摘要

目的:目的探討牙弓縮短患者對後牙缺失及後牙置換的態度。

方法:參與者經過有目的的抽樣，包括不同的年齡，性別，社會經濟地位，以及縮短牙弓的類型，有無牙齒更換。采用MAXQDA軟件對帶有開放式問題的麵對麵半結構化訪談文本進行主題分析。

結果:在采訪了4名女性和5名男性(年齡從57歲到86歲不等)後，確定了三種主要態度:(1)中性態度導致“毫無約束地接受缺失的後牙”，以及消極態度導致(2)“反對缺失的後牙”，(3)“反對(需要)更換牙齒”。關於“對後牙缺失的抵抗”的主要主題是功能不適((假設)功能問題)和情緒不適(感覺不完整)。不願接受治療是拒絕補牙的重要原因，導致缺牙後牙二次接受。“抗拒換牙”的主要主題是一種殘疾的感覺，這種感覺與(需要)假牙和不願口腔內有異物有關。盡管態度消極，但佩戴義齒被認為是對牙齒置換術的二次接受。

結論:在一個概念模型中，對牙弓縮短的三種主要態度被識別出來，導致直接或間接接受缺失的後牙或需要更換牙齒。

關鍵字

定性研究;牙弓縮短;病人的態度;後牙置換

介紹

如今，許多國家的牙醫都認為縮短牙弓的概念對於牙列縮小的患者來說是一種有效的治療策略[1,2]。臨床研究支持了這一點，表明在感知咀嚼功能、營養狀況和生活質量方麵沒有臨床相關的損害，並且沒有或僅輕微增加患齲齒、牙周病、顳下頜疾病的體征和症狀以及中度縮短牙弓(SDAs)的咬合牙齒磨損的風險，SDAs是具有完整前區和牙齒後部開始縮小的牙列。由3 ~ 5對後咬合組成[1-11]。

自20世紀80年代早期縮短牙弓概念首次在國際上發表以來，發生了根本性的社會變革，可能影響了患者對缺失後牙的接受態度。雖然在過去，牙齒脫落通常被認為是自然衰老過程的一部分，但現在患者希望牙齒能終身保留。當代患者可能對(口腔)衛生保健抱有很高的期望，他們很自信，並且可以通過互聯網等媒體獲得有關疾病和治療方案的大量信息。因此，如果牙齒脫落，他們更要求更換牙齒。因此，可以認為，雖然適度縮短牙弓可以滿足功能牙列的要求[1,2,4]，但越來越多的患者詢問後牙缺失的替代可能性。對於長時間缺後牙的患者來說，情況可能也是如此;雖然過去縮短牙弓的治療選擇是有限的(使用遠端可移動假體延長牙弓或不延長牙弓)，但在做出治療決定後，患者可能會在了解新的治療可能性後重新考慮這一點，例如種植治療。

患者越來越期望在與其健康和治療相關的決策過程(共同決策)中發揮突出作用，並期望(口腔)醫療保健提供者提供個性化的信息和建議，而不僅僅是基於證據。為了在病人和牙醫之間進行有效的參與性討論，病人的觀點和態度必須得到理解和考慮。目前的定性研究探討了縮短牙弓的人對缺失後牙和替代治療的看法和態度。這些見解被認為有助於促進臨床醫生和患者之間的有效溝通。

材料與方法

為了描述和解釋患者的態度和觀點，我們采用了Woods等人所描述的紮根理論方法。這種方法意味著對數據進行係統收集和專題分析的迭代過程。紮根理論的目的是發展一種理論，通過定性研究方法從概念上解釋人類的動機或行為模式。2010年采用了“定性研究報告綜合標準”(COREQ)設計和定性研究報告標準。

