牙科與口腔健康科學“，

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評論文章
關於髁突骨吸收的概念、正畸術中和術後的發生率及治療措施的文獻綜述

Khadeegh Alrezami1、2楊聚氨酯1、2 *

1口腔疾病國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫院，四川成都
 2 四川大學華西口腔醫院正畸科，四川成都，中國

*通訊作者:楊璞，口腔疾病國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫院口腔正畸科，四川省成都市人民南路三段14號，610041電子郵件:yangpu@scu.edu.cn


摘要

髁突骨吸收及其在早期或正頜手術後的發生率是有充分文獻記載的問題，但其病因和治療存在高度爭議。缺乏對其病因的明確認識，現有證據有限，無法發展係統的治療方法，以前的大多數研究建議對該問題進行進一步調查。本文綜述了髁突骨吸收的問題及其與正畸和正頜手術的關係，並通過文獻討論了前瞻性的治療措施。根據現有文獻，以往的研究大多涉及這類患者(骨骼II類，下頜平麵角高)在正頜手術後的髁突吸收。然而，沒有研究調查手術前患者髁突的長期狀況。此外，目前還沒有證據表明對這種具有挑戰性的情況進行正畸治療，大多數建議來自病例報告。因此，評估在術前正畸期間發生在髁突的變化是至關重要的，並將發現與手術後發生的情況聯係起來，以提供明確的證據，可能有助於進一步了解髁突吸收的問題。這一證據對患者和臨床醫生都是有益的。CT或CBCT圖像被認為是詳細診斷和調查髁突骨吸收的最佳選擇。下頜平麵角高的II類骨骼椎間盤複位手術後髁突吸收的發生率是非常可疑的。 However, artificial joint replacement is considered a gold standard treatment measure in severe or relapsed cases.

關鍵字

髁的吸收;Orthognathic手術;矯正治療;下頜牙齒後移;重構


簡介

髁突骨吸收(CR)是指下頜骨髁突骨溶解和髁突體積損失[1]。特發性髁骨吸收(ICR)是一個通用術語，經常用於確定具體原因不明的髁。特發性髁突吸收被用來包括多種病因的TMJ病理異常[1,2]。此外，進行性髁突骨吸收(PCR)，顧名思義，是一種漸進過程，該術語通常用於描述導致髁突高度下降的情況，這可能是由於已知與髁突骨吸收相關的幾種潛在影響而發生的。根據病因的不同，髁突骨吸收可分為原發性和繼發性髁突骨吸收。原發性可稱為特發性吸收的進展性質，病因不明。而第二類為髁間骨吸收，有明確的局部或全身致病因素[3,4]。

眾所周知，PCR在15歲至35歲的年輕女性中占主導地位，在青春期生長高峰期的少女中最常見。臨床表現為下頜平麵角明顯增高，下頜後頜畸形，顳下頜關節功能障礙(圖1)[2,6,7]。這種情況在下頜平麵角低或骨骼III類患者中並不常見[5,8,9]。髁突骨吸收患者通常伴有顳下頜關節症狀，約25%的顳下頜關節明顯異常患者將無症狀[1]。這些患者在進行正頜手術時麵臨診斷上的挑戰，因為顳下頜關節異常可能未被發現、忽視或治療不當，導致治療效果不佳，隨著進一步的髁突吸收發生，骨骼和咬合畸形可能再次發生，導致疼痛、頭痛、頜骨和顳下頜關節功能障礙等惡化或開始[1]。

圖1:成人患者，雙側髁骨吸收，特征為後頜，前開咬，下頜平麵角高。

許多作者報道了髁突骨吸收的發生與正畸和正頜治療有關[10-16]。但是，髁突骨吸收的問題是在治療過程中偶然出現的，治療方式並不是導致髁突骨吸收的具體原因。髁突異常可能已經存在或在治療過程中發展，通常不是由正畸或正頜手術引起的。然而，正畸治療和手術會加劇髁突吸收[1]。這個問題被認為是臨床醫生麵臨的最具爭議的問題。

病因

盡管局部(如骨關節炎、反應性關節炎、感染、創傷性損傷)和係統性(如類風濕性關節炎、硬皮病、係統性紅斑狼瘡和銀屑病關節炎)的疾病會導致進行性髁突吸收，但有三種主要的病因學理論可能與特發性有關。這些理論包括;性激素引起的壞死、髁突受壓引起的缺血性壞死、重塑能力喪失引起的骨吸收[2,8,9]。

