摘要

目的:評估包含教育和個性化反饋的新型運動營地對1型糖尿病(T1DM)患者血糖控製和自我評估知識水平的影響。

方法:患有T1DM的參與者參加了為期三天的運動訓練營，並接受了有關胰島素和碳水化合物調整的教育和個性化反饋。采用連續血糖監測(CGM)和碳水化合物計數。在運動訓練營後3個月和12個月評估糖化血紅蛋白。使用視覺模擬量表(VAS)的調查問卷在營地前後被使用，以評估關於胰島素和碳水化合物調整與運動的關係的態度和知識。

結果:在8個運動營中納入了105名TIDM參與者，其中53%為女性，平均年齡40.5±10.0歲。

A1c由基線時的7.5±3.0%(58.7±9.2 mmol/mol)顯著降低至7.3±2.9%(56.2±8.1 mmol/mol)， P<。005, 12個月維持在7.3±2.9%(56.4±8.1 mmol/mol)， P<.005。自我評估的知識水平在胰島素調節方麵顯著提高，P<。001和碳水化合物攝入量，P<。001，與鍛煉有關。

99%的參與者希望繼續進行CGM, 85%的參與者表示希望在運動營結束後繼續進行碳水化合物計算。

結論:對於患有T1DM的成年人來說，運動營地與改善血糖控製和增加自我評估知識有關，關於胰島素和碳水化合物的調整與運動有關。糖化血紅蛋白的改善可能與參與者知識水平的提高有關，但也與增加使用CGM和碳水化合物計數有關。

縮寫

糖化血紅蛋白;BG:血糖;BMI:身體質量指數;CGM:持續血糖監測;趙:碳水化合物;CSII:連續皮下注射胰島素;糖尿病自我管理教育;國際臨床化學聯合會;IG:間質葡萄糖;MDI:每日多次注射; NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program; PG: Plasma Glucose; PE: Physical Exercise; RPE: Rate of Perceived Exertion; SMBG: Self-Monitoring of Blood Glucose; T1DM: Type 1 Diabetes; VAS: Visual Analogue Scale.

關鍵字

糖化血紅蛋白;血糖;碳水化合物;持續血糖監測;糖尿病運動營;糖尿病1型;教育;胰島素;身體活動;自我管理

簡介

在1型糖尿病患者(T1DM)中，體育鍛煉(PE)已被證明與低血糖和高血糖發生率的增加有關，特別是在PE期間和之後[1,2]。與PE相關的誘發性血糖變異性升高[3]已被指出是T1DM患者無法達到血糖治療目標的主要原因[4,5]。此外，在PE期間和/或之後低血糖風險的增加被認為是PE[5]的主要障礙。有趣的是，關於調節胰島素以減少運動期間運動引起的低血糖的知識的提高已被證明可以減少PE[5]的障礙。這凸顯了教育在這一領域的重要性。

通過強化胰島素治療來實現良好的血糖控製，並將其與常規的體育鍛煉相結合，可能具有挑戰性。因此，需要高度的自我管理支持，這也是大多數教育項目[6]所支持的。糖尿病自我管理教育(DSME)是促進糖尿病自我護理所需知識、技能和能力的持續過程糖尿病領域的教育和自我感知知識的增加對個人管理糖尿病的能力有重大影響。自我管理不良也被證明與血糖控製不良有關，定義為A1C>8.5% (>69 mmol/mol)[6]。然而，大多數血糖控製不足的患者實際上接受了教育，但沒有將其落實到他們的日常自我管理方案中。這種行為可能是由於缺乏動力來實現更好的血糖控製和/或反映了對低血糖的恐懼，使血糖水平普遍較高。這強調了教育和策略的重要性，以增加動力，以實現良好的血糖控製[7]。

