摘要

作品簡介:糖尿病是一個複雜的健康問題。在過去的三個時代裏，在沙特阿拉伯有一種DM持續增長的模式，增加了10倍。降低這一比率，通過評估糖尿病護理質量，非常需要標準化和有效的質量改善(QI)績效措施。約翰霍普金斯阿美石油保健公司;JHAH每年重訪QI過程，評估關鍵過程的臨床需求。它構建了一個戰略計劃，以保證預期的患者結果和滿意度。在此，我們想要描述“糖尿病氣的實踐和表現;DQIPP”，分享經驗和優質的醫療績效。

材料與方法:在過去的3年裏，jha從糖尿病登記處收集了大約每年15000例糖尿病患者。6個月內的HbA1c檢測作為過程關鍵績效指標(KPI)，而“HbA1c≥9.0%”用於控製不良的糖尿病作為結果KPI。

結果:數據分析表明，在jha內部，兩項KPI指標的符合率均有顯著提高，其p值為小於小於0.05。

結論:合作的醫療保健提供者，以改善護理管理，控製糖尿病和預防毀滅性的並發症通過針對高危人群。這可以令人印象深刻地擴大QI幹預的效率，並實現更好的保健。

關鍵字

糖尿病;糖尿病質量改進實踐與績效;糖化血紅蛋白;關鍵性能指標

簡介

糖尿病(DM)是一個全球性的複雜健康問題。它是一組代謝紊亂，導致長時間的高血糖[1]。糖尿病是由胰島β細胞缺陷引起的，隨後導致胰島素分泌、胰島素作用或兩者都降低[2,3]。糖尿病的症狀包括多尿、多飲和晚期的多食症，這與體重減輕和視力模糊一致。DM的長期並發症可能包括潛在失明的視網膜病變、導致腎衰竭的腎病、危及足潰瘍或截肢的周圍神經病變[2,3]。除了胃腸道、泌尿生殖係統和心血管係統的功能障礙或功能障礙。糖尿病常伴有高血壓和脂蛋白代謝缺陷及[3]。不幸的是，所有這些都導致了顯著的發病率/死亡率，生活質量下降，隨後的成本和衛生保健資源利用[2,4]。幸運的是，大量的研究已經明確確立了許多有效的治療方案和質量績效實踐，可以廣泛地減少甚至防止[4]的負擔。DM主要有三種類型，分為兩大類。 Type 1 DM referred to as “Insulin-Dependent Diabetes Mellitus” (IDDM). Type 2 DM accounts for about 90-95% of all cases and known as “Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus” (NIDDM). The third type is Gestational Diabetes mellitus (GDM) that occurs when non-diabetic pregnant women develop Hyperglycemia that resolves after delivery [2,3].

事實上，根據世界衛生組織(世衛組織)2015年的報告，沙特阿拉伯王國(KSA)在中東地區的糖尿病發病率排名第二，在世界水平上排名第七。據估計，在KSA[5]中存在DM的持續增殖模式，在過去三個時代中增加了10倍。衛生部2017年發布的一份報告預計，到2030年，全球的病例將超過3倍。這些發現與國際糖尿病聯合會(IDF)[7] 2015年的報告一致。然而，總的來說，糖尿病發病率最高的地區是經濟發展非常迅速的中東和北非。事實上，大多數糖尿病都是肥胖，肥胖本身就會引起某種程度的胰島素抵抗。肥胖是增加KSA[8]糖尿病患病率的主要危險因素。除了為了限製肥胖現象而修改或幹預以加強積極和健康的生活方式的區域障礙外，這一風險因素和其他DM並發症都是潛在的可預防的，因此最終促進健康是有必要的[8,9]。

糖尿病是質量改善的一個重要目標，因為控製不良的糖尿病的護理是昂貴的。這是許多政府和質量機構，如AHRQ經常指出的;醫療保健研究和質量局。所有提高質量的努力和戰略都試圖縮小當前衛生保健過程或結果與基於循證實踐的過程或結果之間的差距[10]。鑒於糖尿病在全球範圍內的高發病率，醫療企業正努力提高糖尿病醫療服務的效率通過影響患者行為和生活方式。顯然，選擇質量控製標準需要社會承諾來實施[11]。不適當的保健和/或不良的控製都可能導致嚴重的並發症，從而導致過早死亡[2]。

