圖1:納入和排除標準
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楊世偉＊陳龐輝黎潔平周啟林曾明林David Vai Kiong CHAO
香港東九龍聯網家庭醫學及初級保健部*通訊作者:楊世偉，香港東九龍聯網家庭醫學及初級保健部，電子郵件:ysw476@ha.org.hk
研究顯示糖尿病患者皮膚表現普遍(62.5% ~ 88.3%)。急性代謝紊亂和慢性並發症被認為是引起糖尿病患者許多皮膚病的原因。如果及早發現和治療，大多數皮膚病都是可以預防和治愈的。然而，當地流行率數據不足。通過這項研究，提高初級保健醫生對這些調查不足的疾病的認識是很重要的。
目標
(1)評估中國2型糖尿病患者在糖尿病初級保健診所皮膚表現的患病率。
(2)研究這些皮膚表現的相關因素。
方法:這是在初級保健的糖尿病診所進行的一項橫斷麵研究。所有就診的中國患者從13th2017年7月至23日th2017年11月入職。對於同意參與研究的患者，將相應地提供詳細的皮膚病史、體格檢查、調查和治療。臨床結果記錄在會診模板中。相關的人口統計數據和最新的臨床參數從電腦化的醫療記錄中檢索。
結果:共招募271例患者。52.8%的受試者為男性。糖尿病史平均持續時間為13.5年。糖化血紅蛋白(HbA1c)平均水平為8.0%。32.5%的患者接受了胰島素治療。74.9%的患者超重或肥胖。皮膚表現的患病率為59.4%。最常見的皮膚病是皮膚感染(43.6%)、其他與糖尿病不相關的皮膚病，如特應性濕疹和脂溢性角化病(29.4%)以及與糖尿病相關的皮膚病，如黑棘皮病、糖尿病性皮病和糖尿病性厚皮病(24.6%)。真菌性皮膚感染和幹燥是兩種最常見的診斷。男性和較高的體重指數(BMI)是皮膚疾病的危險因素，OR分別為1.79 (CI 1.08-2.96)和1.08 (CI 1.02-1.16)。
結論:皮膚病在我國糖尿病患者中普遍存在。男性和較高的BMI是主要的相關危險因素。控製體重對糖尿病患者預防某些皮膚病可能很重要。
患病率;皮膚的表現;中國人;糖尿病;初級護理
糖尿病是一種非常普遍的慢性非傳染性疾病，給世界各地的衛生保健係統帶來了巨大的負擔。據估計，2014年全球有4.22億成年人患有糖尿病。2012年，約有370萬人死於糖尿病或相關並發症。在這些死亡病例中，43%發生在70歲之前。據估計，到2030年，糖尿病將成為第七大死亡原因。2015年，香港20至79歲成人的糖尿病患病率為10.2%。2015年，超過251,000名糖尿病患者在政府資助的香港初級保健普通門診進行了隨訪[4]。
糖尿病是一種代謝紊亂，以慢性高血糖為特征，由於胰島素分泌、胰島素作用或兩者皆有缺陷而導致碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂。它對許多係統和器官產生不利影響，並引起各種微血管和大血管並發症。推測急性代謝紊亂和慢性退行性並發症是糖尿病患者許多皮膚病的根本原因[6]。其他假定的發病機製包括碳水化合物代謝異常、代謝途徑改變、動脈粥樣硬化、微血管病變、神經元變性和宿主機製受損。然而，許多糖尿病相關皮膚疾病的確切機製仍不清楚。
糖尿病的皮膚表現大致可分為4大類，即與糖尿病相關的皮膚病變、感染、糖尿病並發症引起的皮膚表現和糖尿病治療引起的皮膚反應。皮膚表現在糖尿病患者中很常見。既往研究顯示，51.1% ~ 88.3%的糖尿病患者被診斷出至少有一種皮膚疾病[6-12]。與糖尿病相關的感染和皮膚病變是國外研究中糖尿病患者最常見的兩組皮膚病。細菌和真菌感染在糖尿病患者中普遍存在。幹燥、糖尿病性皮膚病和瘙癢是糖尿病相關皮膚表現的常見例子[6-18]。但是，我國糖尿病患者的皮膚表現和我們地區的相關資料缺乏。