招募參與者

內梅亨大學奈梅亨醫學中心倫理委員會通過第mo-nr 2010/316號決定允許開展這項研究。采用有目的抽樣的方法，選取信息豐富的案例進行深入研究。有目的的抽樣旨在包括各種參與者，包括性別和社會經濟地位(SES)， SDA類型(單側和雙側)，中度(3至4對自然後牙咬合)到極端SDA(0至2對自然後牙咬合)，有或沒有後牙置換經驗，包括固定和部分可移動義齒。

我們檢索了內梅亨大學奈梅亨醫學中心口腔科學學院診所定期就診的患者電子檔案，以找到符合以下納入標準的患者:(1)牙齒前側完整，從後側開始牙齒縮小，並伴有或不伴有修複牙置換，(2)確認患有SDA至少一年的時間，(3)年齡在50歲及以上。

通過電話邀請選定的潛在參與者進行麵試;所有人都同意參加。在麵試之前，參與者會收到一封確認信，信中有關於研究和麵試日期和地點的書麵信息。

數據收集

一位訓練有素的女性麵試官(AEG)進行了麵對麵的半結構化麵試，並提出了開放式問題。參與者都知道麵試官是一名牙醫。然而，她從來沒有治療過他們，也沒有打算在未來這樣做。參與者被告知，他們將接受關於縮短牙弓狀況的采訪。為訪談製定的主題指南是基於Cronin等人的工作和早期發表的口腔健康模型[17,18]。所有參與的研究人員都同意最初的主題指南，包括“口腔狀況”、“牙齒脫落的曆史”、“牙齒脫落的管理”和“經驗”(表1)。

口頭條件	感知口腔健康和牙齒狀況
牙齒脫落史	什麼時候?原因嗎? 對牙齒脫落的感受
牙齒脫落的處理	為什麼丟失的後牙(不)被替換?其他選項/偏好考慮障礙 有意識的決定嗎? 知識/(缺失的)信息/理解水平
經驗	外表/自尊 言語/味覺/進食/咀嚼過程社交舒適/親密關係維護/口腔衛生 痛苦/舒適接受/適應

表1:半結構化訪談的初始主題指南

一對一的訪談是在辦公室(不是臨床環境)或在參與者的家中進行的，這取決於他們的喜好。在麵試過程中，非參與者的出現是避免的，但注意到這是不可避免的。訪談以數字方式錄音，並由采訪者當場和事後做筆記。

要求與會者盡可能就所提交的主題提供資料，並鼓勵他們提出任何進一步的相關問題。此外，收集的數據還包括年齡、性別、社會經濟地位和現有牙齒數量、固定義齒(fdp)和部分可移動義齒(prdp)(表2)。參與者保密並匿名。所有參與者的認知狀況良好。

受訪者*	年齡	M / F	SES	牙齒存在(包括fdp)	後假體	確認患有SDA的年份
R1	63	米	高	17-25 47-35和37	自民黨13 - -17 (15)	15
R2	86	F	中間	第16 - 26頁 45-35	FDP(植入物)23,24,25 自民黨的比分; 自民黨到三十五	33
R3	72	F	高	16和14-25 45-36	自民黨23日 懸臂式fdp34 -36和43- 45(經過20年較低的PRDP後)	35
R4	60	米	高	第16 - 26頁 45-35	沒有一個	4
R5	65	F	低	15-26 43-35	FDP 14-16和24-26 低PRDP	32
R6	57	米	中間	15-25和27 44-36	沒有一個	2
R7	75	F	低	17-25 45-35	FDP(植入物	25
R8	81	米	高	16-27 47-36	民主黨他們 FDP(植入物)34,35,36	10
R9機型	70	米	中間	17-27 45-34	低PRDP	40

