摘要

背景:護理費用經常被報道為患者不尋求牙科治療的主要原因;然而，這可能不是唯一的組成部分。

目的/目標:研究服務不足的人群對牙科護理的重要性和他們在尋求治療時麵臨的障礙的看法。此外，研究人員還研究了禮品卡等合規激勵措施的有效性。

方法:我們進行了一項調查研究，以了解服務不足人群對護理障礙的看法，並將報告的障礙與我們研究隊列中錯過預約的真實原因相關聯。在實施禮品卡獎勵、任用提醒信和增加工作人員之前和之後，還審查了任用合規性。

結果:大多數病人認為牙科護理對他們很重要。然而，調查結果與失約的真實原因之間沒有發現相關性。87%的患者報告在實施經濟補償後出現了某種形式的經濟困難，在統計上依從性有所改善(69%的患者在實施禮品卡前完成了預約，而75%的患者在實施禮品卡後完成了預約，p=0.01)，但在實施額外的預約提醒和聯係人員後則沒有。

討論:盡管大多數患者表示牙科護理對他們很重要，但完成調查的患者中平均有31%的人錯過了預約，並且在患者報告的信息與不遵守規定的真實原因之間沒有發現相關性。有趣的是，盡管護理是免費的，但大多數患者報告存在某種形式的經濟困難，通過實施經濟補償，依從性略有改善。其他需要進一步研究的潛在障礙包括經濟障礙、交通、保險利用和患者對牙科護理的焦慮。

結論:調查是一種資源，可以確定患者放棄尋求治療的原因，但可能不是最好的原因，因為報告的原因與預約失敗的真實原因並不相關。經濟補償被證明可以提高對任命的依從性。進一步的信息收集是必要的，以了解在服務不足的人群中牙科保健的真正障礙。

試用注冊號:NCT01330719。支持。NIH / NIDCR。R01DE019456

關鍵字

調查;牙科護理服務;牙科保健的障礙;任命合規

背景

美國人通常會在有錢有牙科保險的情況下進行預防性牙科保健。年齡、種族、性別和社會經濟地位在牙科保健利用中發揮作用。西班牙裔和非西班牙裔黑人比其他種族更不可能利用牙科服務[1]。此外，擁有私人牙科保險的人比擁有公共或沒有牙科保險的人看牙醫的次數更多。了解如何通過評估患者對需求和障礙的看法來改善和有效地提供護理是至關重要的。

在一項關於未滿足的衛生保健服務的研究中，與其他類型的衛生保健服務相比，牙科保健是一種更常見的未滿足的衛生保健需求[2]。需要新的方法來了解更多並實施變革，以更好地提高兒童，特別是一些少數民族兒童的牙科保健使用率。例如，非裔美國兒童的健康狀況和牙齒狀況不達標的可能性是白人兒童的兩倍。這些作者還指出，非洲裔美國兒童比其他種族和民族群體更不可能獲得預防性牙科預約的牙科護理[3]。因此，重要的是也要認識到口腔疾病的流行在這個民族。局限性侵襲性牙周炎(LAP)是一種侵襲性但不常見的牙齦疾病，影響年輕人。非裔美國人患侵襲性牙周炎[4]的患病率高於其他種族。LAP會影響口腔中的特定牙齒、第一磨牙和門牙，導致嚴重和快速的骨質流失，患者通常被發現是係統健康的[5]。因此，常規牙科護理是診斷這種疾病的第一步。如果不去看牙醫，那麼很可能會錯過初步診斷，疾病很可能會迅速發展，導致在年輕時失去受影響的牙齒。

據記載，經濟困難是牙科保健的主要障礙。根據Vujicic M等人的研究，無論年齡、收入金額和保險來源如何，與其他形式的醫療服務相比，更多的人描述了牙科保健的經濟障礙[6]。受教育程度較低、收入較低、兒童較多的非裔美國人口腔健康狀況較差，並記錄了牙科服務使用率較低[7]。其他潛在的障礙包括:經濟障礙、交通、公共保險使用問題和焦慮。