性激素介導理論;由於PCR或ICR在少女中具有很強的預見性，也被稱為啦啦隊員綜合征，也可能發生在青春期生長階段，雌激素可能在這一吸收過程的惡化中發揮作用[10]。研究發現，顳下頜關節功能障礙患者的顳下頜關節中存在雌激素受體[2,17-19]。這種激素被明確定義為介導軟骨和骨的代謝，因此雌激素受體的增加被認為誇大了對關節負荷的反應，導致滑膜增生，從而導致髁突吸收[2,17-19]。

無血管性髁突壞死理論;該理論認為，TMJ盤後組織血管韌帶的病理性或機械性壓迫可能導致小血管的收縮。血管收縮導致髁突循環障礙，導致無菌性髁突壞死[20-22]。進一步的研究認為，慢性椎間盤移位和特定類型的錯咬合也會加重髁突血管循環受損[5]。Wolford和Cardenas認為，ICR患者的髁突吸收是由TMJ椎間盤[11]肥厚雙葉層的形態和分泌變化介導的。

功能失調重塑理論;該理論最早由Arnett GW等人描述[14,23]。他們認為受損的重塑可能是由於關節機械應力的增加或關節重塑能力的降低。也有研究表明，年齡、全身和激素因素會對這一過程產生負向影響[8,14,23,24]。一些研究強調，在正畸治療、正頜手術、創傷、內部紊亂、咬合治療或功能異常習慣後，顳下頜關節的機械負荷增加後會發生髁突再吸收[8,11,14,23-27]。

髁間骨吸收的易感性和危險因素

危險因素可分為兩部分:患者相關危險因素和手術相關危險因素。患者危險因素包括年齡、性別、生理、全身疾病、藥物、骨密度、牙合和下頜骨解剖[2,11,28]。在手術人群中，患有II類骨骼錯合、下頜後頜畸形、下頜平麵角高或寬、麵部後前高度比低、髁突頸部後傾的年輕女性已知有較高的髁突吸收風險[2,4,11,28]。

研究發現ICR的男女比例為9:1，年齡範圍在10-40歲之間，但發育期發病率最高[2,11]。Wolford LM等報道，15歲以後很少發生[1,10]。進行性髁突吸收的患者通常具有高咬合和下頜平麵角的尖頭型麵部。然而，這種情況在短頭型麵部患者中並不常見[2,5,9]。

患者通常可見骨骼II類閉塞伴前牙開咬;然而，在骨骼III級[2]患者中很少見。此外，麵部前後高度比較低且髁突頸部後傾的患者，髁突吸收的風險較高[2,4,11,28]。正頜手術及其相關的髁突移位或手術改變被認為是高咬合和下頜平麵角或低後前麵部高度比以及髁突頸部後傾的患者髁突吸收進行性的主要誘發因素。這個問題在以前的研究中已經被大量覆蓋;然而，這個問題仍然高度可疑[3]。

先前的一項研究聲稱，預先存在骨關節炎跡象的髁突可能有進行性再吸收的風險[28]。O 'Ryan F和Epker BN[29]評估了髁突的形態學變化，並考慮了正頜手術患者的x線特征。作者報告，當他們評估髁突[29]的骨密度和小梁方向時，高下頜平麵角患者的小梁密度較低，方向性較差。此外，還注意到，與下頜平麵平坦的患者相比，下頜平麵陡峭的患者髁突更小。青少年的皮質與鬆質骨的比例低於成人。這可能是青少年中髁突吸收和重塑易感性增加的原因之一。手術相關因素包括手術下頜移動的大小、術後髁突移位和固定方法[28]。有關手術相關因素的文獻將在後麵詳細討論。

診斷工具和注意事項

該病的診斷主要依據記憶、臨床和影像學檢查。以前的臨床記錄，如口腔內和口腔外的照片和牙科模型也可以用來調查這個問題。分析係列攝影記錄、牙科模型或側位腦電圖有助於確定疾病活動性和進展[1,10,11]。放射影像在診斷髁間骨吸收方麵起主要作用。傳統上，診斷依賴於傳統的二維圖像，如矯形片和頭側片，顯示髁突高度和形狀的變化。