T1DM患者傾向於參加各種不同類型的體育活動，其持續時間和強度有所不同。持續時間可能從幾秒鍾(舉重和衝刺)到幾分鍾的間歇(冰球)，以及長時間的體育(馬拉鬆、鐵人三項和越野滑雪比賽)。為了在不同運動時間和強度的不同運動中實現良好的血糖控製，需要對胰島素的調節和定製的碳水化合物攝入有很高的要求，這部分取決於運動本身，也取決於運動的強度和持續時間。為了解決這個問題，T1DM患者需要在運動生理學、碳水化合物攝入量和胰島素調節[9]方麵進行教育和培訓。關於長時間體育運動或持續時間超過60分鍾的高強度運動期間糖尿病管理的指南是不夠的。在缺乏對長時間體育活動的指導方針的情況下，個體自身因此不得不根據他們過去對類似活動的血糖反應的經驗采取“試錯”的方法[10,11]。

糖尿病夏令營已被證明是兒童和青少年學習糖尿病自我管理技能的寶貴貢獻[12]。糖尿病夏令營提供了理論與實踐相結合的絕佳機會。盡管如此，糖尿病營地在T1DM的成年人中並不常見。

目前還沒有發表的研究評估糖尿病運動營對T1DM成人自我認知知識和血糖控製的影響。本研究的目的是評估為期三天的糖尿病運動營對長期血糖控製的有效性，以及對與體育相關的必要碳水化合物和胰島素調整的自我認知水平。

方法

研究設計

前瞻性幹預研究設計用於評估T1DM受試者連續三天參加糖尿病運動營是否與長期血糖控製和自我感知知識的改善相關。研究開始前收集知情同意書。該研究得到了瑞典烏普薩拉當地倫理委員會的批準。

研究人群

通過廣告招募T1DM患者。入選標準為年齡在16 - 70歲之間、定期鍛煉≥3次/周的T1DM患者。排除標準為已知的增生性視網膜病變和已知的大血管並發症。

幹預

在運動營前一周，所有受試者都被要求記錄飲食日記，並在餐前、餐後兩小時和睡前進行7點血糖自我監測(SMBG)，並記錄所有注射的胰島素劑量。這些信息為第一次個人谘詢提供了基礎，關於胰島素的適當調整和與運動相關的飲食。在訓練前後分別使用視覺模擬量表(VAS)問卷來評估參與者對胰島素和碳水化合物調節與運動相關的自我感知知識。在同一份問卷中，對持續血糖監測(CGM)和碳水化合物計數的知識/態度進行了評估。

在夏令營期間，所有參與者都接受了由兩名醫生和一名營養師提供的同樣的教育。教育的重點是如何調整胰島素劑量和攝入適量的碳水化合物，在體育運動之前，期間和之後。每次訓練結束後，參與者根據從CGM和胰島素泵下載的數據獲得個性化反饋。

在所有的用餐過程中，參與者都進行碳水化合物計數，以便根據碳水化合物攝入量選擇合適的胰島素劑量。

參與者每天進行1-2次不同類型的運動，如跑步、自行車、越野滑雪、環形訓練等。所有參與者在整個營地中都使用了CGM。使用CSII的參與者被教授如何在體育課前、中、後調整基礎胰島素水平，以改善血糖控製。使用MDI的參與者必須學習如何在體育課前降低進餐時的胰島素，並以同樣的方式，學習如何在晚上前降低長效胰島素。

研究設備

通過測量早餐、午餐和晚餐前的血糖(PG)來校準CGM，並由保健專業人員執行。血糖測量采用HemoCue glucose 201 RT (HemoCue， Ängelholm, Sweden)，血糖測量範圍0-24.6 mmol/L，變異係數(CV) 1.8%。每個個體被隨機分配使用CGM、Dexcom G4 Platinum (Dexcom，聖地亞哥，加州)或Medtronic Guardian REAL-Time (Medtronic MiniMed, Inc.， Northridge，加州)。傳感器按標簽插入。CGM設備通過CareLink (Medtronic MiniMed, Northridge, CA)和Diasend (Diasend AB, Gothenburg, Sweden)下載係統下載。

