摘要

病態肥胖是飲食管理不善、缺乏鍛煉和教育的結果。過度的脂肪積累在周圍和內髒導致發展的主要危險因素，導致殘疾，發病率和死亡率更長時間。除非民眾和醫學協會采取專業程序來尋求理想的問題解決辦法，否則將出現許多公認的嚴重公共衛生問題。了解病態肥胖的病理生理基礎是解決這一問題的基石。本文的目的是回顧和討論目前應用的控製病態肥胖的管理工具的基礎，通過評估過去十年的不同路徑。

關鍵字

病態肥胖;減重;減肥手術

簡介

肥胖，特別是病態肥胖(MO)的強製流行率增加已成為一個主要的全球健康挑戰。肥胖個體的體重指數(BMI)增加超過30公斤/米²根據體重和身高有不同的生理變化。2013年，超重患病率(BMI: 25 Kg/m²- 30公斤/米²)、肥胖和肌萎縮症(BMI >40 Kg/ m)²)在發展中國家的兒童和青少年中，男孩從8.1%增加到12.9%，女孩從8.4%增加到13.4%[1]。到目前為止，報告的國家成功案例很少，需要采取緊迫的全球行動。

毫無疑問，骨化症增加了患幾種疾病的風險。它與2型糖尿病、心血管疾病、高血壓、血脂異常、膽囊疾病、骨關節炎、睡眠呼吸暫停、抑鬱症和某些癌症(如卵巢癌、乳腺癌和結腸癌)有關[2-4]。

創新的良好控製方案需要仔細了解肥胖的患病率和不同年齡組的生化基礎及相關共病。一些研究報道，內科和外科治療方案偶爾被用於治療病態肥胖患者，手術似乎有成功的和最長的持續減重時間[5,6]。

肥胖的病理生理學假說

通常，當能量攝入超過能量消耗時，肥胖就會出現。過量的體脂肪或遊離脂肪酸儲存在皮下脂肪組織、內髒脂肪組織和非脂肪組織(如肝髒、骨骼肌和心髒)中，引起脂肪變性並發症[7,8]。一些藥物，如抗驚厥藥和抗抑鬱藥，會增加體內多餘脂肪的儲存因素。

有許多可能的病理生理機製涉及到肥胖的發展和維持。在20年前瘦素的發現之前，這一領域的研究幾乎從未成功過。瘦素是一種飽腹感因子。它在調節能量攝入和能量消耗，包括食欲和新陳代謝方麵起著關鍵作用。自從瘦素被發現以來，胃饑餓素、膽囊收縮素、脂聯素、胰島素、促食素以及許多其他介質都被廣泛研究。脂肪因子是脂肪組織產生的介質;他們的行為被認為可以改善許多與肥胖相關的疾病。它們具有胰島素增敏、抗動脈粥樣硬化和抗炎作用[3,8]。

瘦素和胃饑餓素對食欲的影響是一致的。胃分泌的胃促生長素調節短期食欲控製(即胃空時進食，胃拉伸時停止進食)。瘦素是由脂肪組織產生的，用來指示脂肪在體內的儲存量，並調節長期的食欲控製(即當脂肪儲存量低時吃得多，當脂肪儲存量高時吃得少)。雖然瘦素和胃饑餓素是在外圍產生的，但它們和其他與食欲相關的激素在調節食物攝入和能量消耗方麵起著中心作用[10,11]。

病態肥胖的負擔

脂肪組織產生抗炎和促炎生物活性分子，負擔肥胖相關疾病[12]。皮下脂肪與心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發生關係不大。它以一種保護性的方式起作用“代謝吸收”。另一方麵，內髒脂肪產生非酯化脂肪酸，這反過來促進肝髒中甘油三酯的生物合成。空腹甘油三酯增加導致內髒脂肪堆積，隨之而來的是腰圍[13]增加。因此，中樞(內髒)脂肪比外周脂肪有更大的健康風險[3,14]。

大多數趨勢估計表明，MO的發病率在成人和兒童的兩性中持續快速上升，並具有更大的患病風險[15-17]。脂肪組織巨噬細胞增多[18]。反過來，巨噬細胞增加所有脂肪組織TNF-α、IL-6和其他急性反應標誌物和炎症介質[19]。炎症標誌物可能在導致胰島素抵抗和其他代謝異常中起作用[6]。此外，MO降低了成功懷孕的機會。它能誘導排卵，增加肥胖女性的流產率[20]，並通過降低總睾酮和遊離睾酮水平降低男性生育能力。另一方麵，沒有足夠的數據證實肥胖對精液參數[21]的影響。