在前文提到的影像中有明確征象的晚期病例需要進行計算機斷層掃描。在基於咬合變化或正畸和正頜治療後複發或TMJ功能障礙的患者疑似髁突吸收的評估中，需要進行先進的影像學和血液學檢查以確定診斷[28]。全景x線片對於篩選髁突表麵形狀和下頜支高度的變化是有用的。圓錐束計算機斷層掃描可用於高度懷疑髁突吸收的患者，提供關於TMJ骨成分的大小、形狀、質量、體積和關係的準確信息[31-33]。CT或CBCT表現為髁突皮質層消失，髁突表麵不規則，皮質下微囊腫形成[34]。此外，Hatcher DC等人[35]報道，ICR經曆了從髁突前上表麵開始的皮層喪失的破壞性階段。然後空化延伸到軟骨下骨，導致髁突體積的損失。活動期之後是髁突變平和表麵修複期。

磁共振成像(MRI)也很有用，特別是在評估關節盤時。最近，有研究發表了特定的TMJ MRI對滑膜疾病和ICR的發現，預計MRI檢查可能在TMJ髁狀突吸收[36]患者的診斷和治療中發揮重要作用。

使用可量化TC 99掃描(锝-99m)和單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)的骨骼掃描或核成像可以檢測疾病的活動性。然而，它不能將髁突吸收活動與其他炎症和多動情況區分開來。放射性同位素攝取定量測量的解釋也可能因炎症和多動狀況的不同而不同，在生長中的患者中也可能左右不同[37-39]。

髁突骨吸收患者的治療策略

ICR的理想治療方法仍然存在爭議，臨床醫生麵臨的最具挑戰性的治療方麵是難以評估髁突吸收是否活躍。大多數人的髁突骨吸收持續一段時間，其持續時間是不可預測的[2,9,28]。治療範圍從保守的方法(如咬合夾板治療、藥物治療、正畸治療或修複治療)到手術方法[3]。有人聲稱，包括咬合或骨骼改變在內的明確治療應該推遲，直到有足夠的證據表明再吸收停止。成功的治療取決於能否獲得最佳的美學和功能效果，以及結果的穩定性。

A.保守治療:有人建議在骨吸收征象開始時盡快開始夾板治療，可以與正畸治療同時使用，也可以不同時使用。建議解除髁突以緩解不適和肌肉疼痛。然而，文獻中的證據並不充分，因為大多數研究涉及手術入路[8]。He Z等最近的係統綜述[3]指出，保守治療通常包括咬合夾板、藥物、正畸和修複治療。一些研究選擇了單獨的保守治療來控製進展中的CR，它可能會得到穩定的結果。然而，保守治療可以阻止牙吸收，但由於CR引起的牙麵畸形需要進一步矯正。

在Sansara K等的係統綜述中，[8]隻納入了兩項樣本量較小的研究。這兩項研究報告了使用咬合夾板伴或不伴正畸治療的ICR保守治療。這兩項研究隻納入了17名患者，並宣布接受咬合夾板治療的患者，無論是否接受正畸治療，都獲得了功能性咬合和可耐受的顳下頜關節疼痛;然而，複發未見報道[40,41]。Kuroda S等，[16]報道了在類風濕性關節炎的嚴重髁突吸收患者中，保守夾板和積極正畸治療後長期穩定的治療結果。

類風濕性關節炎或骨關節炎的藥物治療相對成功已被報道[8,42]。然而，其在ICR管理中的應用仍未見文獻報道。因此，必須考慮ICR中吸收的發病機製可能與類風濕性關節炎或骨關節炎[8]不同。因此，有必要進一步研究評估ICR的非手術和藥物方法的療效和結果。

B.手術治療:髁突骨吸收患者的適當治療仍有很大爭議，其中最具挑戰性的部分是確定髁突骨吸收的活動。髁突吸收在大多數患者中可以持續一個可變的時期，其持續時間是不穩定的。Papadaki ME等，[9]報道髁突再吸收在1 - 5年後可能不再活躍，但再吸收過程可能在以後重新激活。因此，區分主動和非主動髁間骨吸收是很重要的。作者還指出，骨吸收過程很少會持續到40歲以上。然而，Wolford LM等人報道，15歲以後很少發生[1,10]。

髁突骨吸收患者的手術幹預主要依據骨吸收的類型。重要的是排除已知的局部和全身原因髁突吸收(例如，自身免疫/結締組織疾病，激素，代謝紊亂，創傷，以前的TMJ手術或病理)通過一係列的臨床檢查，診斷影像，實驗室檢查，並谘詢風濕病專家[28]。最近的一項係統綜述敦促正頜手術前後髁突骨吸收的管理必須根據骨吸收的嚴重程度製定[3]。目前可用的手術治療方案包括單獨治療TMJ椎間盤重位術、同時進行正頜手術的TMJ椎間盤重位術、單獨進行正頜手術或髁突切除術合並自體/異體關節重建[1,2,5,11,28](圖2)。