結果測量

在營地後12個月分別在基線和3個月采集糖化血紅蛋白。所有糖化血紅蛋白樣本均使用Tosoh G8 (Tosoh Biosciences, San Francisco, CA)進行分析。參與者自我報告的關於運動的知識，以及與體育相關的胰島素劑量和碳水化合物攝入量的調整使用VAS問卷進行評估，在營地前後。被調查者被要求在代表他們答案的點上放置一條垂直於100毫米VAS線的線。評分是通過用尺子在“非常小”的錨和患者標記之間100毫米的線上測量距離來確定的，評分範圍為0-100。計算每個答案的平均值和標準差值，並相應地呈現在包含描述性術語的量表上。

此外，在多選擇封閉問卷中收集對使用CGM和碳水化合物計數的態度，提供每種回答選項的頻率和百分比。

統計分析

使用社會科學(SPSS) 17.0版本的統計包(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)進行統計分析。采用配對t檢驗比較運動營前、運動營後12個月A1c水平。卡方檢驗用於比較性別差異和血糖控製。計算問卷中每個答案的組均值和標準差。由於我們沒有假設正態分布的答案，我們使用非參數Wilcoxon符號秩檢驗進行比較。

P <。05被認為是顯著的。除非另有說明，所示值均為平均值±標準差。

結果

人口統計資料

共有105名T1DM患者(53%女性和47%男性)參加了8個運動營地。患者的平均年齡為40.5±10.0歲，開始時的平均A1c為7.5±3.0%(58.7±9.2 mmol/mol)。大多數參與者(61%)使用胰島素泵(CSII)， 39%采用每日多次注射(MDI)治療。參與者的基線特征見表1。

數量(n)	105
性別(女性/男性)，數量(百分比，%)	56 (53%)/49 (47%)
年齡(年)，平均(範圍)	40.5±10.0 (16-68)
治療方案(CSII/MDI)，數字(百分比，%)	59 (61%)/46 (39%)
每日總胰島素(U/kg)，平均值(範圍)	0.53 (0.1 - -1.2)
碳水化合物的使用計數，數量(百分比，%)	31 (30%)
CGM的使用，數字(百分比，%)	64例(61%)
A1C, camp前(IFCC, mmol/mol)，平均值(範圍)	58.7 (41 - 96)
A1C，營地前(NGSP， %)，平均值(範圍)	7.5 (5.9 - -10.9)

表1:基線特征

縮寫:CSII:連續皮下注射胰島素;國際臨床化學聯合會;MDI:每日多次注射;國家糖蛋白標準化計劃。

血糖控製

收集了95例患者在開始、3個月和12個月時的完整糖化血紅蛋白數據集。A1c由基線時的7.5±3.0%(58.7±9.2 mmol/mol)顯著提高至7.3±2.9%(56.2±8.1 mmol/mol)， P<。005, 12個月維持在7.3±2.9%(56.4±8.1 mmol/mol)， P<.005(圖1)。3個月和12個月之間A1c無顯著差異。

圖1:從基線(0)到3個月和12個月，95例患者糖化血紅蛋白的變化。運動營後糖化血紅蛋白明顯改善。
數據用平均值±標準差表示。* P < .005。括號內數據:IFCC

血糖控製和胰島素治療

與MDI組相比，CSII組的糖化血紅蛋白改善更明顯。CSII組A1c由基線時的7.6±3.0%(60.1±9.3 mmol/mol)顯著提高至7.4±2.9%(57.2±7.7 mmol/mol)， P<。005, 12個月維持在7.4±2.9%(57.1±7.7 mmol/mol)， P<.005(圖2)。