雖然皮膚表現通常不會危及生命，但早期識別可能對[19]糖尿病患者具有診斷和預後價值。國外有研究顯示，黑棘皮病和肢索瘤患者患糖尿病的風險增加[20,21]。國外有研究報道糖尿病患者皮膚疾病的發生率與病程較長、糖尿病控製不佳、高血壓及其他糖尿病並發症如冠狀動脈疾病、周圍血管疾病、周圍神經病變、糖尿病視網膜病變、腎病[9]呈正相關。但在中國人口中，相關信息非常有限。如果初級保健醫生能夠及早注意到糖尿病相關的皮膚疾病，那麼糖尿病的早期診斷和糖尿病並發症的檢測就有可能實現。因此，重要的是，初級保健醫生可以通過本研究提高他們對這些未調查的情況的意識。
本研究的目的是評估中國2型糖尿病患者皮膚表現的患病率，並研究這些皮膚表現的相關因素。
研究設計
這是在香港一間普通科門診診所的家庭醫學糖尿病門診進行的橫斷麵研究。該診所旨在為糖尿病控製不佳的患者提供臨床護理，同時服用最大劑量的一線口服抗糖尿病藥物。所有符合納入標準並就診的患者從13th2017年7月至23日th2017年11月入職。納入和排除標準如圖1所示。在主治家庭醫學專家會診期間，取得患者的知情書麵同意。所有的主治家庭醫生都接受過皮膚科的研究生培訓。本研究獲醫院管理局九龍中聯網/九龍東聯網研究倫理委員會/機構檢討委員會批準。
| 總沒有。的主題 | 271 | SD |
| 平均年齡 | 62.5 | 9.3 |
| 男性(%) | 52.8 | |
| 糖尿病平均病程(年) | 13.5 | 7.0 |
| 胰島素治療(%) | 32.5 | |
| SBP的意思＊(毫米汞柱) | 126 | 13 |
| 意思是菲律賓＊(毫米汞柱) | 69 | 9 |
| 英國石油公司＊To target (<130/80) (%) | 63.5 | |
| 意思是身體質量指數＊kg / m2 | 25.5 | 4.0 |
| 肥胖(%) | 51.3 | |
| 超重(%) | 23.6 | |
| 糖尿病檢驗概況(生物化學) | ||
| 意思是糖化血紅蛋白＊％ | 8.07 | |
| HbA1c目標<7% (%) | 13.7 | |
| 表皮生長因子受體＊Ml /min/1.73 m2 (%) | ||
| -≥90度 | 33.6 | 1．2 |
| - 60 - 89 | 47.2 | |
| ——30-59 | 17.5 | |
| ——< 30 | 1．5 | |
| 糖尿病低密度脂蛋白(LDL)檢測(脂質)概況＊目標<2.6mol/L (%) | 91.5 | |
| 微量白蛋白尿(%) | 35.1 | |
| Macroalbuminuria (%) | 7.7 | |
| 無蛋白尿(%) | 57.2 | |
| 高血壓(%) | 84.1 | |
| 周圍血管疾病(%) | 0.4 | |
| 糖尿病性視網膜病變(%) | 57.6 | |
| 周圍神經病變(%) | 4．1 | |
| 冠狀動脈疾病(%) | 5.2 |
表1:全身性疾病的人口統計數據和頻率
糖化血紅蛋白:糖化血紅蛋白;BMI:身體質量指數;血壓:血壓;DBP:舒張壓;eGFR:估計腎小球濾過率;LDL:低密度脂蛋白;收縮壓:收縮壓
過程
在參與研究的家庭醫學糖尿病診所獲得同意參與研究的患者的詳細皮膚史。對皮膚主訴活躍的患者進行體檢。由主治家庭醫生參考與糖尿病相關的皮膚表現的詳細複查指南進行臨床診斷。如果在會診期間無法作出臨床診斷，醫生會在征得醫生書麵同意的情況下拍攝臨床照片，並由有經驗的家庭醫學專家審閱。如有臨床症狀，將轉介給皮膚科醫生。所有檢查結果和臨床診斷記錄在電腦化病曆中。為方便主治家庭醫生記錄皮膚檢查結果，設計了會診模板。
