摘要

這項前瞻性對照幹預研究的目的是評估從懷孕到12個月的兒童早期齲齒(ECC)預防計劃。在瑞典，生活在社會經濟弱勢地區的孕婦接受了一項跨學科的口腔健康預防計劃，該計劃包括使用動機性訪談技術的口腔健康促進講座。結果顯示幹預組中ECC高風險兒童的比例有下降趨勢，盡管無顯著性意義。與普通程序相比，該項目在懷孕期間提供口腔健康信息，影響了更高比例的母親，這些母親的孩子患ECC的風險更高。

關鍵字

齲齒;孩子;推廣;不平等;跨學科

縮略語列表

兒童早期齲病;SES:社會經濟地位;MI:動機性訪談;公共牙科服務;產婦保健服務;CHS:兒童保健服務

簡介

牙科健康在全球和國家的分布不平等。兒童早期齲病(ECC)在低社會經濟地位(SES)地區的兒童中比在高社會經濟地位(SES)地區的兒童中更常見[1-3]。在瑞典的Östergötland地區也發現了同樣的模式，最近也發現了低SES和高SES地區之間的ECC患病率差異越來越大[4,5]。然而，ECC在很大程度上是可以預防的，以往的研究表明，早期預防和父母對口腔健康行為的教育是改善兒童口腔健康的最佳條件[6-8]。越來越多的人建議兒童在出生後的第一年去牙科診所進行齲齒風險評估，並在必要時采取預防措施[9,10]。以往的研究也表明，越早啟動預防方案，避免ECC的幾率越高[11,12]。有研究表明，篩查來自低ses地區的孕婦可能有助於早期識別ECC風險增加的兒童[11,12]，並且跨學科合作可以成功預防ECC[9,13-15]。然而，生活在低SES地區的家庭可能較少參與齲齒預防計劃[16]。為了減少口腔健康方麵的差異，應根據人口的需求按比例進行廣泛的努力，即所謂的普遍比例主義[17]。

2013年，在瑞典Östergötland區域的低社會經濟狀況地區啟動了口腔健康前瞻性幹預研究“兒童口腔健康平等”。這是針對高危人群中的孕婦，基於Östergötland區域繪製和分析兒童齲齒與該區域社會經濟分布[5]的工作。總體目標是創建和評估一個跨學科的健康促進模式，並在ECC患病率高而SES低的地區的家庭中預防齲齒，並減少兒童齲齒患病率的社會經濟相關差異。這項研究的具體目的是降低低SES地區的齲齒患病率。對於該模型的相關性來說，至關重要的是要接觸到兒童ECC風險增加的家庭，這是一個科學上被認為難以觸及的群體。該模型包括懷孕期間開始的預防計劃和ECC風險評估。該項目基於健康促進家庭的觀點，並包括以動機性訪談(MI)為方法的口腔健康促進談話。這項研究包括公共牙科服務(PDS)、孕產婦保健服務(MHS)和兒童保健服務(CHS)之間的跨學科合作，並打算持續到預期的孩子三歲。

本評估的目的是研究該計劃的參與情況、母親的人口統計學特征、自我感知的口腔健康和口腔健康行為，以及從懷孕到12個月的兒童ECC風險評估。

材料與方法

倫理批準

項目開始前已在Linköping上獲得區域倫理審查委員會的倫理批準(參考文獻:2012/259- 331,2018/367-32)。

研究的時間表見圖1。

圖1:研究的時間安排。

學習小組

2013年1月1日至2014年12月31日連續招募幹預組，采用以下納入標準:懷孕期間首次訪問MHS的孕婦，居住在瑞典東南部一個城市的兩個低ses地區之一。SES被定義為生活在指定城市[5]的每個非常小的自治市的高收入個人的比例。

在最不利的地區，ECC的患病率約為55%[5]。根據基於預期的ECC患病率下降15個百分點單位的冪計算(顯著性水平為0.05)，幹預組需要173個母親的樣本量。招募計劃持續到175名母親同意參加，但至少持續一年。

對照組由在研究期間第一次到MHS就診的孕婦組成，她們居住在指定的城市，但不在幹預組選擇的地區。因此，控製組的SES預期會更高，並用於研究項目是否成功納入和影響目標群體。對照組的孩子出生時間與幹預組的孩子出生時間相同。他們接受了普通的產婦和牙科護理，沒有接受幹預組提供的額外的ECC預防方案。