質量改善(QI)目標應服務於“三重目標”，即以更低的DM成本提供更好的保健服務，改善健康狀況。這些目標可包括通過使用多學科專業人員改變醫療保健團隊的組織結構[12]。Peterson a等人[13]在他們的案例研究中指出，實現這一目標的重要成功因素存在於合作團隊中。另一個重要的質量目標是在患者層麵，主要是通過改進糖尿病教育項目[12]。在內分泌學中，大多數指定的“糖尿病護理質量改善措施”主要集中在過程和結果措施[14]。

糖尿病常見的過程QI指標是達到糖化血紅蛋白(HbA1c)可接受閾值[12]。美國醫師學會(ACP)發布了一套指南，支持控製2型糖尿病患者[11]的HbA1c目標。臨床醫生應在利弊平衡的基礎上重新評估HbA1c水平和治療方案。毫無疑問，為糖化血紅蛋白水平升高的糖尿病患者開出密集且昂貴的藥物治療處方，可能對政府部門或患者[11]來說並不有利可圖。然而，改善護理質量最好的方法是將HbA1c≥9.0%的高危糖尿病亞組作為QI資源的優先選擇，特別是2型糖尿病和其他存在共發病因素的患者[11,15]。

研究表明，盡管作為QI指標的HbA1c水平有所下降，但相當一部分患者在其他指標如BP、LDL膽固醇和不吸煙狀態[16]方麵均未達到指標。因此，糖尿病的護理和管理不應以血糖控製為最優。它應該延伸到觀察對預防護理程序的堅持和篩查早期並發症[12,16]。不僅如此，病人生活方式的改變是有效的質量目標，可以啟發質量改進方案的效率。研究報告了體育鍛煉、健康飲食和不吸煙對改善糖尿病患者生活質量(QoL)的影響。Keerthi GS等[17]研究得出結論:與單獨標準治療相比，“瑜伽療法”配合糖尿病標準治療可顯著改善生活質量量表。同樣重要的是，要認識到抑鬱症是不遵守醫療建議的風險輔助因素，因此不遵守醫療規定和較差的結果。DiMatteo MR等人的[18]研究表明，與非抑鬱症患者的比值比為3倍，表明兩者之間存在很強的相關性。另一個例子是在Ojo O等人[19]回顧研究中，他說明了低血糖指數(LGI)飲食可顯著改善2型糖尿病[19]患者與高血糖指數(HGI)飲食相關的HbA1c水平(p <0.05)。

考慮到控製不良的糖尿病患者占視網膜病變的大多數;失明、心血管疾病和終末期腎髒疾病[11]。幾篇係統綜述分析了有效教育、自我管理培訓、情感支持、應對策略和適當幹預措施的影響，這些措施有助於患者及其家人更好地理解糖尿病。目前的指南要求更嚴格的控製，這需要持續的教育，並積極地與衛生保健提供者和患者溝通。一個“醫生驅動的質量改進”項目已被納入國家糖尿病質量改進聯盟(NDQIA)，該聯盟包括美國的糖尿病護理組織[20]。當然，為了評估糖尿病護理的質量，非常需要標準化的績效指標。美國糖尿病協會;ADA製定了一套“糖尿病質量改善方案措施”，已被批準用於“醫療效果數據和信息集”(HEDIS)。這些措施隨後被用於評估醫療保險和醫療補助計劃的質量績效。此外，ADA臨床實踐建議旨在為質量護理評估提供適當的護理、治療指南和工具[16-23]。

我們的醫療保健中心(約翰霍普金斯阿美醫療;jha - ksa)是一個三級醫療保健係統，在那裏組織學習和持續改進是文化，因為它努力提供一個患者安全的氛圍。JHAH建立了一個戰略計劃，以保證預期的患者結果和滿意度，充分考慮到組織效率。在這篇文章中，我們打算描述我們研究所的“糖尿病質量改進實踐和績效(DQIPP)”。此外，我們還追求以QI的角度來衡量我們醫療實踐的質量，分享我們的經驗、卓越和成功的故事。