在現有的NIH資助的臨床研究(臨床試驗注冊:#NCT01330719在clinicaltrials.gov)評估被診斷患有局限性侵襲性牙周炎(LAP)的兒童和牙周健康患者期間，有一個獨特的機會來評估護理障礙。這個機會是為了進一步調查為什麼種族背景和經濟地位相似的患者會錯過牙科預約，即使是在沒有與訪問相關的費用的情況下。

方法

納入標準和人群

對於我們的臨床研究人群，本研究中的患者年齡為5-25歲，並從患者接受治療的批準診所地點招募:佛羅裏達大學，蓋恩斯維爾，佛羅裏達州，以及佛羅裏達州各個衛生部門，以及其他診所地點，包括萊昂，杜瓦爾，傑克遜和科利爾縣。一份調查問卷被用來評估可能阻止患者尋求牙科護理的障礙，以確定和了解護理障礙，並幫助製定更好的策略，以提高這一人群的預約依從性。

為了符合調查的資格，研究患者被納入臨床研究或有一個或多個孩子參與臨床研究。患者還必須在研究的臨床ICF(知情同意書)上表明，他們希望在未來的研究中與他們聯係。不符合這些納入標準的受試者將被排除在本次調查研究之外。符合條件的患者由一名研究工作人員在他們自己或他們的孩子在研究診所地點進行牙科預約時接觸。然後，他們被問及是否有興趣參與一項評估牙科保健障礙的研究。如果他們同意，研究人員將描述研究的目的以及對他們的要求，具體來說，研究涉及回答一份簡短的問卷，調查可能阻止患者在任何時候撤回參與同意書而不影響他們自己或他們的孩子參與本研究或任何其他研究的潛在障礙。在審查了對問卷的答複後，研究人員可在需要時要求口頭澄清和/或詳細說明某些答案。如果讀寫能力是準確報告的障礙，研究人員還可以選擇協助患者/家長完成問卷。

調查

這項調查包括19個問題，包括多項選擇題和開放式問題。提出了評估患者來牙科預約所需的工作量的問題。考慮的因素包括患者對旅行工作量的看法，患者必須使用他們的交通方式的時間和距離(以英裏為單位)，以及他們因交通方式的可靠性或交通相關的財務問題而錯過預約的可能性。患者還被問及他們對護理重要性的看法和他們對治療結果的預期。研究人員還評估了使患者無法預約的其他障礙，如缺乏兒童保育、學校和工作承諾，以及他們希望納入調查開放式部分的任何其他義務。患者還被要求就如何減輕牙科預約的壓力提供反饋，以及他們是否對牙科預約有任何額外的建議。最後，患者被要求分享有關他們經濟狀況的信息。

與錯過預約的相關性

為了確定臨床試驗期間真正的預約依從性的概括，從正在進行的臨床試驗中選取子集，從中生成我們的研究人群。我們評估了2006年至2016年10年的數據，其中包括LAP患者、健康患者和患病患者的兄弟姐妹。為了確定臨床試驗期間實施策略(如增加臨床工作人員數量、預約提醒信和禮品卡激勵)的有效性，研究人員對預約符合率進行了審查。評估預約合規性並根據缺勤情況進行分類與完成預約。共評估了1578個預約，並將其分類為完成或遺漏。如果病人到達並待到預約結束，則認為預約已完成。如果患者在取消預約時少於24小時通知，或者患者沒有到場，則被視為錯過了預約。一旦我們評估了錯過的約會和完成的約會的總數，我們調查了實施前後這些錯過的約會的進一步細節:提醒信、增加的員工和禮品卡。