表格2：受訪者在訪談時的描述資料
*按麵試日期先後順序
SES:社會經濟地位;FDP:固定義齒;PRDP:部分可移動義齒;SDA:縮短牙弓。

轉錄和數據分析

所有采訪都逐字抄錄，並進行專題內容分析。使用MAXQDA 2007軟件對數據分析bb0進行組織和管理。數據收集和分析同步進行，旨在改進主題列表編碼係統。

兩名研究人員(AEG和NB)分別對轉錄本進行編碼，但一起分析數據。主題分析從確定每個轉錄本的編碼間協議開始。每三次訪談後進行一次中間分析。在最初的主題列表中未包括的受訪者提出的主題，如果認為相關，則添加，並相應地改進編碼係統。研究人員沒有討論相應的編碼，直到達成一致。

為了保證研究結果的可信度和可靠性，采用了多種三角剖分方法。首先，研究者三角測量是通過研究者之間對數據解釋的定期討論來實現的。其次，觀察筆記、訪談和偶爾與專家的反饋會議的發現形成了方法內三角測量。通過在訪談中持續使用釋義和摘要等技術來澄清b[21]，通過使用參與者的引語和代碼以及(次級)主題b[22]來增加解釋的可信度，進一步提高了可靠性。參與者所陳述的牙齒狀況與他們的牙科記錄相一致。

結果

在本研究中，對9名參與者進行了訪談;訪談時間平均55±23(28-105)分鍾。表2列出了參與者的簡要描述細節。4名女性和5名男性，年齡從57歲到86歲，表現為單側或雙側不同長度的SDA，伴有或不伴有固定和/或可移動的後牙置換術。確診SDA持續時間最短為2年，最長為40年。

通過對數據的分析，確定了對縮短牙弓的三種主要態度，並將其整合到一個經驗模型中:(1)中立態度;對後牙缺失不加約束的接受態度(不要求補牙);(2)對缺失後牙的負麵態度(反對缺失後牙的阻力普遍存在)或(3)對更換牙齒的負麵態度(反對(需要)更換牙齒的阻力普遍存在)(圖1)。參與者的招募在九次訪談後停止，因為沒有新的主題出現，一個或多個參與者代表了模型的“終點/手臂”(信息飽和)。

圖1:圖示:牙弓縮短患者對後牙缺失及後牙置換的態度

中立的態度;無約束地接受缺失的後牙

受試者R7接受了縮短的牙弓，沒有任何約束。她似乎幾乎沒有意識到她沒有臼齒的事實。下麵這段話說明了她對臼齒缺失的感受。

引用:R7:“我都沒注意到。AEG:“你沒注意到嗎?”R7:“不，一點也不。”AEG:你對此有什麼感覺嗎?根據這個你有什麼感覺嗎?R7:“不，一點也不，不，不，不。”

更換磨牙的要求似乎完全沒有。

R7被問及是否考慮更換:“不，因為我沒有任何抱怨，人們也看不到，所以.....”

R7要求用植入物代替25號牙齒這一事實表明它對治療有抵抗力證券交易委員會沒有理由避免更換磨牙。接受缺臼齒並不一定意味著接受缺前臼齒。換句話說，SDA長度似乎在接受缺失的後牙方麵發揮了作用，即使對於根本沒有缺失臼齒的人也是如此。

引用:R7:“……不，因為他們把它取出來之後(牙25),感覺很空虛....這麼大的差距，我不希望那樣。”

消極的態度;對沒有後牙的抵抗

考慮到對後牙缺失的抗拒，確定的兩個主要主題是由於(假定的)功能問題而引起的“功能不適”和由於感覺不完整而引起的“情緒不適”。下麵這段話說明了缺牙會導致牙齒不完整的感覺，並可能影響情緒健康:

引用R6:“我連續多年做家具製造商，那是相當繁重的工作……但那已經是13年前的事了，但現在我做事情的時候，我注意到每件事都變得更加困難，速度也變慢了……這與……當我有時感到沮喪時……當我的舌頭在牙齒上滑動時，我的舌頭滑過，然後感覺好像缺少了什麼。”

對於一些參與者來說，他們對缺失後牙的消極態度導致了對牙齒替換的積極心態(R5和R8)。有這種心態的人通常會在更換牙齒後體驗到更好的功能。

引用R5(下頜遠端延伸RDP):“是的，是的，這是我做的第一件事，把假牙裝進去，對吧?”有時候，嗯，我確實忘記了幾次，我想，嗯，我錯過了一些東西!是的，然後你會注意到，然後你肯定會錯過，然後你會想，哦，我必須在這一邊多咀嚼，而不是這裏，因為那樣我就會咬口香糖，真的，是的。是的，如果你不穿它，那你真的很想念它!”

