摘要

全科執業牙醫(gp)和兒科牙醫被公認為兒童的初級牙科保健提供者。本研究的目的是評估1990年至2010年北卡羅來納州(NC)這兩個群體的人口統計和實踐分布的變化。

牙科醫生和實踐數據來自北卡羅來納州衛生專業數據係統，縣人口數據來自北卡羅來納州數據中心。2010年醫療機構所在地/患者比率高於1990年，而且大都市縣的比率始終高於農村縣。全科醫生的平均年齡每十年增加一次，2010年農村縣高於大都市縣(P<0.001)。從1990年到2010年，北卡羅來納州全科醫生和兒科牙醫的性別和種族多樣性有所增加(P <0.002)。這些變化幾乎都發生在大都市。這種趨勢在兒科牙科最為明顯。

雖然從1990年到2010年，北卡羅萊納州初級保健提供者的數量及其所在地與人口的比例有所增加，但農村縣與大都市縣之間的差距似乎在擴大。老齡化的牙科勞動力，特別是在農村縣，是一個主要的問題，可能會加劇未來的勞動力平衡。居民的牙齒健康，特別是兒童，在北卡羅萊納州，可能其他州也經曆了類似的趨勢，可能會受到提供者比例差異的負麵影響。如果兒童齲齒發病率增加，這一問題可能會加劇。

關鍵字

一般實踐;兒科牙醫;衛生人力資源;獲得保健服務;口腔健康;北卡羅萊納

簡介

口腔保健是個人整體健康的重要組成部分[1,2]。生活在遠離城市中心的農村地區的個人遇到地理障礙，往往會影響到獲得醫療保健人員和設施的機會。文獻[3]廣泛描述了農村和城市人口之間的健康差距。衛生保健支出和衛生保健專業人員覆蓋率的趨勢並不令人鼓舞，農村和城市衛生保健資源之間的差距日益擴大。農村成年居民比城市成年人更不可能去看牙醫，而且更有可能偶爾使用牙科服務。這是否也適用於兒科人群還沒有文獻記載。獲得牙科保健似乎發揮了重要作用，牙醫與人口比例的增加與較高的口腔保健利用率有關[5]。牙科勞動力的地理差異在整個美國都很普遍，在大都市地區大約有33%的牙醫比在農村地區多。這種差異已在其他針對各州的研究中得到證實[5-7]。

北卡羅萊納州(NC)是一個顯著的農村州。根據美國人口普查局的數據，2010年北卡羅萊納州的農村居民數量位居第二(僅次於德克薩斯州)。2011年，北卡羅來納州被報道為牙醫與人口比率第四低的國家，每1萬人有4.35名牙醫，而全國平均水平為每1萬人有6.245名牙醫[9,10]。在北卡羅萊納州的農村縣，每1萬人中有3.0名牙醫，而在大都市縣，每1萬人中有4.9名牙醫。2009年，北卡羅來納州東北部的四個縣沒有活躍的執業牙醫。雖然北卡羅來納州牙醫分布的差異有據可查，但關於該州兒科牙醫的牙科勞動力狀況的信息很少。2009年，兒科牙醫占所有牙科醫生的4%。然而，該州沒有足夠的兒科牙醫為所有兒童提供牙科護理。大多數孩子在一般的牙科診所有他們的牙醫之家。

這項描述性研究的目標是評估20年來北卡羅來納州兒童初級牙科保健提供者(全科醫生和兒科牙醫)的人口和實踐分布，並試圖通過使用繪圖技術以圖形表示這些變化，將這些趨勢與北卡羅來納州縣一級的人口變化聯係起來。

方法

這項橫斷麵研究評估了1990年、2000年和2010年在北卡羅來納州積極執業的全科牙醫的人口統計學和執業地點特征，包括在公共或社區衛生牙科診所或醫院(gp)執業的全科牙醫和兒科牙醫。數據來自北卡羅來納州衛生專業數據係統(NCHPDS)，由北卡羅來納大學教堂山分校塞西爾G.謝普斯衛生服務研究中心維護。NCHPDS維護從北卡羅來納州牙科檢查師委員會(NCSBDE)獲得的年度執照文件，並擁有1979年以來牙科專業人員[12]的連續數據。已獲得NCSBDE執行主任的許可，可以將數據用於該項目，並且該研究已獲得北卡羅來納大學教堂山生物醫學機構審查委員會(研究#12-1390)的豁免批準。

對於每個從業者，人口統計數據包括性別、種族/民族、獲得牙科學位的州和年齡。北卡羅來納州牙科檢查委員會收集的數據在三個時間點略有變化。在1990年和2000年，種族/民族選項是白人、黑人、美國印第安人、亞洲人和其他。2010年增加了西班牙裔。此外，記錄了每個從業者的主要和任何替代/衛星辦公室的縣位置。1990年，從業人員隻能記錄他們的主要辦公地點，而在2000年，可以列出六個額外的衛星辦公地點，2010年，從業人員被允許列出七個衛星辦公地點。