催繳單

除了現有的通過電話提醒患者預約的協議之外，我們還增加了提醒信，並在預約前大約兩周將這些提醒信郵寄給患者。

禮品卡

最初，這項研究不包括禮品卡。經過一段時間的研究，我們得到了批準，可以將這些作為一種提高預約依從性的方法，因為這是一項長期的研究，有幾次隨訪。完成預約後贈送禮品卡。患者可以獲得高達60美元的Visa禮品卡，這取決於研究時間的選擇和依從性。在患者被認為符合條件、同意並完成基線方案後，在第一次(基線)預約結束時，直接向患者分發10美元的禮品卡。如果患者在研究方案標準和時間表內成功完成了連續兩次維護預約，他們將額外獲得25美元的禮品卡。在成功完成研究(24個月)後，患者將在最終預約時收到一張價值25美元的禮品卡。

為確保禮品卡的安全性和有效性，所有禮品卡均直接發放給患者並由患者激活。分發禮品卡的研究人員和患者都記錄了簽名和日期，以確認禮品卡的分發和收到。記錄分發和簽名使用跟蹤日誌。跟蹤日誌和禮品卡都放在一個鎖著的櫃子裏。

更多的工作人員

2014年8月1日，研究團隊增加了一名牙科保健員。增加工作人員的目的是增加患者在預約期間的互動，增加預約前的溝通，以幫助研究方案和時間表的依從性。

Ambidirectional分析

為了確定預約合規激勵和激勵措施的有效性，我們對實施增加員工、預約提醒信和禮品卡激勵措施前後的預約合規情況進行了雙向分析。

報告的錯過預約的原因也進行了比較。報告的原因是患者在與研究人員溝通時錯過了預約。如果無法聯係到患者，研究人員將列出“無法聯係”和“未顯示”來對錯過的預約進行分類。然後比較了真正的原因與同一患者/家庭成員所報告的調查中可能存在的障礙。調查中還包括一個開放式問題，讓患者報告他們預計未來錯過預約的原因。患者報告的潛在失診原因與研究人員記錄的實際失診原因的交叉比較僅針對完成調查的患者/家屬進行評估。

統計方法

我們使用Graph Pad Prism軟件9.0版(Graph Pad, San Diego, CA)，使用卡方檢驗和Yates校正進行激勵前後的分析比較。

結果

調查

牙科護理的重要性:圖1A顯示，82%的受訪者表示牙科護理對他們非常重要，18%的受訪者表示很重要。百分之百的受訪者表示，牙齒護理對他們來說非常重要或重要與其他的選擇。

圖1:牙科護理的重要性:100%的患者表示，每次牙科預約都非常重要或重要。

到牙科中心的距離及交通:在交通和旅行方麵，62%的患者報告說他們不費力去看牙醫，而31%的患者報告說“不太費力”，4%的患者報告說“有點費勁”，2%的患者報告說“很費勁”(圖1B)。大多數(62%)報告說，他們住在牙科診所所在地不到10英裏的地方。前往牙科預約的旅行時間在10分鍾以下的患者占9%，10-19分鍾的患者占31%，20-29分鍾的患者占16%，30-30分鍾的患者占24%，40-49分鍾的患者占9%，超過50分鍾的患者占9%，2%的患者未報告時間。關於因開車去診所的時間長而錯過預約的情況，報告如下:71%的人報告說“非常不可能”錯過，27%的人報告說“不太可能”，2%的人報告說“很可能”。當被問及由於交通擁擠而錯過牙醫預約的可能性有多大時，53%的人認為“非常不可能”，36%的人認為“不太可能”，11%的人認為“很可能”。在交通工具方麵，78%的患者自己開車去就診，2%的患者使用他人的車，7%的患者乘坐他人的車，7%的患者乘坐公共汽車，2%的患者步行，4%的患者在大樓內工作。54%的受訪者表示，他們“非常不可能”因為汽車故障而錯過預約，42%的人表示“不太可能”，4%的人表示“很可能”。60%的受訪者表示，他們“非常不可能”因為無法搭車而錯過預約，33%的人表示“不太可能”，7%的人表示“很可能”。