當懷孕的母親第一次被邀請參加MHS訪問時，她們會收到有關該計劃的信息，並書麵同意參加這項研究。

相關亞組將在每個研究組中分別進行研究。

問卷調查

一份調查問卷用於研究人口統計學特征、口腔健康行為、自我感知的口腔健康和ECC風險評估。調查問卷是在谘詢心理學家和具有文化知識的健康教育傳播者後設計的，並被翻譯成附近最常見的十種語言。這些問題基於眾所周知的ECC風險因素，包括母親的社會條件、自我感知的口腔健康和口腔健康行為[11,12,18]。兒童的ECC風險分為0=低風險，1=危險，2=高風險。

兩個研究小組的母親在懷孕期間(A)和孩子12個月大時(B)回答了問卷。

這些答案還用於跟蹤家庭在出生前和12個月時關於ECC風險和口腔健康行為的變化。

基於ECC風險評估的ECC預防方案

幹預組的母親接受了妊娠期開始的ECC預防計劃。根據評估的ECC風險，在PDS為母親和孩子提供了口腔健康控製和支持性口腔健康促進講座。該計劃還包括有關預防腹瀉的實際指導，以及如何進行促進口腔健康的講座。

使用動機性訪談的口腔健康促進談話

幹預組的母親定期使用MI技術進行口腔健康促進講座。曾擔任牙科保健員或牙科助理的主持人在PDS主持講座。主持人接受了同樣的心理健康教育，並接受了心理學家在心理健康技術方麵的專業培訓。需要時使用口譯員。

跨學科合作

MHS、CHS和PDS都有影響訪客/患者的生活方式和生活習慣(如飲食、衛生和鍛煉)的使命。在這三個部門之間建立了係統的協作，以實現該計劃的實施。

所有孕婦在第一次訪問MHS時都被邀請參加該項目。幹預組的婦女被邀請到PDS參加ECC預防計劃。孩子出生後，與PDS的合作轉移到CHS。

統計方法

采用z檢驗檢驗幹預組和對照組對問卷的回答比例的差異，采用McNemar檢驗確定兩份問卷的答案是否不同。p值<0.05為有統計學意義。

結果

參與項目

幹預組的參與者在一年後沒有達到預期的人數，所以招募期延長到兩年。兩年後，336名孕婦被邀請到幹預組;其中119人接受了邀請，並參加了至少一次孕期口腔健康宣傳講座。其中98人同意參與這項研究，這意味著懷孕期間的參與率為29%。其中32%的人在第一次口腔健康促進講座後停止參與，總共有67名參與者完成了該項目。其餘217名婦女在懷孕期間沒有參加任何促進口腔健康的講座。兩年後繼續將新的參與者納入幹預組被認為是不可行的。圖2描述了幹預組中項目不同部分的參與和退出情況。回答問卷A和B但在12個月時沒有參加口腔健康促進講座的兩名婦女在出生後參加了PDS的個人支持行動。

圖2:幹預組參與流程圖。

情況分析

在217名被邀請參加幹預組但沒有參加該計劃的女性中，94名直接向MHS或後來與PDS聯係時拒絕參加，30名沒有參加她們的約會或PDS試圖聯係她們時無法聯係到她們，92名沒有登記不參加該計劃的原因。但是，在一個案例中，發展和發展問題小組以語言問題作為不參加的理由。

這217名女性中有18人完成了第一份問卷，同意參與研究，並可以與參與研究的女性進行比較(表1)。未參與研究的女性中受過大學教育的比例較低(p=0.01)，出生在瑞典的女性比例較高(p=0.22)，有工作的女性比例較高(p=0.32)。

人口因素	幹預組n = 64	對照組(一)n = 426	假定值(我)	幹預組不參與(二)n = 18	假定值(2)
大學教育	31.3%	70.7%	< 0.001	0％	0.01
出生在瑞典	11.1%	85.2%	< 0.001	22.2%	0.22
有工作	17.2%	89.4%	< 0.001	27.8%	0.32
和另一方住在一起	79.0%	96.7%	< 0.001	76.5%	0.82

表1:人口統計特征。
與(I)對照組和(II)未參加該計劃的幹預組母親相比，參與該計劃的幹預組母親的人口統計學特征。

人口特征

幹預組64名母親同時回答了A和B兩份問卷，對照組2630名母親中有426名母親同時回答了兩份問卷。幹預組和對照組在幾個人口統計學變量方麵有顯著差異，如表1所示。

幹預組母親的平均分娩年齡為29歲，對照組為31歲(範圍分別為17-43歲和19-45歲)。

對照組的移民群體與幹預組的移民群體的不同之處在於，對照組的移民群體(68%)擁有大學教育的比例高於幹預組(34%)。在對照組中受過大學教育的母親中，81%的人在孩子12個月大的時候有工作，而在幹預組中隻有5%的受過大學教育的移民母親在孩子12個月大的時候有工作。