然而，對缺牙的消極態度並不會導致對牙齒置換的積極心態。不願接受治療是大多數參與者拒絕更換牙齒的主要原因;這種療法被認為比疾病本身更糟糕。舉個例子，關於植牙:“我完全沒有考慮過這些事情，因為當我看到其他人是如何亂搞那種……呃……所謂的……骨移植……從臀部取出東西，用拐杖走路的時候，不，不，我唯一的‘拐杖’是在高爾夫球場上用的，別的什麼都沒有!”對於R1和R4，不願接受治療導致缺失磨牙的二次接受。

消極的態度;抵抗(需要)更換牙齒

對於“反對換牙”的消極態度，我們確定了兩個主要的主題:(1)殘疾的感覺(與需要假牙有關)或(2)對口腔異物的厭惡。這種消極態度總是與prdp有關;固定替代物被評價為與天然牙齒相當。例如，R2表達了她對嘴裏有異物的厭惡(關於牙醫建議提供金屬框架PRPD):“不，從來沒有做過。”AEG(指R2之前說過的關於外表的事情):“那主要是因為你的外表嗎?”R2:“不，不是因為我的外表，我隻是不想把那樣的東西含在嘴裏，那種不是……帶盤子的東西……那種……我隻是不想把那樣的東西含在嘴裏!”

然而，R2接受了廣泛的治療(3個(種植體支持的)fdp)來維持她的SDA狀況。R2在沒有臼齒的情況下表現出足夠的功能，並接受了她的牙齒狀況。

R2關於咀嚼:AEG:“我對你的理解是否正確，你能咀嚼得和所有臼齒的人一樣好?”R2:“是的，是的，當然我不能判斷，但我不覺得我在那方麵有缺陷，不不。”

R9對醫療輔助工具普遍持否定態度，因為它們強調殘疾，這讓他感到尷尬。

R9(關於他的助聽器):“是的，是的，是的。我還有……我總是稱它們為我的小插頭，助聽器。是的，我耳朵後麵有東西。我覺得這太可怕了，我感到非常尷尬。是的，它是可見的，每個人，殘疾人的公共汽車很快就會到來，你知道，從那首歌....”

R9表示不喜歡他的金屬框架PRDP造成的異物感。R9機型:“我想我的直升機就是另一回事了。”AEG:“你的直升機嗎?你是說你的局部假牙嗎?為什麼?”R9機型:“是的，因為……是的，我認為它……它仍然……吃仍然……我稱之為不同。”你嘴裏有東西，是人造的東西。因為，盡管已經有很長一段時間了，是的，尷尬可能也是，我寧願沒有，也不願有(局部義齒)我想我吃得更美味。”他說他大部分時間仍然戴著他的假肢，因為(正如他所說的)社會原因和他對製作他的假肢所涉及的手工藝的欽佩(他是一名退休工程師)。

R9機型:“是的，我一直都有……我不想把它稱為厭惡，但我認為這項技術非常漂亮，他們可以製作這樣的東西，我嘴裏叼著這麼漂亮的東西走來走去!”