圖1 b:距離和旅行:62%的受訪者提到去看牙醫不需要付出任何努力，而31%的人表示不需要付出太多努力。

其他障礙:工作、照顧孩子、上學、醫療:關於交通之外的其他障礙，47%的參與者表示，由於工作義務而錯過預約的可能性“非常小”，42%的人表示“不太可能”，4%的人表示“有可能”，7%的人表示“非常有可能”。對於因學校原因而錯過的約會，53%的人認為“不太可能”，36%的人認為“不太可能”，7%的人認為“很可能”，4%的人認為“很可能”。76%的人表示，“非常不可能”因為沒有保姆而錯過預約，22%的人表示“不太可能”，2%的人表示“非常可能”。參與者還被問及一些開放式問題，包括“還有其他原因可能會讓你錯過牙醫預約嗎?”76%的人報告“沒有”，2%的人報告“家庭成員死亡”，4%的人報告“緊急情況”，2%的人報告“學校”，14%的人報告“生病”，2%的人報告“天氣”(圖2A)。

圖2:錯過預約的其他原因:76%的患者表示，沒有其他原因可能會導致他們錯過牙科預約。

財務問題:有關財務問題的問題，可能使患者從他們的牙科預約也進行了評估。評估顯示，60%的患者報告說，由於沒有錢加油而錯過預約“非常不可能”，33%的患者說“不太可能”，7%的患者說“很可能”。同樣地，參與者還被問及因為沒錢坐車而錯過約會的可能性有多大。76%的人表示“非常不可能”，20%的人表示“不太可能”，4%的人表示“可能”。然後，參與者被要求選擇“以下哪個陳述最能描述你目前的財務狀況?”錢不是問題。我幾乎可以買任何我想要的東西”，27%的人選擇了“我有足夠的錢去管理，還有一些額外的”，63%的人選擇了“我設法應付”，8%的人選擇了“我不想回答這個問題”。最後，研究人員問患者:“如果你意外收到了500美元的醫療賬單，而且這筆賬單不在保險範圍內，你會如何最好地描述你的情況?”9%的人表示“我可以支付賬單，沒有任何問題。”， 42%的人表示“我有能力支付賬單，但會很困難。”， 45%的人表示“我付不起賬單”。， 4%的人選擇不回答這個問題(圖2B)。

圖2 b:意外醫療費用和支付能力:87%的患者表示，他們很難支付保險不包括的500美元意外醫療費用。

患者對牙科預約的看法:調查了患者對預約的看法。在完成一係列牙科預約後，85%的調查參與者認為他們的口腔或孩子的口腔會“更健康很多”，11%的人認為會“更健康一點”，4%的人表示他們不確定。82%的受訪者認為每次牙科預約都“非常重要”，18%的受訪者認為“重要”(圖1A)。然後，研究人員向參與者提出了一個開放式問題:“我們如何幫助您減輕看牙醫的壓力?”78%的人要求“什麼都沒有”，2%的人要求“加油券”，2%的人要求“預約前提供更多信息”，4%的人要求“更多提醒”，12%的人要求“更多預約次數”，2%的人要求“減少不適”(圖3A)。

圖3:如何減輕牙科護理的壓力:78%的患者表示，沒有什麼可以減輕他們的牙科預約(可能)壓力。

不遵從委任的原因:然後評估調查受訪者報告的錯過約會的原因和這些受訪者實際錯過約會的時間。在接受調查的79名患者中，從2010-2015年到調查研究時，在他們參與臨床研究的範圍內，共評估了483次預約。在483次預約中，110次錯過，平均不合規率為23%。報告的失約原因如下:20%是由於粗心大意，1%是由於家人去世，9%是由於疾病，6%是由於行程衝突，3%是由於交通，4%是由於天氣。共有64%的原因未報告，因為患者沒有打電話或來預約，無法聯係到(圖3B)。報告的調查結果與患者錯過預約的實際原因之間沒有發現相關性。