圖2:顯示了使用雙頜正頜手術- le Fort I截骨術，雙側矢狀裂骨截骨術和基因成形術治療成年女性的髁突吸收和下頜後頜畸形。

根據Wolford和Cardenas方案，他們提出髁突吸收患者應同時進行顳下頜關節前盤移位和正頜治療[11]。因此，他們建議根據椎間盤的情況製定治療方案。如果椎間盤可挽救，建議切除滑膜組織，用Mitek錨複位椎間盤，然後對頜骨和咬合畸形進行正頜矯正。如果椎間盤無法修複，但髁突高度仍然足夠，則建議用自體組織替換椎間盤。如果椎間盤和髁突無法修複，建議將整個關節置換為人工關節作為金標準措施或自體組織和骨移植(肋軟骨或胸鎖骨移植)(圖3)[11]。作者報告說，在18個月到12年的時間裏沒有複發。Goncalves JR等，[43]和Gomes LR等，[44]報道正頜手術同時椎間盤複位可降低正頜手術後髁突再吸收的發生率。相比之下，一些作者僅使用正頜手術處理這類患者，並報告了進行性再吸收和複發量不均勻[26,45-48]。此外，Bianchi J等，[49]報道了接受上頜下頜骨推進手術合並椎間盤複位的患者在骨骼穩定性方麵沒有顯著差異與沒有椎間盤複位的。

圖3:顯示了使用Le Fort I截骨術、雙側人工關節和基因成形術治療成年男性的髁突吸收和下頜後頜畸形。

正畸和正頜手術期間的三維髁突吸收

髁突重塑被定義為髁突骨吸收和骨形成過程之間的生理平衡，以適應TMJ的新功能要求。當這些功能性或創傷性負荷超過髁突的自然適應能力時，骨吸收就會發生。髁突骨吸收被認為是一種文獻豐富但認識不足的病理實體，表現為髁突形態的不可逆進行性改變，以及髁突體積的減少[3]。一些關於髁突重塑的研究，特別是II類骨骼咬合患者正頜手術後的骨吸收[12,31,43-47]。

Kuroda S等人的病例報告包括1例因類風濕關節炎導致的下頜後頜炎和前開咬合並嚴重髁突吸收的患者。患者接受夾板治療和積極正畸治療。他們報告說，治療後5年，咬合保持穩定，沒有進一步的髁突吸收。之前的研究隻納入了一位患者，並使用二維x線片評估[16]。Park JH等[50]報道了一例12歲女性骨骼II類1分區錯牙合正畸治療完成10個月後診斷出ICR。他們的結論是，正畸醫生必須密切監測患者，並為在正畸治療的任何階段都可能出現ICR的風險因素的患者提供詳細的治療方案。Lee GH等人[51]例報告了一例骨骼II級開咬和進行性髁突吸收的患者，並指出在正畸或正頜治療前應先用夾板治療穩定TMJ。他們聲稱該手術的結果是穩定的咬合結果，在兩年的隨訪中沒有複發。

Exposto CR等，[13]納入了16例平均年齡為15歲的ICR患者，他們接受了正畸治療，發現髁突高度平均下降了0.8mm, 75%的髁突的放射外觀在2年隨訪期間沒有改變。作者還報道，在觀察過程中，一些髁突的放射學外觀從侵蝕和修複狀態改善到健康狀態[13]。

雙側矢狀裂支截骨術和Le Fort I截骨術是治療下頜平麵角較大的下頜後頜畸形患者的主要正頜治療技術[12,31,43-47]。接下來研究髁突重塑或骨吸收的患者主要采用雙側矢狀裂支截骨術和Le Fort I截骨術。Kobayashi T等[52]對6例有髁突吸收征象的患者采用雙側矢狀裂支截骨術和Le Fort I截骨術進行下頜骨推進手術後的髁突吸收情況進行了調查。他們發現，術前有順時針旋轉下頜骨和後頜功能的患者的頭顱照片;或術前CT上有髁突吸收x線征象的患者，采用寬下頜推進和逆時針旋轉下頜骨，術後似乎存在髁突吸收的風險。他們得出結論，隻有當x線片上髁突穩定[52]時，下頜骨才能進行手術。