在閑暇時，他寧願不戴義肢:R9(當被問及是否有一段時間不戴義肢時):“是的，是的，是的，我可以……我想……在度假的時候可以。”14天之後……我們住在一家旅館裏，我覺得這裏還可以。”但在社交場合，他會戴上假肢。AEG:“所以當你吃東西的時候，你不會從中受益太多(假牙)?”R9機型:“不，但是當我想看看我最好的衣服時，我就把它放進去。”盡管對PRPD持否定態度，但佩戴PRPD被認為是“接受二次牙齒更換”。

對於R3來說，這兩種態度都不占優勢;對她的訪談分析顯示，她對後牙缺失(“功能不適”)和牙齒置換(“口腔內有異物”)有抵抗性。這種不一致體現在她的信念之間的鬥爭中，她認為戴PRPD是充分咀嚼所必需的，而恰恰是這個PRDP阻礙了充分咀嚼。R3(被問及戴著她的遠端延伸RDP吃飯):“不，我當時沒有放進去。”AEG:“你沒有放進去?”R3:“不，不總是這樣，有時我這樣做，但不總是這樣，盡管我知道這是不對的。”AEG:“是這樣嗎?”R3:“是的，因為你不能好好咀嚼。在這種情況下，你實際上隻用門牙咀嚼。”

考慮到她提到的異物的感覺:“當你擁有它的時候(distal-extension RDP)一段時間後，我想，哦，然後它開始…這是因為你嘴裏有一種奇怪的東西，因為它不是你自己的，然後它又開始疼起來，然後它開始磨碎，你開始疼痛，然後我想，你走吧!”

討論

本定性研究顯示了對缺失後牙的不同態度，適合一個模型，區分初級和次級接受SDA條件。采用質性研究設計來尋找SDA患者廣泛的想法、感知和經曆;這項研究的目的不是尋找關於這些問題的流行或分布的數量數據。在解釋這一定性研究的結果時，應考慮到具體的環境條件。數據是從牙科學校的有目的樣本中收集的，SDA概念或多或少是“發明”的，並在適用的情況下經常應用;因此，信息偏差可能影響了參與者的想法。此外，這個樣本代表了一個相對年長的隊列，經常訪問牙科學校多年，表明對口腔保健的積極態度。三個參與者(R2, R7和R8)對種植體的具體需求說明了這種積極的態度。在其他環境中重複這項研究將為部分牙齒患者的模型和臨床決策提供更廣泛的基礎。

雖然最初沒有打算，但一個實證模型開始從前三次訪談的分析中發展出來。在試圖得到一個潛在的問題，參與者的態度對他們的縮短牙弓的概述，一個示意圖模型成熟。這個模型總結了研究的主要成果，與其說是一個理論框架，不如說是一個說明性的圖表。最終，模型的所有“端點/臂”都由一個或多個參與者表示，這被認為是數據飽和的指示。通過這個經驗模型，我們試圖描述和說明人們對縮短牙弓的態度，但該模型需要進一步驗證。性別、年齡、社會經濟地位、牙齒狀況及其持續時間可能影響三種態度以及對SDA狀況的主要或次要接受程度。目前的研究沒有提供信息來揭示這種影響的程度和方向。一項係統綜述綜合了患者對牙齒脫落和假肢康複認知的定性研究，發現牙齒脫落的負麵影響與年齡、性別、文化背景和社會經濟地位的差異無關。最近關於口腔健康相關生活質量在修複康複後變化的研究顯示，生活質量與年齡、性別和修複類型或類型之間的關係結果不明確[24,25]。

從本質上講，我們使用的方法接近於Nordenram等人描述的用於綜合定性研究結果的方法:引用(引文)被分類為“第一級”主題，整合並總結為“第二級”主題，並在我們的模型中綜合為綜合的“第三級”主題(牙齒狀況的抵抗/接受)[23]。在本研究中，與參與者態度相關的潛在主題(“二級”主題)被確定為:“功能不適”、“情緒不適”、“異物感”和“感覺殘疾”。臨床醫生對這些主題的潛在作用的認識在治療計劃的共同決策過程中至關重要。一個適當的共同決策過程包括一個階段，在這個階段中，最初的偏好被認可，並以一種可以演變成明智偏好的方式進行審議。根據Elwynet等人(2012)的共享決策模型[26]，引出患者已經知道的內容以及這些知識是否準確是至關重要的。從患者角度的定性研究中獲得的證據可以使臨床醫生更好地了解患者願望的基礎。建議采用標準化方法，如係統評價bbb中提出的方法，以加強證據水平。

