摘要

下頜骨髁狀骨折占下頜骨骨折的17.5% - 52%。介紹了切開複位內固定和閉合複位的治療方法。Fonseca描述了當下頜髁移位到中顱窩、異物侵入、髁脫出囊外移位和/或不容易閉合複位的錯咬合時進行開放治療的絕對指征。它包括雙髁骨折開放治療的適應症，髁突移位大於45度，下頜支高度降低大於或等於2mm，與中三分之一骨折相關的骨折，當存在不穩定咬合時。以上為在髁突骨折的各種情況下進行開放治療提供了充分的證據。關於下頜髁入路有不同的手術技術，如，耳前入路，耳後入路，下頜下入路，下頜後入路和除皺入路。

根據我們的經驗，下頜後入路為下頜髁骨折的複位和固定提供了足夠的可視性。

關鍵字

Subcondyleal斷裂;Retromandibular方法;Transparotideal方法;下頜緣麵神經

簡介

由於麵神經分支的存在，下頜骨髁突區域的入路是複雜的，這就是為什麼髁突骨折的處理需要討論何時進行開放或封閉治療。雖然絕對指征和相對指征眾所周知，但對每個患者的最佳治療方案仍然是外科醫生的選擇[1,2]。

關於開放治療，提出了不同的方法;Hinds在1967年描述的下頜後入路建議采用下頜髁下垂直截骨術矯正前突。該技術描述了耳垂以下的切口，切口延伸不大於2.5cm。Ellis指出，切口在耳垂下0.5cm處，下頜支邊緣後延伸3.5cm，可延伸至下頜角[4]以下。

除了麵神經及其分支的軌跡外，還發現了重要的血管;我們總結了不同的解剖學參考，應考慮到在接近區域的下頜髁。

建議的手術方法

在1ºde october地區醫院的頜麵外科，我們選擇實施經腮腺下頜骨後入路，我們將其描述如下，包括作者的建議:

使用鼻氣管插管全麻，手術區域被劃界，保持嘴角和耳垂在骨折一側可見。

1.標記:直接從耳垂起點開始，延伸至下頜支後緣，延伸不大於3cm(圖1)。

圖1:切口前的手術標記，直接從耳垂的起點開始，一直延伸到下頜支的後緣，延伸不超過3cm。

2.麻醉和1毫升血管收縮劑一起表麵滲透止血。

3.切口和剝離:隨後潛伏期開始立即從耳垂起源用鈍Metzenbaum剪刀用15解剖刀刀片切割皮膚和皮下細胞組織;鈍性剝離頸闊肌以釋放皮膚本身，皮膚將被收回以進入所需的手術部位。鈍性解剖繼續使用Adson鑷子和Metzenbaum剪刀，穿過頸闊肌中心，沿最初標記的方向解剖，並在後方夾緊被解剖組織，以避免損傷下頜邊緣支。盡管邊緣神經被描述為位於頸闊肌下，最好進行檢查以避免損傷側枝;一旦頸闊肌被解剖，我們會發現部分淺肌腱膜係統將被用上麵描述的同樣的技術進行解剖。在下麵的平麵上，我們將看到腮腺的淺葉，在這裏進行經腮腺技術。我們將繼續解剖，直到找到骨組織，確定骨折線。

4.複位:為了進行髁下骨折的複位，已經描述了允許下頜骨支尾側移位的不同技術。我們建議使用McKesson假體，它放置在骨折側最後的區域，使下頜支下降，當髁突達到理想位置時，使下頜髁在關節盂內重新定位;我們繼續使用髁鋼板進行固定。作者建議采用四孔梯形板;除去口腔塞物，驗證下頜功能;咬合得到證實，繼續用平麵閉合傷口，強調閉合腮腺囊以避免瘺管。對於皮膚閉合，要進行真皮下縫合。(圖2 - 4)

圖2:放置後的骨合成材料，觀察到一個正確的可視化不大於3cm的振幅和正確的平行放置骨合成材料。

圖3:三維重建顯示左側髁狀突有連續性。

圖4:放置骨合成材料後的三維重建，觀察到足夠的碎片複位。

根據筆者對涉及其他下頜骨區域的骨折的處理經驗，建議從髁突骨折開始，因為髁突的置換需要下頜支的移位。

討論

在所述到達下頜髁區域的入路中，耳前入路是最近的入路，然而，為了避免損傷麵神經，入路的延伸限製了進入該區域，而下頜後入路除了保護麵神經的主要分支外，還為我們提供了髁區域的良好可視化。最大限度地減少損傷除非可能損傷到下頜邊緣支。