縣人口數據來自北卡羅萊納州數據中心通過北卡羅萊納州預算和管理辦公室的在線係統“登錄北卡羅萊納州”(LINC)提供的公開數據。1990年、2000年和2010年的人口普查信息可通過http://linc.state.nc.us訪問。

通過將從業者的總執業地點(主要和衛星位置)與每個縣的人口進行比較，計算出執業地點與人口的比率，並表示為每10,000人口的總執業地點。根據美國人口普查局管理和預算辦公室製定的大都會統計區分類，這些縣被分為大都會區和非大都會區(農村)。大都市統計區(Metropolitan Statistical Areas, MSA)至少有一個5萬或更多人口的城市化地區，加上鄰近地區，以通勤聯係衡量，與核心地區具有高度的社會和經濟融合。

使用SAS版本9.2計算從業者人口統計、執業地點和執業地點與人口比率的描述性統計數據，按年份、從業者類型和MSA狀態計算。使用MapInfo Professional 8.0 (Pitney Bowes)軟件繪製地圖。性別和種族分布的時間變化采用專業和MSA分類采用卡方統計，年齡采用方差分析。顯著性水平設為0.05。

結果

實習地點的變化

從1990年到2010年，普通牙醫和兒科牙醫的執業地點總數都有所增加，其中兒科牙醫的執業地點數量增長最大。2010年的診所總數是1990年的三倍多(表1)。然而，由於1990年至2010年的人口增長，每10,000人口的診所數量之比並沒有發生重大變化(圖1和圖2)。2010年，有四個縣沒有牙科診所，導致該縣32,394人無法立即獲得牙科服務。兒科牙科的情況更糟。2010年，66個縣沒有兒科牙醫，這些縣的總人口為2904722人。大都市縣的地理位置與人口比例每十年都在上升，而農村縣的地理位置與人口比例則在下降(圖1和圖2)。對於這兩個實踐組，2010年大都市縣與農村縣之間的比例差異比1990年更大(表1)。

從業者特征的變化:從業者年齡

考慮到所有執業醫師(P<0.001)以及都市(P<0.001)和農村(P<0.001)地區，執業全科牙醫的平均年齡每十年增加一次(表2A)。農村地區的平均年齡高於大都市地區。普通牙醫的平均年齡在2010年才超過50歲，而且僅在農村地區。擁有平均年齡超過50歲的執業醫師的縣的百分比每十年也會增加(圖3)。從1990年到2010年，兒科牙醫的平均年齡平均沒有顯著增加(表2A)。

從業者特征的變化:從業者種族

在過去20年裏，在大都市和農村地區，按種族劃分的提供者比例總體上有統計學意義上的顯著變化，在普通牙醫中，在大都市地區，兒科牙醫的比例總體上有統計學意義上的顯著變化(表2B)。盡管2010年絕大多數普通牙醫和兒科牙醫都是白人，但非白人兒科牙醫的比例大幅增加發生在大都市地區，而不是在農村地區(表2B)。白人全科醫生的比例每年都在下降，黑人全科醫生的比例略有上升，亞洲人或其他族裔(西班牙裔/拉丁裔直到2010年才被承認)的全科醫生比例也在上升。這種趨勢在大都市和農村地區都有發生。這表明，在過去20年裏，黑人、亞裔和西班牙裔/拉丁裔初級保健牙科提供者的可用性略有增加。

從業者特征的變化:性別

在過去20年裏，在大都市和農村地區，按性別劃分的普通牙醫和兒科牙醫的提供者比例在統計上有顯著變化(表2C)。從1990年到2010年，兒童牙科女性從業者的比例大幅增加(40.2%)，在大都市(40.5%)和農村(35.3%)地區。女性全科醫生的比例也有所增加，但不像兒科牙醫那樣顯著增加(表2C)。與種族/民族多樣性一樣，農村縣的性別多樣性要少得多。2010年，超過83%的女性全科醫生在大都市縣執業。女性兒科牙醫也傾向於在大都市縣執業(92%)。

討論

20世紀70年代初至90年代中期，2-11歲兒童的乳牙齲病有所下降。然而，從20世紀90年代中期到全國健康和營養調查(1999-2004年)，這一趨勢發生了逆轉，乳牙齲齒發生了小而顯著的增加。23%的2-11歲兒童患有未經治療的齲齒，21%的6-11歲兒童的恒牙有齲齒。黑人和西班牙裔兒童以及來自低收入家庭的兒童患未經治療的齲齒和更嚴重的牙病的風險更大。在過去的二十年中，在北卡羅來納州獲得牙科保健方麵出現了一些積極的趨勢。首先，普通牙醫和兒科牙醫的執業地點與人口比率呈上升趨勢，其中兒科牙醫的執業人數和地點-人口比率增長最大。這與報告顯示兒科牙科是一個不斷增長的專業在NC[15]一致。盡管這一增長令人鼓舞，但兒科牙醫與兒童的比例仍遠低於美國平均水平。2000年，每10萬名18歲以下的美國兒童中有4.03名兒科牙醫，但北卡羅來納州每10萬名兒童中隻有3.31名兒科牙醫。這一比率為NC 36^th在50個州和哥倫比亞特區中