通過查閱受試者的電腦化醫療記錄收集數據。人口學數據包括年齡、性別和糖尿病病程，最新的臨床參數包括收縮壓、舒張壓、體重指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、脂質分布(甘油三酯水平、非高密度脂蛋白膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇水平)、胰島素使用、是否有高血壓、冠狀動脈疾病、是否有蛋白尿(無蛋白尿、微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)、估計的腎小球濾過率(eGFR)、記錄周圍血管疾病、周圍神經病變及皮膚疾病的臨床診斷。
樣本大小
本研究不需要計算樣本量，因為研究期間所有就診的糖尿病患者都被包括在內。
統計分析
所有的統計分析使用IBM SPSS 21.0版本完成。比例用百分數表示。正態分布的連續數據用均值和標準差表示。分類變量比較采用Logistic回歸。以P<0.05為差異有統計學意義。
共招募了271名患者。受試者的平均年齡為62.5歲。52.8%的受試者為男性。糖尿病的平均發病時間為13.5年。平均HbA1c水平為8.0%。32.5%的患者接受了胰島素治療。隻有13.7%的患者HbA1c水平低於7%。大多數患者的低密度脂蛋白膽固醇水平控製在目標水平，即低密度脂蛋白膽固醇水平低於2.6 mmol/L。74.9%的患者超重或肥胖。糖尿病並發症，即蛋白尿(42.8%)，周圍神經病變(4.1%)，周圍血管疾病(0.4%)和糖尿病視網膜病變(57.6%)，在很大比例的受試者中觀察到。 The prevalence of cutaneous manifestations was 59.4%. Male gender and body mass index (BMI) were found to be statistically significant risk factors of skin diseases with an odd ratio 1.79 (CI 1.08-2.96) and an odd ratio 1.08 (CI 1.02-1.16) respectively. The most common groups of skin diseases were skin infections (43.6%), other skin diseases not known to be associated with diabetes such as atopic eczema and seborrheic keratosis (29.4%) and skin diseases associated with diabetes such as acanthosis nigricans, diabetic dermopathy and diabetic thick skin (24.6%). Fungal skin infections and xerosis were the two most common diagnoses among all the subjects with skin diseases. The demographic data and frequencies of systemic diseases and cutaneous manifestations of the subjects were summarized in tables 1 and 2 respectively.
