狀時、放化療期間或隨訪期間。

我們的病例是一個罕見的雙焦混合生殖細胞腫瘤，包括鬆果體和鞍區。患者有腦積水引起的顱內壓增高、腫瘤壓迫引起的神經功能障礙、泛垂體功能低下引起的內分泌異常等症狀，需要激素替代治療。

我們的病人青春期發育有一個特殊的趨勢。第二性征的發展在我們第一次觀察的時候已經進展了，可能是由下丘腦-垂體-性腺軸的生理激活維持的。該腫瘤位於鬆果體區，導致全垂體功能減退，垂體-性腺軸抑製，LHRH刺激試驗缺乏FSH和LH反應，導致青春期發育進程停止。

臨床上很難發現這種青春期停滯，因為第二性征的進展，特別是陰毛和陰莖的生長。

這種進展可能與腫瘤分泌的β-HCG有關。

β-HCG是胎盤合胞滋養細胞產生的分子;它也可能在某些形式的生殖細胞腫瘤中分泌。產生β-HCG的生殖細胞瘤約占所有生殖細胞瘤的18%。

由於β-HCG與LH的相似，它能夠結合Leydig細胞上的LH受體，刺激T的合成和分泌，通過負反饋[29]抑製垂體LH的分泌。

在我們的患者中，診斷時血清T水平非常高。

治療導致腫瘤消退和抑製異常T分泌，因此停止青春期發展的進程，用替代T療法重新開始。

與血清腫瘤標誌物、β-HCG和AFP的相關性是診斷igct的必要考慮因素[14,30]。β-HCG的檢測不是轉移或腫瘤大小的標記物，但它的存在表明腫瘤[31]中合胞滋養細胞成分的活性。

已知分泌性生殖細胞瘤的預後較非分泌性生殖細胞瘤差，複發率高，生存期短[31,32]。

NGGCT被診斷為IGCT合並任何惡性生殖細胞成分或任何AFP或β-HCG分泌腫瘤。

在每個研究(50-100 IU)中，用於診斷NGGCT的β-HCG升高的臨界值不同。一些研究者認為β-HCG濃度高的腫瘤預後較差[14,28,33,34]。

然而，許多其他研究表明，當沒有證據表明β-HCG水平通過白酒傳播時，β-HCG水平升高與不良預後並無特別關聯[35-39]。

結論

igct非常罕見，在診斷神經和內分泌症狀時需要特別注意。igct的神經影像學特征非常相似，因此限製了診斷的確定性，因此需要組織學檢查和測量特定的腫瘤標誌物來完成[10]的完整診斷。隻有綜合影像學、實驗室和組織學診斷才能確定[40]的治療方法。

主要的挑戰之一將是盡量減少治療的副作用，以提高這些患者的生活質量。

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文章類型:病例報告

引用:Guidoni E, Lucherini M, Coriolani G, Lotti F, Geronzi U，等(2016)腦生殖細胞瘤是一名16歲男孩青春期發育異常的原因。國際內分泌代謝紊亂雜誌2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-548X.125

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出版的曆史:

收到日期:2016年2月17日

接受日期:2016年4月26日

發表日期:2016年4月30日