．

圖2:從基線(0)到3個月和12個月，95例患者糖化血紅蛋白的變化取決於治療方案。CSII組在糖化血紅蛋白方麵的改善最為顯著。MDI組在0 ~ 3個月間糖化血紅蛋白明顯改善。
數據用平均值±標準差表示。* P <。005年,* * P < . 05。括號內數據:IFCC。

MDI組糖化血紅蛋白(A1c)由7.3±2.9%(56.8±8.7 mmol/mol)明顯改善，P<。05，基線時為7.2±2.9%(55.1±8.4 mmol/mol)， P<。05, 3個月後。基線時與12個月時的A1c比較無差異(7.2±2.6%(55.4±8.6 mmol/mol)， P=.23(圖2)。使用CSII組的基線糖化血紅蛋白水平較高，為7.6±3.0%(60.1±9.3 mmol/mol)，而MDI組為7.3±2.9%(56.8±8.7 mmol/mol)。

血糖控製和性別

分析糖化血紅蛋白時發現性別差異。女性改善最明顯，A1c由基線時的7.5±3.0%(58.3±9.5 mmol/mol)顯著提高至7.2±2.9%(55.5±8.7 mmol/mol)， P<。05，術後3個月維持，術後12個月維持:7.2±2.9%(55.6±7.7 mmol/mol)， P<.05。男性組糖化血紅蛋白由基線時的7.6±3.0%(59.1±8.8 mmol/mol)顯著提高至7.4±2.8%(57.1±7.3 mmol/mol)，P<。05, 3個月後。基線與12個月A1c比較7.4±2.9%(57.3±8.5 mmol/ mol)，未達到顯著差異。

血糖控製取決於基線時糖化血紅蛋白的高低

營前糖化血紅蛋白較高的參與者，糖化血紅蛋白≥7.5%(≥58.0mmol/mol)的血糖控製改善最大。A1c由基線時的8.1±2.6%(65.0±5.1 mmol/mol)顯著提高至7.7±2.7%(60.0±5.6 mmol/mol)， P<。005, 12個月維持在7.7±2.7%(60.9±6.4 mmol/mol)， P<.005。野營前糖化血紅蛋白≤7.4%(≤57.0 mmol/mol)的參與者在野營後的3- 12個月，糖化血紅蛋白均無明顯降低。

Self-estimated知識

問卷調查顯示，參與者在胰島素調整實施方麵的自我估計知識有了顯著的提高，P<。和碳水化合物攝入量的調整，P<。001，連接PE(圖3)。

圖3:參與者自我報告的關於運動相關胰島素劑量調整和碳水化合物攝入的知識，在營地前後使用VAS問卷進行評估。被調查者被要求在代表他們答案的點上放置一條垂直於100毫米VAS線的線。參與者體驗到，運動營在胰島素調整實施(圖3A)和與體育相關的碳水化合物攝入調整(圖3B)方麵的自我估計知識有了顯著提高。最低分0分，最高分10分。從Wilcoxon符號秩檢驗P值。
數據用平均值±標準差表示。* P <措施。

對使用CGM和碳水化合物計數的態度

問卷調查還顯示，學生對於將CGM與體育結合使用的態度是積極的。105名參與者中有64人(61%)在夏令營前有使用CGM的經驗。運動營結束後，105名參與者中有104人希望繼續使用CGM。

關於碳水化合物計數30%的人在營地前使用碳水化合物計數。運動營結束後，85%的人表示他們願意繼續使用碳水化合物計數。

討論

我們的運動營地與改善血糖控製和增加自我估計知識的胰島素和碳水化合物調整與運動有關。

目前還沒有關於T1DM成人糖尿病運動營對代謝控製的影響的發表研究。考慮到糖尿病夏令營通常用於兒童和青少年[13]，這是令人驚訝的。此前發表的關於糖尿病營地及其對代謝控製的影響的研究結果有些好壞參半，從對糖化血紅蛋白無影響[14,15]到顯著改善血糖控製[16-19]。總的來說，這些研究的隨訪時間相對較短，在2周到3個月之間。一項研究的隨訪時間為1年，但血糖控製沒有改善，盡管知識水平提高了[14]。我們開展的這項研究是針對T1DM成人的第一個運動訓練營，在該訓練營進行了長期血糖控製評估，顯示糖化血紅蛋白(A1C)有所改善，分別為訓練營後12個月。