考慮到這個模型，可以推斷，如果患者對自己的牙齒狀況不滿意，但又不願意接受後牙替代治療，那麼信息共享就顯得尤為重要。對於那些在功能和/或情緒上不舒服的情況下仍然接受缺失後牙的患者(繼發接受缺失後牙)，最好詢問他們為什麼不尋求更換牙齒。在這種情況下，建議檢查是否基於準確的知識。在這項研究中，一些參與者有一些不準確的想法，特別是在種植體治療方麵。例如，R1認為他需要拐杖，因為他認為骨頭必須從他的臀部取出。在這方麵，牙醫和病人之間的溝通，包括基於證據的信息，是必不可少的。

對於那些不情願佩戴PRDP(二次接受牙齒置換)的患者，了解他們這樣做的原因是很重要的。同樣，如果基於不準確的知識，應該告知患者使用SDA而不進行替代的風險和益處，或者替代的替代治療方案。

共享決策過程的使用為所謂的“社會方法”鋪平了道路。這種方法是一種綜合需求評估模型，在評估牙科保健需求方麵整合了規範性和主觀測量。通常，解決主觀影響相關需求的方法會導致修複治療的減少，並且很少會實現牙科治療，即在沒有醫療或牙科治療需求的情況下使用牙科“治療”[28,29]。

值得注意的是，訪談的回複主要來自長期患有牙病的人。這似乎是合理的，在這一時期，社會轉型，對口腔健康的期望增加，以及在引言中提到的媒體的影響力增加，這些年來改變了參與者的觀點，價值觀和期望(反應轉變)[30]。對SDA條件的明顯接受也可能是由於功能適應。然而，我們沒有跡象表明由於社會變化導致的反應變化使參與者重新考慮他們以前的治療決定，除了被調查者R3，她的下頜遠端延伸RDP被兩個懸臂式fdp取代。我們認為很可能R3最初並沒有很好地了解其他治療方案，在向她介紹了一個“新”方案後，她修改了最初的治療決定。這個例子表明，定期探查和/或驗證患者的願望對於表示“二次接受”(主動監測)的患者是有意義的。

據我們所知，目前的研究是第一個報道SDA狀況持續數年至40年以上的患者態度的研究。Leles等人曾對部分全牙治療選擇或拒絕治療的原因進行過研究[b]。據報道，患者的原因多種多樣，如複雜、與天然牙齒相似、咀嚼效果更好等。本研究的參與者提出了類似的理由;然而，這個定性研究的設計不允許得出關於上述原因的相對重要性的結論。在最近接受PRDP的人群中進行的一項定性研究報告了接受假體的困難。該研究報告稱，特別是對於那些最初不願接受治療的人來說，關於佩戴局部假牙的後果的明確信息有助於最終接受治療。這一發現再次強調了在修複學中實施共同決策過程的重要性。

結論

對牙弓縮短的三種主要態度是:(1)無條件接受缺牙，(2)反對缺牙，(3)反對(需要)補牙。這些態度導致直接或間接接受缺失的後牙或要求更換牙齒，並綜合成一個概念模型。

確認

作者感謝所有參與者願意花時間分享他們的觀點和經驗，這為本研究奠定了基礎。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Gerritsen AE, de Blaauw N, Allen PF, Witter DJ, Creugers NHJ(2016)患者對牙弓縮短的態度的經驗推導模型。口腔衛生3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.220

版權:©2016 Gerritsen AE等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年9月19日

接受日期:10月7日

發表日期:10月13日