圖3 b:不遵守錯過預約的原因:64%的錯過預約是由於未報告的原因。20%的病人錯過預約歸為粗心大意，“健忘”是最常見的原因。

提醒事項，增加員工，禮品卡實施:進一步評估了其他預約因素，如提醒患者即將預約的信件、增加的工作人員和禮品卡的實施。在上述提醒信實施前，由2006年8月至2014年4月中，共評估了1,536個預約，其中31%(476個)未完成，69%(1060個)已完成。從2014年4月下旬至2014年10月，在信件提醒後評估了預約合規性，共有40%的預約錯過(293)，60%的預約完成(437)(圖4A)。信件實施前後的合規率無統計學差異(卡方檢驗與Yates修正p=0.750)。

圖4:實施預約提醒信前後完成和錯過預約率無差異(p=0.750)。

還增加了工作人員以增加與患者的互動。評估了2006年8月至2016年5月所有患者的預約。於2014年1月8日增加一名牙科保健員。在增加工作人員之前，共評估了1 545個任命。共有29%的預約被錯過(457)，71%的預約被完成(1101)。在增加工作人員後，共評估了567個任命。32%(179)的預約被錯過，68%(388)的預約被完成(圖4B)，但沒有發現統計學差異(卡方檢驗與Yates的修正p=0.172)。

圖4 b:通過ChiSquare檢驗和Yates校正，在增加工作人員之前和之後，完成和錯過的預約率沒有差異(p=0.172)。

評估禮品卡實施對預約依從性的有效性。所有任命均在2011年1月至2016年10月期間進行評估。禮品卡於2016年4月開始實施，患者可以收到高達60美元的Visa禮品卡，具體金額取決於他們的研究時長和依從性。在實施禮品卡之前，共有701個預約進行了評估。31%(218)的患者錯過了預約，69%(483)的患者完成了預約。禮品卡實施後，共評估了636個預約。錯過預約的患者人數為25%(159人)，而完成預約的患者人數為75%(477人)(圖5)。在啟動激勵措施前後，完成預約的患者人數有顯著差異(p=0.0158)。

圖5:禮品卡實施後未預約率低於實施前，經卡方檢驗p=0.0158，經Yates校正。N(之前)=218次錯過，483次完成(共701次)。N(後)=159次錯過和477次完成預約(共636次)。

討論

在審查患者提供的反饋後，記錄並處理了所有幫助患者減輕預約壓力的請求。通過增加工作人員和增加預約提醒，沒有顯示出約會依從性的重大變化(圖4A和4B)。然而，在禮品卡實施後，對任命的依從性顯著提高(圖5)。“關於招聘和留任成功與否，證據庫中存在一個主要空白[9]”。其他可能影響約見合規性的因素可能是不可量化的，例如信心和個人關係或熟悉程度，增加員工和溝通可能會解決這些問題。然而，目前的研究隻顯示了禮品卡實施的影響，這與報道中這個服務不足的人群麵臨的經濟困難是一致的。此外，不可量化的因素，如文化接受，焦慮，或自我治療的做法也可以歸因於失約，但在這裏沒有評估。例如，在美國東南部的非洲裔美國人中，對口腔健康需求和障礙的評估顯示，焦慮和進入是報告的護理[10]的最大障礙。