口腔健康與口腔健康行為

從表2可以看出，幹預組在問卷a中關於口腔健康和口腔健康行為的所有分析變量的值都比對照組差。到問卷B執行時，兩組之間的差異已經趨於平衡，其中三個變量的差異不顯著，但有兩個變量仍然顯著。比較各組問卷A和問卷B的結果時，沒有發現任何分析變量有顯著變化;盡管，例如，在幹預組中，定期去看牙醫的母親比例增加了15%。

變量	問卷調查的			問卷B
	幹預組n = 64	對照組n=426	假定值	幹預組n = 64	對照組n = 426	假定值
對牙齒健康感到滿意	56.5%	90.4%	< 0.001	61.3%	86.6%	< 0.001
定期到牙科診所檢查牙齒	39.3%	84.2%	< 0.001	54.1%	81.8%	< 0.001
早上刷牙	88.9%	96.7%	0.004	92.1%	95.5%	0.237
晚上刷牙	88.9%	96.5%	0.007	96.8%	95.5%	0.639
使用牙膏	95.8%	99.8%	< 0.001	100％	99.8%	0.726

表2:問卷a(懷孕)和問卷B(產後12個月)幹預組與對照組的差異。

在被問及她們是否覺得自己健康時，兩組母親中的大多數人都回答說，她們在懷孕期間和孩子一歲時都感到健康。

ECC風險評估

使用問卷A和B的答案對兩組進行ECC風險評估，見圖3。

圖3:懷孕期間(問卷A)和12個月時(問卷B) ECC風險的百分比分布。

在幹預組中，11%的兒童在懷孕期間被認為是發生ECC的高風險(得分=2)。當孩子12個月大時，這一比例下降了8個百分點單位至3.2% (p=0.125)。

在對照組中，無論是在懷孕期間評估還是在12個月時評估，估計有很大比例的人患ECC的風險較低(得分=0)。發生ECC風險的小比例患者(評分=1-2)從13%增加到17% (p=0.019)。

討論

在這項研究中，我們評估了一項非常早期的ECC預防項目(將持續36個月)的12個月結果，該項目針對瑞典社會經濟地位較低地區的ECC高危人群。研究了12個月後該計劃的參與情況、人口特征、感知的口腔健康、口腔健康行為和ECC風險評估。

參與項目

在MHS的常規工作中，所有待產母親，無論SES如何，都被邀請接受關於口腔健康的群體信息，但參與率很低:2013年為4%，2014年為2%。由於社會經濟狀況較低的家庭，其子女的牙科就診頻率較低，輟學率較高，因此預計這一群體在該計劃中的參與度甚至更低[19,20]。與此常規相比，目前的方案達到了更高比例的低SES孕婦(29%)。

納入參與者的困難與之前對目標群體的了解相符[19,20]。也有可能不是所有的潛在參與者都收到了邀請。

語言障礙和文化差異可能是招募過程中的惡化因素，可以認為是幹預組的低參與率的原因之一。盡管該項目中的材料被翻譯成不同的語言，在需要時使用口譯員，並且該項目是在與具有文化知識的健康教育傳播者協商後設計的。廣泛的項目信息(出於道德原因要求)可能導致項目參與者的損失，並導致更少的人同意參加研究。招募困難的另一個原因可能是，提出參與可能被認為是對幹預地區居民的侮辱，這可能導致一些潛在的參與者棄權。

由於招募過程中的缺陷，本研究的數據收集時間比計劃的要長，盡管將招募時間從一年延長到兩年，但仍未達到計算的樣本量。討論了進一步延長征聘時間，但認為不可行，首先是因為控製組已經很大，其次是因為難以激勵婦幼保健工作人員繼續征聘過程。

由於招募母親加入幹預組存在很大困難，因此，從潛在參與者(母親)和工作人員的角度來看，本研究所涉及的學科是否適合招募和合作此類跨學科口腔健康項目。三個學科- mhs, CHS和pds參與了該項目，因為他們都有公共衛生任務，包括口腔衛生。然而，在如何從口腔健康的角度來解釋這項公共衛生任務方麵可能存在差異。Sheiham A, Watt RG[21]強調有必要開展跨學科合作，研究慢性疾病的潛在和相互風險因素，最近的研究已證明這在預防齲齒方麵是有效的[22,23]。通過將口腔健康納入所有從事公共衛生工作的專業的教育水平，所有學科都可以在適用的情況下解決口腔健康問題，從而提高醫療質量，改善總體上的公共衛生。

除了招聘階段的高退出率外，32%的人在進行中的項目中停止參與。這可能有幾個原因，但其中一個可能是母親們沒有足夠的動力，或者認為自己沒有時間。另一個原因可能是對所選擇的交流方法的看法，動機性訪談，可能被工作人員、母親和在需要時參加口腔健康促進講座的口譯人員視為不習慣。