表1:按都市類別劃分的總執業地點數目及比率(每10,000人口的執業人員)

圖1:1990-2010年每10,000人口中在職普通科牙醫比率的變動
來源:北卡羅萊納州衛生專業數據係統，塞西爾G.謝普斯衛生服務研究中心，北卡羅萊納州教堂山大學。

圖2:1990 - 2010年每10,000人口中在職兒科牙醫比率的變動
來源:北卡羅萊納州衛生專業數據係統，塞西爾G.謝普斯衛生服務研究中心，北卡羅萊納州教堂山大學。

表2:從業人員特征(年)

表2 b:從業者特征的變化:從業者種族

第二個積極的趨勢是從1990年到2010年發生的實質性的種族和民族多樣性，兒童牙科的非白人從業者增長率最高(17.9%)。雖然非白人從業者的比例有所增加，但這一比例仍然低於北卡羅來納州非白人人口的比例[17]。這種多樣性的增加在大都市縣最為明顯。然而，在農村地區，兩個最大的非白人種族/民族群體(黑人和亞洲人)的人數有所下降。其他衛生專業也注意到這一趨勢。北卡羅來納州的一項衛生人力研究報告稱，所有非白人衛生專業人員中有79%位於大都市縣[17]。

女性全科醫生和兒科牙醫的比例大幅增加。女性從業者傾向於在大都市地區執業，這一趨勢在其他研究中已經被注意到。女性對牙科勞動力和獲得護理的影響仍然存在爭議。關於男性牙醫和女性牙醫是否平均每周工作時間相同的數據仍然存在衝突，有一些證據表明男性牙醫不太可能是兼職的[15,18]。Fraher et al.[15]認為，由於女性牙醫更有可能在大都市縣執業，“女性牙醫比例的增加可能會加劇現有的勞動力地域分布不均”。

表2 c:從業者特征的變化:性別

在過去的20年裏，我們觀察到兩個主要的負麵趨勢:大城市和農村縣勞動力可用性的差距不斷擴大，以及勞動力的老齡化。兒科牙醫的平均年齡增長最小。農村的全科醫生和兒科牙醫往往比城市的同行年齡大。在過去的幾十年裏，其他州的牙科醫生的年齡也有所增加，這部分歸因於20世紀70年代以來牙科課程規模的減少。如果找不到退休牙醫的替代者，農村地區將麵臨失去更多牙醫的風險。另一個可能的混雜因素是，在2007-2008年經濟衰退後推遲退休的牙醫現在可能正處於退休的邊緣。

對於初級保健提供者的兩個群體來說，大城市和農村縣之間的實踐地點與人口比率的差異是巨大的，並證實了之前報告[15]中的發現。這一發現與其他特定州的研究相一致，這些研究記錄了農村地區缺乏牙科醫生[6,7]。這種牙科診所位置的差異(城市與農村)可能與全科醫生和兒科牙醫的數量一樣重要，以優化獲得護理的機會。有趣的是，在2010年，沒有其他的(衛星)辦公室位於從業者的主要地點以外的縣。這是令人驚訝的，因為服務不足的縣似乎是衛星業務的最佳地點。農村地區醫療保健提供者的缺乏可能被患者願意長途跋涉接受治療(特別是如果毗鄰大都市縣)所抵消[19]。然而，那些在他們的縣沒有牙醫的患者可能需要往返30到70英裏才能找到提供者。2006年ADEA對牙科學校高年級學生的調查報告稱，超過三分之二的學生計劃在人口超過5萬人的大都市地區執業，而隻有5%的學生計劃在人口不足1萬人的地區執業。

在北卡羅來納大學教堂山分校(UNC)牙科學院(SOD)受訓的全科醫生畢業後留在北卡羅來納實習的人數越來越少。從2003年到2009年，留存率下降到61%。2002年至2011年間，從北卡羅來納大學兒科牙醫專業畢業的兒科牙醫的保留率為63%。這些保留率實際上高於四所北卡羅來納州醫學院(維克森林大學、杜克大學、東卡羅萊納大學和北卡羅來納大學教堂山分校)的40%。北卡羅來納州牙科勞動力預測未來供應的預測模型表明，即使有ECU新牙科學院的畢業生，牙醫的比例也將從2010年的4.4‰下降到2020年的4.1‰。ECU牙科學院隻接受北卡羅來納州居民作為學生，這可能會影響實習地點和畢業後的保留[21]。在牙科勞動力較少的地區，領導人和教育工作者可以采取措施，培養年輕人對牙科職業的興趣，包括高中和大學，試圖促進未來的牙科勞動力返回該地區[22,23]。