大部分患者認為牙科護理對他們很重要，事實上，文獻報道，大多數美國人確實有機會獲得牙科護理，並尋求定期護理[11]。然而，獲得牙科護理是很難衡量的，因為通常涉及許多因素。在本研究中，我們仍然報告了平均31%的患者錯過了預約。患者報告的信息與報告的不遵守實際預約的真實原因之間沒有發現相關性。有趣的是，盡管這項研究的護理是免費的，但大多數患者報告有一定程度的經濟困難，因此這可以解釋在實施禮品卡經濟補償後，預約依從性的增加。事實上，據報告，與處於或高於貧困水平的人口相比，前一年貧困以下人口到牙科診所就診的比例較低[11]。另一項研究證實了我們的結果，在評估基於網絡的幹預，以降低少數民族年輕人的肥胖風險，使用各種策略，包括禮品卡獎勵。研究表明，提供給研究參與者的禮品卡可能會導致更高的留存率。同一項研究得出的結論是，在一項研究中，健康促進活動，特別是那些旨在建立個人聯係和協會的活動，對於拉丁裔和非洲裔美國家庭的包容和保留非常重要。當研究人員與社區組織建立夥伴關係時，當研究人員參加社區/學校活動時，信任和關係就會建立起來。 These may be important tools especially in more vulnerable populations, such as Hispanics and African-Americans, as these have been reported to have lower access to dental care [12]. Although we evaluated the implementation of an additional staff member and appointment reminders in the present study, those modifications did not result in a significant additional compliance rate.

目前的結果並不能解釋為什麼調查參與者表示重視牙科護理，但仍然不定期來預約。這可能表明問卷調查可能不是評估真正的護理障礙的理想工具。未來對研究方法的建議可以包括一個來自服務不足患者群體的焦點小組，這將允許深入討論和洞察單憑問卷調查可能忽略的潛在和真實障礙。

考慮使用社區衛生顧問可能是增加未來臨床試驗的保留和依從性的另一種策略。社區健康顧問在其他研究中被用來招募社區成員參與臨床和行為研究。社區衛生顧問(CHA)是一名接受過研究培訓的誌願者，可以作為研究夥伴。“誌願者cha可以有效地提高少數族裔和低收入女性在臨床試驗中的保留和依從性。”這可以在未來針對服務不足人群的研究中進一步評估。無論使用何種方案來增加牙科保健的可及性，重要的是要解決基本要素:護理需求、牙科工作人員、經濟環境[15]，以及地理障礙和文化差異。在製定這些計劃時，我們還必須牢記，不幸的是，與其他類型的醫療保健服務相比，牙科保健仍然是最高水平的經濟障礙。

結論

所有接受調查的患者都表示，牙科預約很重要或非常重要。然而，超過三分之一的患者錯過了牙科預約，盡管94%的人報告說，去看牙醫幾乎不費什麼力氣。大多數患者報告有某種形式的經濟困難，事實上，在目前的研究人群中，實施經濟補償確實改善了預約依從性。然而，約會依從性與增加工作人員或約會提醒之間沒有關係。此外，用於確定可能的治療障礙的調查工具可能不是患者放棄尋求牙科治療的真實原因的可靠來源，因為目前的結果表明，調查中報告的錯過預約的原因與患者報告的實際錯過預約的真實原因並不相關。因此，需要更多的信息來了解在服務不足的人群中牙科保健的真正障礙。未來的研究需要對以前使用的方法進行修改，以便更深入地了解我們如何改善服務不足人群的牙科保健。

確認

資助:本研究由國家衛生研究所/國家牙科和顱麵研究所(NIH/ NIDCR R01DE019456)支持。作者還想感謝萊昂醫院的醫生和工作人員。John Bidwell, Edward Zapert和Dan Cober)， Duval縣衛生局(Phillis Varnado醫生和Renata Sturtz醫生)，那不勒斯牙科中心(dr Governale和Magher醫生)，他們協助協調我們對他們診所的訪問，患者轉診和牙科護理。沒有其他的致謝了。

利益衝突聲明

作者聲明他們沒有利益衝突的報道。

作者貢獻聲明

所列作者均對本文有貢獻。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Treloar T, Bishop SS, Dodd V, Shaddox LM(2020)評估牙周病患者牙科護理的真正障礙。國際口腔健康雜誌7(2):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.347

版權:©2020 Treloar T, et al。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2020年12月4日

接受日期:2020年12月14日

發表日期:2020年12月18日