| N (%) | |
| 患有皮膚病的受試者 | 161 (59.4) |
| 1.與糖尿病有關的皮膚病 | 52 (24.6) |
| -黑棘皮病 | 2 (0.9) |
| -糖尿病性皮膚病 | 3 (1.4) |
| ——牛皮癬 | 5 (2.4) |
| -糖尿病硬皮病 | 2 (0.9) |
| ——幹燥病 | 40 (19.0) |
| 2.感染 | 92 (43.6) |
| -皮膚疣 | 1 (0.47) |
| -生殖器念珠菌病 | 1 (0.47) |
| ——甲真菌病 | 24 (11.4) |
| -頭癬 | 1 (0.47) |
| -體癬 | 3 (1.4) |
| -腳癬 | 5 (2.4) |
| -掌癬 | 1 (0.47) |
| -腳癬 | 55 (26.1) |
| -傷口感染 | 1 (0.47) |
| 3.糖尿病治療引起的皮膚反應 | 5 (2.4) |
| -胰島素過敏反應 | 1 (0.47) |
| ——脂肪代謝障礙 | 4 (1.9) |
| 4.糖尿病引起的皮膚症狀 並發症 |
0 |
| 5.其他皮膚病 | 62 (29.4) |
| -特應性濕疹 | 7 (3.3) |
| -接觸性皮炎 | 8 (3.8) |
| -特發性點滴性低黑色素沉著症 | 5 (2.4) |
| -慢性單純地衣 | 4 (1.9) |
| -光老化色素沉著 | 3 (1.4) |
| -脂溢性皮炎 | 3 (1.4) |
| -脂溢性角化病 | 5 (2.4) |
| -瘀性濕疹 | 3 (1.4) |
| ——蕁麻疹 | 5 (2.4) |
| ——其他 | 19日(9.0) |
表2:皮膚表現的頻率
在我們的研究中，皮膚表現在糖尿病患者中很常見。超過一半的受試者至少有一種皮膚疾病，這與國外一些研究的結果相當[6-12]。皮膚感染和幹燥症是本研究中最常見的皮膚病類群，這與國外一些研究結果一致[7-12]。假設糖尿病的微血管和大血管並發症，如周圍血管疾病和周圍神經病變，導致微循環不良和免疫反應下降，使糖尿病患者更容易感染[22]。糖尿病患者角質層的水合狀態降低，皮脂腺活性降低。因此，他們更容易發生幹燥[12]。這一結果對日常實踐具有重要的臨床意義，因為早期發現和及時治療這些普遍情況可以避免嚴重並發症的出現，包括糖尿病足潰瘍、壞死性筋膜炎和最終截肢。
在皮膚表現相關因素方麵，本研究發現BMI較高是出現皮膚表現的危險因素。另一項研究[9]也證實了類似的發現。最近的一些研究揭示了肥胖和皮膚病之間的關係。據推測，肥胖可能導致脂肪組織組成的改變，從而導致巨噬細胞的招募和細胞因子的分泌增加，細胞因子的清除減少;因此，它可能會惡化某些皮膚狀況，包括濕疹和牛皮癬。肥胖還與表皮結構的某些改變有關;因此，它可能導致皮膚屏障功能障礙，並導致發生特應性疾病包括特應性濕疹的風險增加。也有人提出肥胖可導致淋巴功能障礙，從而導致皮膚炎症反應延長[12,23]。
男性是本研究發現的另一個具有統計學意義的危險因素，但這一結果在國外其他研究中未得到證實[8-10]。本研究中皮膚感染的高流行率可能是導致這一現象的原因，因為與女性相比，男性更容易受到皮膚感染的影響。性激素與表皮和真皮厚度、免疫係統功能、皮膚表麵pH值等之間的潛在複雜機製與[25]有關。
另一方麵，我們的研究無法證實皮膚症狀與糖尿病病程、糖尿病的控製和其他係統性疾病或並發症的存在之間的關聯。這可能首先是因為我們的研究樣本量相對較小。其次，由於他們都是從普通門診轉介來進行糖尿病滴定治療的，所以大多數被招募的受試者對糖尿病的控製都不理想。因此，這一結果不能推廣到控製最佳的糖尿病患者。第三，一些皮膚疾病可能因其間歇性和相對無症狀的性質而被漏報，如皮贅、糖尿病性皮膚病、糖尿病大皰等。
皮膚表現多見於中國糖尿病患者。男性和較高的BMI是相關的危險因素。控製體重對糖尿病患者預防某些皮膚病可能很重要。需要對不同控製範圍的糖尿病患者進行進一步的研究，以進一步研究其他可能與糖尿病患者皮膚表現相關的因素。
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文章類型:研究文章
引用:楊文偉，陳福平，賴坤林，周坤林，曾明明，等(2018)香港一家糖尿病初級保健診所中2型糖尿病患者皮膚表現的患病率及相關因素。J Diab Res Ther 4(1): dx.doi。org/10.16966/2380 - 5544.136
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