在農村地區開設診所的經濟障礙是顯著的，因為新畢業的臨床醫生的債務負擔正在增加。實習地點的經濟性很重要。然而，一些臨床醫生經常被國家資助的貸款償還激勵吸引到服務不足的地區。一些項目是由州資助的，一些是由州和國民健康服務團聯合資助的，還有一些是直接的財政激勵。2010年，除了康涅狄格、佛羅裏達、夏威夷、密西西比、田納西州和猶他州，每個州都提供了至少一個類似的項目。在全國範圍內，406名牙醫參與了這些項目。在北卡羅來納州，235名臨床醫生參與了貸款償還計劃[26]。

最近牙醫執照要求的變化有可能支持北卡羅來納州的牙科勞動力。從2003年開始的證書執照，允許在另一個州執業五年的牙醫申請北卡羅來納州牙科執照，而無需參加另一次臨床考試[27]。2013年9月，北卡羅來納州牙科檢查委員會接受了美國牙科檢查委員會(ADEX)的牙科檢查執照，以及州際測試機構理事會(CITA)的牙科檢查[27]。然而，北卡羅來納州牙科學校(北卡羅來納大學和ECU)的ADEX管理將使這些學校畢業的牙科學生更容易在更多的司法管轄區獲得執照，並可能造成北卡羅來納大學和ECU畢業牙醫出口增加的風險。另一方麵，NCSBDE對ADEX考試的接受，以及大約70%的牙科學生有能力在自己的學校參加考試，可能會導致全國牙醫的淨進口。

北卡羅來納州執業全科醫生和兒科牙醫的數量正在增加，但還有其他因素可能會對滿足護理需求所需的數量產生影響。ECU計劃很快開始兒科牙科專業課程。此外，如果北卡羅來納州領導人和立法者選擇重新考慮他們目前的立場，即接受通過《平價醫療法案》提供的聯邦資金，將醫療補助覆蓋範圍擴大到另外50萬公民，那麼對獲得更多醫療服務的需求可能會增加[28]。此外，一些州現在正在許可擴大功能的牙科助劑，以增加獲得護理的機會。在NC牙科實踐法案中類似的變化的影響是難以確定的。

圖3:有執業醫師平均年齡50歲以上的縣的百分比

本研究的發現應承認其局限性。由於北卡羅來納州衛生專業數據係統(NCHPDS)中的數據是在他們的牙科執照更新時自我報告的，因此可能發生了一些錯誤。關於每周工作時間的更詳細信息可以更好地確定獲得牙科保健的機會，並且沒有關於在每個列出的衛星地點花費的時間的信息。如果一個地區內衛星位置眾多，但主要位置很少，那麼在計算執業位置與人口比率時，使用從業者的主要位置和任何衛星位置可能高估了2000年和2010年牙科保健的實際可及性。但是，使用地點總數(主要地點和衛星地點)是為了考慮患者獲得牙科保健的能力，不考慮診所地點。另一個考慮因素是都市統計區分類係統[20]的使用。2003年，MSA分類停止，由CBSAs(核心基於統計領域)分類[29]取代。但是，為了保持城市和農村分類與1990年和2000年有效的分類一致，2010年的數據使用了以前的MSA分類。

結論

從1990年到2010年，北卡羅來納州的普通牙醫和兒科牙醫的提供者數量和提供者與人口的比例有所增加。然而，農村縣和大都市縣之間的差距似乎正在擴大。老齡化的牙科勞動力(特別是在農村地區)隻會加劇這些地區可能存在的勞動力短缺。最近執照要求的變化和東卡羅萊納大學牙科學校的開設預計將對整個牙科勞動力產生積極影響，但對農村地區的影響仍不確定。牙科教育工作者、州牙科委員會和州立法機構需要繼續努力，以確保居民，特別是農村地區兒童的牙齒健康不受提供者比例差異的負麵影響。

披露:

作者沒有財務、經濟或職業利益需要披露。

確認

北卡羅來納大學教堂山正畸部和南方正畸醫師協會為該項目提供了資金。

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:Martin J, Koroluk LD, Roberts MW, Phillips C(2015)北卡羅來納州兒童口腔保健的可及性:普通和兒科牙醫的概況。國際口腔健康雜誌1(5):doi http://dx.doi。org/10.16966/2378 - 7090.144

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出版的曆史:

收到日期:2015年9月19日

接受日期:9月30日

發表日期:2015年十月七日