方法

在進行該項目之前，已獲得約翰霍普金斯阿美石油醫療中心(JHAH)機構審查委員會的倫理批準。

JHAH的專業實踐委員會(PPC)負責確保糖尿病的醫療護理是標準的護理。它是由內科醫生、糖尿病教育工作者、內分泌病例管理人員和合格的營養師組成的多學科專家團隊。PPC的主要作用是遵循更新的ADA質量措施，以確保在治療和控製方麵為糖尿病患者提供最佳護理(表1)[21,24,25]。在JHAH，所有的前驅糖尿病患者都被轉給糖尿病教育工作者，他們將指導他們如何將血糖水平、血壓(BP)和身體質量指數(BMI)監測在正常範圍內。糖尿病教育者與營養師合作，對糖尿病患者進行評估，使其保持理想的HbA1c < 7% (53 mmol/L)，教他們正確使用血糖儀，必要時調整胰島素劑量，並要求他們每6個月(或至少一年兩次)檢查一次HbA1c。糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0% (75 mmol/L)的控製不良的糖尿病患者進行實驗室檢查，包括HbA1c(季度)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-Cholesterol)、腎功能檢查(包括血清肌酐、肌酐清除率、血尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(GFR)和肝功能檢查(包括肝酶、白蛋白、膽紅素)。此外，病例管理人員將對患者進行評估，密切監測他們的空腹血糖(FBS)、餐後2小時血糖(2h PP)、BMI和其他共病輔助因素。

氣的措施	推薦值
糖化血紅蛋白(HbA1c)	<7.0% (53 mmol/mol)
餐前毛細血管血糖	80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)
餐後2小時血糖(平均2小時)	<180 mg/dL (10.0 mmol/L)
血壓(BP)	< 140/90毫米汞柱
低密度脂蛋白膽固醇	< 70 mg / dL

表1:ADA對“非懷孕”糖尿病成人的血糖建議[42]。

盡管如此，糖尿病患者每年都要接受足部和眼部檢查作為控製措施。優化生活方式和自我管理教育是糖尿病護理的一個基本方麵。促進身體鍛煉/身體活動、心髒健康飲食和戒煙谘詢是JHAH糖尿病醫療護理計劃的常規組成部分。此外，對於那些有動脈粥樣硬化性心血管疾病史或≥45歲且至少有一個其他主要危險因素的人，建議將阿司匹林作為二級預防藥物。通過兒科臨床醫生對慢性兒童糖尿病患者進行廣泛評估;同樣，妊娠期糖尿病患者將暴露在一個全麵的產科控製計劃。

在此，我們打算分享我們研究所的糖尿病質量改進實踐和績效(DQIPP)。JHAH從2015年開始使用“糖化血紅蛋白在6個月內檢測”作為過程度量[26-29]。而從2016年4月開始，對控製不良的成人糖尿病使用“HbA1c≥9.0%”作為結局指標。我們收集了SAP係統中近3年的糖尿病注冊數據(電子生成)。我們將“6個月內糖化血紅蛋白檢測”指標定義為一個月內在初級保健、內分泌科或糖尿病教學中心進行過麵對麵檢查的糖尿病患者的百分比，這些患者在就診時或在過去6個月內進行過糖化血紅蛋白檢測。至少90%的患者需要在6個月內進行HbA1c實驗室檢測，使用公式如下:

\[\壓裂{{數量\ \,糖尿病\,病人\ \,HbAc \ \測試,完成\,(去年\ \ \內,,個月)}}{{\ \ \,數目,糖尿病\ \病人,與\ \,去年\ \,訪問\ \中\,月}}\]

同時，對於控製不良的成人糖尿病，結局指標“HbA1c檢測≥9.0%”的定義是指1型或2型糖尿病患者(年齡18 - 75歲)中最近2年內就診且最新HbA1c檢測≥9.0%的比例。如果糖尿病質量改善計劃執行良好，那麼HbA1c≥9.0%的患者不應超過同期所有注冊糖尿病患者的20%。所用的方程如下:

\[\壓裂{{數量\ \,合格\,糖尿病\,病人\ \,糖化血紅蛋白\通用電氣9.0 \ %}}{{\ \ \,數目,成人\,糖尿病\,病人\ \,有\ \,提供者\,訪問\ \中\,去年\,年}}\]

結果

SPSS軟件v.20(IBM公司，Armonk, NY, USA)用於執行所需的統計分析。數據分析顯示，每年約有15000例糖尿病患者在jha醫院就診。糖尿病患者的人口學特征如表2所示。

年齡	％
(˂18年)	1．6
(≥18 - 75歲)	98.4
性	％
男性	52.4
女	47.6
DM型	％
DM Type 1	4.0
DM Type 2	95.4
DM(其他)	0.6
國籍	％
沙特國籍	84.9
其他國家的	15.1