控製病態肥胖

大多數傳統的治療方案結合了飲食、體育鍛煉、行為治療和/或藥物[22]。雖然醫學方法是第一線的管理，但它在嚴重肥胖方麵的短期成效有限，長期成效非常差。減肥手術(WLS)通常比傳統治療更能減輕體重，並改善生活質量和肥胖共病[23]。

藥物治療

治療肥胖的第一道防線是節食，輔以體育鍛煉。認知行為療法可以通過改變食欲或卡路裏的吸收來支持這一點。卡路裏限製策略是最常見的飲食計劃之一。低卡路裏飲食是指飲食中總熱量攝入在800-1500[22]之間的飲食。Fock KM等人[22]的meta分析記錄到，通過熱量限製和運動，幹預後6個月體重減輕5-8.5 kg。48個月後，平均體重維持在3-6公斤。

在美國，隻有一種抗肥胖藥物奧利司他被FDA允許長期使用。它通過抑製胰脂肪酶[24]來減少腸道脂肪吸收。西布曲明在大腦中起作用，抑製神經遞質的失活，從而降低食欲。由於其心血管風險，[25]從美國退出。利莫那班是通過對內源性大麻素係統的一種特殊阻斷作用起作用的。出於安全考慮，它在美國尚未獲得批準，但在歐洲已被批準用於治療肥胖[26]。

由於潛在的副作用，隻有在治療反應的利潤補償其風險的情況下，才會開抗肥胖藥物。食欲是促進生存的一種非常重要的本能。可能的是，任何能消除食欲的藥物都可能有很高的死亡風險，並且可能不適合臨床使用。因為人體使用各種各樣的介質來保護脂肪的儲存，抗肥胖藥物對超重的人來說並不是一個現實的長期解決方案。

減肥手術(減肥手術)

由於病態肥胖對常規治療反應不佳，減肥手術被認為是唯一的治療選擇。它包括對肥胖人群實施的各種措施。通過胃膨脹術、胃束縮小胃的尺寸，或通過切除部分胃(十二指腸開關或袖狀胃切除術的膽胰分流)，或通過切除小腸並將其重新定向到一個小胃袋(胃旁路手術)[28]來實現減肥。

美國內科醫師學會建議體重指數至少為40的肥胖人群進行減肥手術，體重指數為35的人群同時存在嚴重的疾病，如糖尿病[8]。最近的指南建議，任何BMI超過30並有合並症的患者都是減肥手術的候選者[29]。

長期研究證實，這些措施可以顯著降低體重，從糖尿病中恢複，改善心血管風險，並將死亡率從40%降低23%。與飲食和運動療法相比，腹腔鏡胃手術治療病態肥胖與更長的生存期和改善急性結局相關[30]。然而，Arterburn等人[31]發現，與常規治療相比，在年齡較大、嚴重肥胖的人群中，減肥手術並沒有帶來生存益處，至少7年。

術前準備

減肥手術的實施涉及到不同的問題:技術、手術和麻醉問題的共病結合，腹部脂肪過多降低了技術安全性。內髒脂肪是炎症介質的來源，它與脂肪組織血管化和灌注增加有關。因此，WLS需要術前減重作為減少並發症和降低技術障礙和風險的重要步驟。

許多研究人員讚成在術前至少減輕患者10%的體重。其結果是:改善心血管風險和共病，縮短減肥手術時間，限製潛在的困難和手術和麻醉並發症，減少失血，縮短住院時間，降低外科手術的發病率和死亡率。此外，減少內髒脂肪特別是肝髒脂肪變性和肝髒體積[30]。

一些方案為骨化性肌炎患者在減肥手術前20天進行平衡能量配方飲食治療。按每6小時200千卡，連續12天計算，術前最後8天隻喝透明液體[32]。

另一項方案確定了極低卡路裏飲食每天攝入少於800千卡的熱量以減少肝髒體積。它以低碳水化合物、脂肪和/或高蛋白飲食為基礎，以快速減肥。總的來說，飲食製度需要在大量營養素、礦物質和維生素[22]上保持平衡。