Goncalves JR等，[43]三維評估了27例高下頜平麵角的II級骨骼患者的髁突重塑。他們在一年的隨訪期間比較了有無關節盤複位的雙頜手術進展情況。他們報告說，兩組中超過一半的患者術後一年經曆了至少1.5毫米的髁骨吸收。此外，他們報告說，隻有在椎間盤複位和正頜手術治療的組中觀察到骨複位(上表麵為26.4%，前表麵為23.4%，後表麵為29.4%，內表麵為5.9%，外表麵為38.2%)[43]。

他們報道，髁突吸收與骨骼複發顯著相關，當髁突體積損失大於原始體積的17%時，複發與PCR發生的情況相似。此外，作者還發現，下頜角較高且術後髁突吸收的女性患者長期複發的風險特別高。他們的研究還表明，性別、術前髁突體積和下頜平麵角的改善是髁突吸收的預後因素[45]。

他們報告了性別、術前髁突體積、術後髁突重塑、近段逆時針旋轉和手術進展量是骨骼複發的預後因素。然而，下頜骨平麵角大小在複發中的作用尚不明確。同一作者的進一步研究稱，年輕女性患者在經曆了較大的上頜下頜骨進展和術後髁突體積(吸收)減少的情況下，骨骼複發的風險特別高[46]。

Gomes LR等，[44]研究了下頜複合體逆時針旋轉後下頜平麵角高的II類骨骼患者髁突吸收和重塑的危險因素和整體體積變化。他們發現，年齡較大的患者更容易出現髁突整體體積縮小。此外，隨訪期間的髁突重塑變化與術前麵部特征、手術規模和髁突位移變化之間存在統計學意義上的相關性。他們得出的結論是，術後位置變化與隨訪期間的重塑僅微弱相關;提示其他危險因素可能在髁突吸收中發揮作用[44]。

關於通過逆時針旋轉上頜下頜骨複合體對高下頜平麵角骨性II類患者進行手術矯正的穩定性，Yin Q等[47]定量評估了骨性II類錯頜患者下頜突進後髁突吸收與骨性複發之間的相關性。他們發現，髁突高度的改變與術後超過1mm的下頜骨複發之間存在中度顯著相關性。Gomes LR等[54]定量評估了逆時針上頜下頜推進手術伴或不伴關節盤複位後的髁突移位及其對長期手術穩定性的影響。他們得出的結論是，逆時針旋轉關節健康或同時進行椎間盤複位手術的患者的上頜下頜複合體顯示出穩定的術後結果。然而，Bianchi J等人指出，與僅接受正頜手術的患者[49]相比，接受TMJ椎間盤複位後再進行正頜手術的患者在骨骼穩定性方麵沒有顯著差異。

關於術前下頜高平麵角對髁突吸收發生率的影響，這一問題仍存在疑問。Gomes LR等[44]強調術前較高的下頜平麵角與術後髁突吸收增加和整體髁突體積減少無關。Hoppenreijs TJ等[40]認為，下頜平麵角度對術後髁突骨吸收發生率影響較小，因為在開咬和深咬患者均可觀察到髁突骨吸收。這些作者假設下頜平麵角高的患者在手術中髁突傾向於逆時針旋轉且平均位移較大[40,45]。

結論

根據現有文獻，以往的研究大多涉及這類患者(下頜後頜高下頜平麵角)在正頜手術後的髁突吸收。然而，沒有研究調查手術前患者髁突的長期狀況。此外，目前還沒有證據表明對這種具有挑戰性的情況進行正畸治療，大多數建議來自病例報告。因此，評估在術前正畸期間發生在髁突的變化是至關重要的，並將發現與手術後發生的情況聯係起來，以提供明確的證據，可能有助於進一步了解髁突吸收的問題。這一證據對患者和臨床醫生都是有益的。

CT或CBCT圖像被認為是詳細診斷和調查髁突骨吸收的最佳選擇。下頜平麵角高的II類骨骼椎間盤複位手術後髁突吸收的發生率是非常可疑的。然而，人工關節置換術被認為是治療重症或複發病例的金標準措施。

資金

沒有一個


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條信息

文章類型:評論文章

引用:Alrezami K, Pu Y(2021)髁突骨吸收的概念、正畸中和正頜手術後的發生率及治療措施的文獻綜述。國際口腔健康雜誌7(4):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.364

版權:©2021 Alrezami K, et al。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

  • 收到日期:2021年4月28日

  • 接受日期:2021年5月13日

  • 發表日期:2021年5月19日