表2:2015 - 2017年期間在jha的沙特人口中糖尿病病例的人口統計學特征。

對JHAH過去3年質量改進實踐的績效分析表明，QI建立的措施在過程和結果上都在逐步改進。“6個月或一年2次進行HbA1c檢測”關鍵績效指標(KPI)顯示，符合率顯著提高，2015年為87.8%，2016年為89.3%，2017年達到92.7%，2015年、2016年、2017年的符合率分別為≥81%、≥90%、≥90%的預定目標值，p值為0.000052(圖1)。

圖1:(6個月內檢測糖化血紅蛋白)運行圖說明了在過去3年裏JHAH在過程測量性能方麵的質量改進。

同時，對於控製不良的成人糖尿病患者(包括18 - 75歲的糖尿病患者)，“HbA1c≥9.0%”關鍵績效指標(KPI)在實施服務後確實得到了改善。預先確定的目標是控製不良的糖尿病患者不超過20.3%，數據分析證實，自2016年4月成立以來，服務質量有明顯改善，2017年底的符合率為20.5%至19.2%，p值為0.000 (4.5E-61)(圖2)。

圖2:(HbA1c檢測≥9.0%)運行圖表說明了在JHAH過去2年的質量改善結果衡量指標的表現。

討論

在我們的研究中，數據收集自“糖尿病登記”JHAH數據庫，自實施糖尿病QI措施以來，過去2-3年。“過去6個月內的HbA1c檢測”作為過程關鍵績效指標(KPI)，而“控製不良的糖尿病HbA1c≥9.0%”作為結局KPI。t檢驗的統計分析表明，在我們JHAH組織中，針對設定目標的兩個KPI度量的符合率(CR)有顯著改善，p值<0.0001。6個月內HbA1c檢測CR較目標值有改善。2015年，約88%的糖尿病患者依從性高於81%的目標。2016年目標提高到90%，2016年我們數據的CR幾乎為89%，2017年約為93%，這反映了合規率的顯著改善。盡管要達到基準還需要付出更多努力(NCQA數據為93.5%)。此外，控製不良的糖尿病患者HbA1c的CR≥9.0%表明堅持改善，而目標值約為20%。分析顯示，在2016年，大約20%的糖尿病患者是依從性的，這一比例顯著下降到近19%。幸運的是，我們對這一結果測量的表現優於基準(NCQA的27.3%)。

當然，依靠糖化血紅蛋白(HbA1c)獨立評估糖尿病護理質量是有局限性的。然而，約翰霍普金斯阿美醫療保健公司選擇HbA1c作為組織KPI;同時，它利用其他ADA過程和結果措施監測糖尿病保健管理和控製在初級保健單位的水平。

本文強調了更新知識和提高所有醫療保健專業人員在糖尿病護理管理中的技能，以提供更高質量的患者護理的重要性。更有效的質量改進措施將有助於理解質量問題的本質，一旦想到在沙特阿拉伯糖尿病發病率的可怕增加[30-39]。然而，沙特阿拉伯的糖尿病質量項目績效(DQPP)和自我管理項目的評估非常需要政府的支持，需要進一步發展。通過這項研究，我們揭示了氣的潛在作用和氣策略在糖尿病護理計劃中的有效性。這一點被強調了通過在糖尿病患者中更廣泛地應用一級防治方案[40-42]。

結論

在沙特阿拉伯，將質量改善措施納入醫療體係無疑是非常突出的。盡管如此，跨學科策略改善了糖尿病的管理和控製，並防止了毀滅性的並發症。這可以令人印象深刻地擴大QI幹預的效率，並實現更好的保健。然而，描繪未來;實現更好的醫療將帶來更好的健康，最終將使不斷增長的成本曲線彎曲。

確認

本文僅代表作者個人觀點，並不代表約翰霍普金斯阿美石油公司的觀點。我要感謝我在醫療保健質量分析部門的同事，以及初級保健部門的Zainab Abbas女士，他們為我提供了必要的幫助和支持。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Ahmed HHAS, Yami S, Al Eid A, Ashrafi S, muslim W，等人(2018)沙特阿拉伯約翰霍普金斯阿美醫療中心糖尿病患者糖化血紅蛋白的改善作為一種優質護理堅持。J Diab Res Ther 4(1): dx.doi.org/10.16966/2380-5544.138

版權:©2018 Ahmed HHAS，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年9月24日

接受日期:2018年10月22日

發表日期:2018年10月26日