2014年，Norén和Forssel[33]評估了四周的果糖低熱量飲食治療(大約每天680 kcal)。它大大減輕了體重，顯著降低了膽固醇和甘油三酯水平以及收縮壓。

外科手術方法

腹腔鏡胃束帶(LAGB):它是一種充氣的矽膠裝置，包裹在胃的頂部，將胃分成一個小的上袋和一個大的下袋。胃束緊的程度影響一個人能吃多少食物，以及食物離開胃所需的時間。盡管它被認為是一種更安全、微創、完全可逆和可調節的過程，但它被認為不如其他減肥手術有效[34]。

Roux-en-Y胃旁路術(RYGB):它的基礎是創造一個小胃袋，並將小腸的一部分直接連接到胃袋。這使得食物可以繞過小腸的一部分，從而減少被吸收的熱量(以營養的形式)。許多研究表明胃分流術可能會產生連鎖反應，對術後隨訪者的體重減輕有相當大的差異[35]。

腹腔鏡袖式胃切除術(LSG):袖狀胃切除術已經證明了與其他減肥者相比的好處，並且沒有顯著影響正常的消化和吸收。它是一個胃的細長的垂直套筒，是用訂書機製作的。袖子大概有香蕉那麼大。剩下的胃——大約75%——被切除，留下一個狹窄的胃管或“套筒”，給香蕉大小。它用腹腔鏡在腹部切開五到六個小切口。持續時間為(1-2)小時完成[36]。

腹腔鏡下Nissen胃底複製術(LNFGP):腹腔鏡下尼森胃底複製術被認為是治療嚴重胃食管反流疾病的標準手術方法。然而，對於病態肥胖患者[37]的反流手術治療，目前尚無共識。

胃膨脹:在胃鏡的引導和觀察下，在鎮靜的情況下，在胃裏放置一個充氣氣球。在大多數患者中，體重在最初的幾個月裏開始減輕，然後逐漸減緩。患者通常在第一周非常不舒服，由於設備[29]不耐受，可能需要早期取出。

如今，減肥手術方案的選擇主要基於患者的情況和外科醫生的偏好，在世界各地有顯著的差異。所有的氣球都是臨時的，需要在一段時間後拆除。胃內氣囊裝置不被認為是一種持久的減肥方法。它主要用於嚴重骨化症患者在最終手術前的初始減重，以使其更安全，也可用於不符合最終手術條件的患者。LAGB在美國、歐洲和澳大利亞是最常見的手術。然而，RYGB過程的分散性較差;盡管大多數可用數據探索RYGB與代謝綜合征患者更大的體重減輕。LSG在幾種適應症下被接受和批準用於治療病態肥胖，並實現相當大的體重減輕。多項研究表明，即使在5歲和6歲的兒童中，不同年齡尺度的LSG也能成功地控製病態肥胖和相關的共病[38-42]。

減肥手術的風險

胃球囊的長期存在可引起嚴重的並發症，如胃穿孔。腹部疝是胃旁路手術最常見的並發症。其他罕見的並發症包括主食或縫合線漏液、胃或小腸潰瘍、眼袋或食管拉伸、持續嘔吐、腹痛和膽囊炎症。另一方麵，胃束帶滑移和/或切口是胃束帶最嚴重的副作用。其他副作用包括惡心、嘔吐、胃灼熱和腹痛。由於鈣吸收減少，Roux-en-Y胃旁路手術後出現代謝性骨病，表現為骨質減少和繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨折風險增加。關於LSG，需要緊急確認的LSG術後早期並發症包括出血、短纖維管泄漏和膿腫的發展。遲發性並發症包括狹窄、營養不良和胃食管反流病[29,34-37]。

手術後的管理

術後，進行鋇餐x光檢查，檢查胃袋的大小，並排除胃縫合邊緣的滲漏。質子泵抑製劑可用於減少胃酸的產生和防止胃灼熱。手術結束後，患者將開始飲用透明液體，並需要慢慢小口飲用。從長遠來看，近三分之一的患者可能會出現膽結石、貧血、骨質疏鬆和代謝性骨病等營養不良。如果保持維生素和礦物質的攝入，這些缺陷是可以避免的。膽結石可通過術後前6個月服用補充膽鹽預防[23,41]。