人口統計資料

已有研究報道，人口統計學因素，包括父母的教育水平、收入、移民和職業背景是兒童ECC風險的指標[1,24,25]。對研究組人口統計數據的分析表明，與對照組相比，幹預組中生活在這種情況下的母親比例明顯更大，與她們的孩子患ECC的風險更高相關。這表明，針對高危人群的幹預措施已波及到計劃波及的家庭;也就是說，那些患ECC風險增加的人。

該問卷旨在確定影響兒童ECC發展風險的家庭環境。我們發現，問卷調查發現，在先前研究指出的低SES地區，ECC風險增加的兒童比例更高。這表明該問卷可能是早期篩查ECC的有用工具，今後將對問卷進行驗證。

Splieth CH, et al.[16]解決了對齲齒預防無反應的問題，事實上，他們更經常可能是齲齒風險增加的人。在本研究中，選擇參加該計劃的幹預組和沒有參加該計劃的幹預組的母親之間的人口統計學差異表明，沒有參加該計劃的組中出生在瑞典並有工作的母親的比例更大。有可能是這些情況導致未來的參與者認為這個項目不是關於他們的，也不是針對他們的。有工作也可能使母親們沒有時間或機會參加這個項目。這些人口統計學差異的趨勢可能表明，該項目不僅招募了低SES地區最成熟的母親，而且還招募了ECC風險較高的母親，盡管由於樣本中母親數量較少，無法得出主要結論。

口腔健康與口腔健康行為

在幹預組的母親中，從懷孕到孩子12個月之間，口腔行為沒有出現重大變化，但在牙科保健就診的規律性和感知的牙齒健康方麵，有改善的趨勢。在對照組中，這一趨勢有逆轉的趨勢。由於參與該計劃的母親人數遠遠低於達到統計顯著性所需的人數，我們不能期望在我們的結果中看到更多的趨勢。此外，德國的一項研究，包括幹預組的706名兒童，評估了從懷孕[23]開始的早期ECC跨學科預防計劃。在四歲時，試驗組的兒童與對照組的兒童在口腔健康行為方麵有顯著差異，試驗組的兒童明顯優於對照組。

另一項研究[26]針對高風險人群的父母學齡前兒童，報告改善自我報告的行為後，他們的孩子參加了幾個互動理論為基礎的行為課程。在這項研究中，為改變父母的口頭行為所選擇的方法MI，在最近的研究中顯示出不同的結果。Colvara BC等[27]得出結論，在降低兒童齲齒患病率方麵，它比傳統的口腔健康教育更有效。Batliner TS，等[28]和Henshaw MM，等[29]報道心肌梗死對提高孕產婦知識有效，但對口腔健康行為或ECC進展無影響。這一幹預措施在齲齒患病率方麵的進一步評估將進行。

ECC風險評估

在幹預組中，從懷孕到12個月大，被認為發展成ECC的低風險兒童的比例保持不變，但高風險的比例下降。對照組的趨勢與此相反。在降低ECC風險方麵的改善支持了早期研究中提出的觀點，即在對幼兒的口腔健康幹預中應考慮到父母的教育[30-32]。

結論

這一方案的設計使孕婦在懷孕期間獲得口腔健康信息的比例高於以前在MHC提供群體信息的比例。此外，幹預措施還涉及到被針對的家庭;也就是那些ECC風險增加的人。該問卷似乎是早期ECC篩查的有用工具。我們發現了幹預組改善口腔健康行為和降低ECC風險的趨勢。

聲明

倫理批準並同意參與

受試者已給出書麵知情同意書。該研究獲得了區域倫理審查委員會(Linköping)的倫理批準(參考文獻:2012/259- 31/2018 /367-32)。

出版同意書

不適用。

數據和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

作者的貢獻

LR、EWG和KA共同發起了該項目。所有作者都參與了數據分析和手稿的撰寫。MBR進行統計分析。CB和TD最終敲定了手稿。所有作者都批準了最終版本。

確認

我們感謝Östergötland公共牙科服務，區域Östergötland，以及我們在執行該計劃的所有合作夥伴，為進行這項研究提供了可能性。

利益衝突和資金來源

作者沒有利益衝突需要聲明。作者單獨負責論文的內容和寫作。Östergötland公共牙科服務資助了這個項目，但對研究沒有影響。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Blomma C, Aronsson K, Bågesund M, Karlsson E, Risberg MB，等(2019)瑞典低社會經濟地位地區從懷孕開始的兒童早期齲齒預防計劃的評估:12個月的結果。國際口腔健康雜誌6(1):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.311

版權:©2019 Blomma C，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年12月7日

接受日期:2019年12月18日

發表日期:2019年12月24日