一些作者描述了使用下頜後入路與其他入路在髁突骨折切開複位中更常用的入路相比的優點。

Flores JR等人確保了耳前入路優於耳前入路的優勢，雖然它提供了髁突和髁下區域的良好暴露，但產生了過多的疤痕，特別是對於年輕患者的神經結構安全。在他對31例患者進行的研究中，5.88%的患者報告了麵部麻痹，17.65%的患者報告了唾液瘺，8.82%的患者報告了術後感染，除了髁狀突的血管壞死外，還有兩例患者出現了骨合成材料[5]的骨折。根據我們對平麵閉合傷口的經驗我們強調閉合腮腺囊以避免唾液瘺我們建議進行神經測試以避免損傷麵神經的側枝。同樣,它確保前transparotid方法是一種審美方法,由於隻有2厘米的切口長度引起的疤痕在一個不顯眼的地方,除了談到技術它允許豎排的接骨螺釘在穩定是至關重要的,對安全與麵神經頰之間確保切口位於分支和邊緣分支,此外,如果它是交叉。通過在腮腺和肌肉平麵進行鈍性剝離，可以在不損傷的情況下保存。在這項研究結束時，他得出結論，經腮腺前入路是治療髁下骨折的一種安全入路，損傷麵神經的風險較低，此外還能很好地暴露骨折線，以便在前區放置第二個鋼板。留下更令人滿意的美學結果。

重要的是要考慮到手術時間也是這種入路獲得的優勢之一，這個問題由Bhutia O等人描述。除了評估對麵神經的影響外，它還描述了在其結果中，骨折的進入和暴露時間為30分鍾，而內側脫位骨折的進入和暴露時間略多於30分鍾，這不僅有利於術後恢複，而且有利於保存髁突血管[6]。關於麵神經的影響，我觀察到20%的患者出現暫時性麻痹，7例影響頰支，2例影響下頜緣，1例影響顴骨，這與其他研究的結果非常相似，如Yang L等人在2012年所做的研究，觀察到18%的輕度麻痹影響到頰和/或顴骨支[7]。

除了神經損傷外，還比較了開放和封閉治療的結果，發現複位和剛性固定產生更好的解剖效果，[8]功能和形狀的恢複更快。

文獻描述了一種較低神經損傷風險的口腔內入路;然而，它的性能需要專門的設備和涉及較長的手術時間[9]。下頜後入路在其性能上有差異;我們發現了腮腺後，腮腺後和經睾丸的路徑。已經進行了幾項研究來比較每種方法可能造成的損傷，評估神經影響、複位不充分和腮腺瘺的存在，每個作者分別報告了不同的結果，然而，所描述的技術提出了許多修改，然而，我們建議切口在耳垂的正下方，這樣可以避免明顯的疤痕，減少損傷麵神經分支的風險，同時也為手術野[1]提供了更好的可視化。

結論

在回顧了不同入路的各種研究後，我們可以得出結論，下頜後入路是髁突和髁下骨折切開複位和內固定的一個極好的選擇。在ISSSTE 10月1日地區醫院，我們使用這種方法，因為考慮到它損傷麵神經路徑的風險較低，這是安全的，而這種損傷在其他方法中更常見。此外，我們獲得了更好的手術視野和更好的骨合成材料放置位置，從而縮短了手術時間，降低了骨合成材料放置失敗的風險。另一方麵，由於這是一個非常小的切口，在一個隱蔽的解剖區域，大多數時候是隱藏的或幾乎不被察覺的，因此這種方法在美學上有很大的好處。

參考文獻

1. Parihar VS, Bandyopadhyay TK, Chattopadhyay PK, Jacob SM(2019)下頜後經腮腺入路與經咬肌腮腺前入路治療下頜髁突骨折:一項前瞻性隨機研究。中華口腔頜麵外科雜誌57:880-885。［Ref。］
2. Fonseca RJ, Barber HD, Powers MP, Frost DE(2013)口腔頜麵部創傷。Fonseca RJ, Walker RV (eds) 4^th版，愛思唯爾健康科學，美國北卡羅來納州。［Ref。］
3. Hinds EC, Girotti WJ(1967)垂直髁下截骨術:再評價。口腔外科口腔醫學口腔病理學24:164-170。［Ref。］
4. Ellis E(2012)麵部腫塊的外科入路。2^nd版，加拉加斯，阿莫爾卡，154:186。
5. Flores JR, Jubilla M, Díaz RG, Rodríguez IZ, Aniceto GS，等(2011)經腮腺入路切開複位髁下骨折。手術技術及並發症分析。西班牙口腔頜麵外科雜誌33:9-14。
6. Bhutia O, Kumar L, Jose A, Roychoudhury A, Trikha A(2014)經下頜後經腮腺入路切開複位內固定髁下骨折後麵神經的評估。中華口腔頜麵外科雜誌52:236-240。［Ref。］
7. Yang L, Patil PM(2012)下頜骨後經腮腺入路治療下頜骨髁下骨折。中華口腔頜麵外科雜誌41:494-499。［Ref。］
8. Tomar K(2017)腮腺後經咬肌入路的療效通過髁突下骨折ORIF的下頜骨後切口:我們的機構經驗。中華口腔外科雜誌17:332- 338。［Ref。］
9. 黃寧華，李玉華，尤海傑，尹es, Kim DW(2016)內窺鏡輔助經口固定下頜髁骨折:下頜下與經口內窺鏡入路。顱腦外科27號:1170-1174。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:González MGR, Munguía AMN, González CASJ, Tellez EB, Montes IDG(2021)下頜骨後入路作為下頜骨髁突骨折切開複位內固定的方法。地區醫院10月1日，ISSSTE和文獻綜述的經驗。國際口腔健康雜誌7(5):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.376

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出版的曆史:

收到日期:2021年6月05日

接受日期:2021年7月26日

發表日期:2021年8月3日