討論

嚴重肥胖是一個主要的公共衛生問題，嚴重導致發病率和死亡率的增加，並導致隨之而來的社會經濟殘疾。是否有可能將病態肥胖作為一個醫學和社會問題永遠拋棄?如果明確超重的生物醫學和遺傳基礎及其控製，夢想就有可能實現。脂肪組織合成和分泌許多肽，參與調節能量穩態，胰島素作用和脂質代謝。雖然內髒脂肪組織通過分泌炎症性脂肪因子誘導胰島素抵抗而引起代謝異常，但它可能通過產生脂聯素而產生有益的代謝作用。

大約，大多數經過審查的減肥計劃都記錄了節食和體育鍛煉是控製肥胖的主要途徑。這兩種方法都能在短期內減輕體重，但保持這種減輕通常是困難的。因此經常需要使鍛煉和低能量飲食成為一個人生活方式的永久組成部分。所有類型的低碳水化合物和低脂飲食似乎都同樣有益。另一方麵，減肥手術已被證明是實現持續體重減輕和改善共病的另一種有效方法。

迄今為止，LSG被認為是幫助病態肥胖人群減肥的有效藥物。此外，根據Freeman等人的研究，在多學科方法的背景下，[43]LSG是一種安全有效的方法，可以顯著降低血壓，解決腎移植候選者的肥胖問題。

目前，LSG被幾乎所有的研究人員認為在不久的將來是一種持久有效的治療病態肥胖的方法。它比其他WLS有更多的優點。由於手術時間短，這對合並症患者來說是一個緊迫的優勢，減少胃的大小來限製飲食，並且不會導致小腸對營養物質的吸收失衡。此外，除去胃底，胃底是胃饑餓素產生的主要部位，通過減少食欲來促進減肥。同樣，從我們過去五年在沙特阿拉伯qassim的ALRass總醫院對病態肥胖的管理經驗中收集的初步未發表的數據也與這些事實一致。此外，我們記錄了一個令人驚訝的令人鼓舞的數據，關於lgs在MO合並疾病的結果。5年隨訪的最終結果將在之後公布。

相應地，在2012年，美國LSG的使用急劇增加(36%)，同時腹腔鏡Rouxen-Y胃旁路術的使用減少(LRYGB, 56%)，腹腔鏡可調胃束帶術的使用大幅減少(LAGB, 4%)[39-41]。

相反，根據Paulus GF等人的[44]元分析，lgs是不可逆的，可能並不適合所有想減肥的人。約17%的病例發生並發症，7%的病例需要再次手術。術後3-5年沒有關於體重減輕、並發症或體重反彈的數據。LSG患者術後用藥情況尚不清楚，特別是術後初期

這就是為什麼;需要進一步的研究來了解生活方式的不同生理和生化標記的長期益處和風險。此外，跟進對監測受LSG影響的年輕病例的生長和發展至關重要。由於它的成本和可能的風險，研究人員被要求尋找其他有效但侵入性更小的方法。

現有的將基因型數據應用於肥胖管理的早期和初步結果是有前景的。對病態肥胖的易感基因的識別和分類將有助於對病理生理學的更多理解。這將有助於製定更好的戰略和風險較小的幹預措施。即將到來的場景是令人鼓舞的，使這成為現實。

結論

醫療計劃可能在短期內產生體重減輕，但保持這種減輕通常是困難的。它通常需要使鍛煉和低能量飲食成為一個人生活方式的永久組成部分。此外，由於人體使用各種介質來保護脂肪的儲存，抗肥胖藥物對超重的人來說並不是一個現實的長期解決方案。減肥手術增加了獲得最佳生活方式以對抗不同風險的潛在好處。盡管有一些缺點，lgs還是被認為是最好的，並且比其他WLS有更多的優點。需要對基因治療這一新領域進行進一步研究，並尋找風險較小的幹預措施。

鳴謝

作者們感謝埃及蘇伊士運河大學臨床流行病學部門的前主席Adel Morshedy教授在修改手稿時給予了寶貴的指導和極大的幫助。

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文章類型:評論文章

引用:Sliem HA, Alruthea MS, Ellethy AT, Alhazmi AA, Hamadan AH，等。(2015)減輕病態肥胖的體重:醫學和外科進展。Int J endoc Metab Disord 1 (1): doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 548 x.102

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出版的曆史:

收到日期:2015年3月16日

接受日期:2015年5月7日

發表日期:2015年5月14日