T1DM患者已被證明能夠通過提供自我管理技能的短時間強化教育幹預來改善血糖控製[20,21]。這些研究的幹預期為5天(周一-周五)。與2.5天的幹預相比，A1c[22]無明顯改善。在目前的研究中，我們顯示了野營後血糖控製的改善，即使野營和教育隻持續了3天。一種解釋可能是參與者確實接受了綜合教育，包括理論和實踐教育(實際練習環節)。所有的參與者在每次鍛煉後都會收到醫生和營養師的反饋。參與者在胰島素調整和飲食(碳水化合物)方麵需要的任何改變都被反複評估，已經在下一次訓練課程中進行了。研究表明，糖尿病患者存在著普遍的糖尿病理論教育與理論知識實施的現實差距。在這些運動營地中，參與者每天鍛煉1-2次，這表明他們直接獲得的理論知識必須在自己的現實中實施。一個好處是，醫生和一名營養師在整個營地都能直接接近參與者，甚至在鍛煉期間也能參與其中。 This likely gives the participants a feeling of security, which enables the participants dare to try new methods and behaviors. Diabetes camps carried out together with other participants who have T1DM and the presence of advisors has been shown to have a positive impact on the participant’s attitude to their own diabetes self-management [24]. These conditions increase the possibilities that the participants will adopt more of a “can-do attitude”. After the sports camps, the participants themselves created a Facebook group that was highly appreciated. This medium created a social support as well as an opportunity for the participants to continue their dialogue and learning in the area, sport and T1DM. It has been shown that the use of social media, like Facebook, allows individuals with T1DM to gain knowledge about diabetes, which in the end has improved the glycemic control [25].

在目前的研究中，接受CSII治療的參與者表現出最深刻的改善。糖化血紅蛋白(A1c)在入組後3個月和12個月顯著下降。然而，與MDI治療組相比，CSII組在治療開始時的糖化血紅蛋白更高。研究表明，在教育幹預期間，血糖控製較差的個體在糖化血紅蛋白方麵的改善比那些從一開始就有良好血糖控製[12]的個體更大。然而，CSII的使用比MDI有更大的優勢，在與PE相關的情況下，可以提高或降低胰島素劑量，這也增加了使用CSII實現良好血糖控製的可能性。在目前的糖尿病營中，使用CSII的參與者接受了如何在運動前、運動中和運動後調整基礎胰島素水平的教育，以改善血糖控製。最近有研究表明，定期鍛煉並接受CSII治療的T1DM患者的糖化血紅蛋白(A1c)比久坐不動的人低。

個體的知識水平是實現糖尿病自我管理技能的基礎，但知識的獲取並不一定意味著行為的改變[27,28]。糖尿病知識也被證明是對他們在日常生活中努力管理糖尿病的態度的一個重要預測因子[29]。因此，態度和知識都可以獨立地影響一個人的行為和自我管理。一些研究表明，改善個人態度和動機在改善血糖控製方麵甚至比知識更有效[22,30]。這可能在某種程度上意味著，如果教育項目不能導致態度和動機的永久性變化，那麼其價值是有限的，而態度和動機是影響糖尿病長期控製的關鍵因素。在本研究中，我們為與運動相關的低血糖和/或高血糖問題提供了切實可行的解決方案，這可能會提高參與者的動機和願望，使他們在夏令營結束後仍繼續使用新獲得的知識進行糖尿病自我管理。

自我管理行為的一個關鍵組成部分是個體應該能夠判斷他們所攝入的食物中碳水化合物的含量，從而增加選擇適當胰島素劑量的可能性。在目前的研究中，105名參與者中有31人(30%)在野營前使用碳水化合物計數，而對其餘的人來說這是一種新工具。夏令營結束後，89名(85%)參與者表示他們想繼續計算碳水化合物。在研究過程中，參與者在所有用餐時都進行碳水化合物計算。最初，研究人員根據參與者的每日胰島素需求量和體重，幫助他們估計碳水化合物與胰島素的比例(CIR)。在餐前和餐後血糖測試的基礎上進一步細化CIR。參與者在夏令營結束後對問卷的回答可能表明，他們認為碳水化合物計數是實現良好血糖控製的重要工具。在這項研究中，沒有進行調查來調查參與者在多大程度上繼續進行碳水化合物計數。

在T1DM[31]患者中，與久坐不動的血糖變化相比，PE可以導致快速的血糖變化。這些快速的血糖變化對許多T1DM患者來說是身體活動的障礙。因此，CGM的使用可以在PE期間和之後提供額外的安全性。一項調查CGM及其在血糖控製方麵的益處的研究表明，CGM甚至可能在血糖控製方麵具有重要的教育作用[32]。這次夏令營的經驗是，CGM提供了非常好的理論、實踐和反饋相結合的機會。研究之前運動過程中的葡萄糖曲線，為討論如何在特定運動後直接糾正胰島素劑量和碳水化合物攝入的選擇提供了基礎。在夏令營之前使用過CGM的參與者比例為39%。在運動營之後99%的玩家願意繼續使用CGM。在治療期間使用CGM，在某些情況下甚至在治療後使用CGM也有助於改善糖化血紅蛋白。

限製

本研究的一個局限性是，它是一項沒有對照組的觀察性研究，很難評估研究效果的因果關係。選擇偏差也可能存在，因為參與者不是從TIDM人群中隨機選擇的。參加者自己都表示了參加夏令營的興趣。因此，本研究的參與者可能不是定期進行體育活動的T1DM成年受試者的代表性樣本。選擇這種設計的原因是，它促進了獲得足夠多通過納入標準的候選人的過程。納入標準是參與者每周鍛煉≥3次，這可能產生了一個相對同質的參與者組，他們決心改善血糖控製。這可能影響了研究結果。一個進一步的限製可能是營地結束後病人的管理。夏令營結束後，每個參與者都由他或她的常規糖尿病小組進行治療。醫護人員在T1DM和運動領域的知識在不同的醫院之間是不同的。 The support each individual will receive is dependent upon the knowledge and experience of the health-care providers’. After the camp, we have not carried out any controls in beyond the A1c. This means that we have no control over circumstances that may affect the participants’ glycemic control i.e. switching from MDI to CSII and vice versa, concurrent diseases etc.

結論

1型糖尿病受試者的運動營地與血糖控製的改善有關，在營地3和12個月後測量到糖化血紅蛋白的降低。夏令營後糖化血紅蛋白的改善可能與參與者在胰島素調節、碳水化合物計數、碳水化合物攝入以及積極使用CGM和CSII等方麵自我管理技能的提高有關。這種關聯必須在進一步專門設計的試驗中得到證實。糖尿病運動營結合了理論、實踐和通過CGM的即時反饋，為教育、賦權和學習提供了良好的環境，最終可能增加改善個人自我管理行為和血糖控製的可能性。

財務和/或其他支持的確認

來自瑞典烏普薩拉-Örebro區域研究理事會的研究經費。

利益衝突

不存在利益衝突。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Mattsson S, Adolfsson P, Jendle J(2017)糖尿病運動營與改善血糖控製和自我估計知識水平相關的1型糖尿病患者。J Dia Res Ther 3(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5544.127

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出版的曆史:

收到日期:2月27日

接受日期:05 Jun 2017

發表日期:09 june 2017