摘要

在上頜骨後部，牙槽骨高度不足和靠近竇底往往是種植體放置的限製。上頜竇增強術在文獻中有很高的成功率，目前通常用於萎縮後上頜的種植。然而，該技術有可能產生並發症，這可能會影響和危及最終的結果。施耐德膜穿孔是最常見的並發症，發病率為10%至44%。為了修複竇膜穿孔，已經建立了幾種方案。然而，這些解決方案可能會增加手術時間和技術敏感性。本病例係列的目的是提出一種簡單的新技術，在側入路竇底提升過程中使用膠原蛋白海綿治療竇膜大穿孔(>10 mm)，並在穿孔後3-6周進行再入手術。

關鍵字

竇;上頜竇擴張術;穿孔;竇並發症;膠原蛋白;竇膜修複

簡介

在上頜骨後部，牙槽骨高度不足和接近竇底往往是種植體放置的限製。通過側壁入路進行鼻竇增強術是一種常用的技術，用於增加骨高度和放置傳統長度的種植體。上頜竇增強術在文獻中有很高的成功率，目前通常用於萎縮的後上頜植入物[2-4]。然而，該技術有可能產生並發症，這可能會影響和危及最終的結果。施耐德膜穿孔是最常見的並發症，發生率為10 ~ 44%[5-8]。上頜竇膜穿孔可導致移植材料丟失、感染、水腫、竇病理、傷口開裂和手術失敗。

為了修複竇膜穿孔，已經建立了幾種方案。一種方法是用生物材料(如屏障膜)或生物材料(如上皮下結締組織移植物)重建膜的容器功能。另一種方法是修複細胞膜本身。這可以通過機械地使用縫合線或化學地使用纖維蛋白膠來實現。然而，這些解決方案可能會增加手術時間和技術敏感性。

膠原蛋白是哺乳動物結締組織中含量最多的結構蛋白。它是軟骨、角膜、血管、肌肉、肌腱、骨骼和牙齒的組成部分。膠原蛋白的三維結構使其成為一種具有良好機械性能的纖維結構蛋白。膠原蛋白是一種生物材料，在牙科中用作傷口敷料和屏障膜[9]。由於其優異的細胞相容性和較低的抗原性，可作為組織工程的支架材料，促進組織再生。此外，膠原蛋白表現出良好的止血能力，在短期內被吸收[10]。由於這些原因，膠原蛋白海綿可能是一種可靠的生物材料，以促進穿孔施耐德膜的愈合。事實上，作者在前一次LASFE後3至6周的再入路手術中成功實現了側入路竇底抬高(LASFE)。在最初的手術中，穿孔後，膠原蛋白海綿被放置在受傷的膜和外側骨壁的內側之間。據我們所知，在牙科文獻中還沒有關於這種方法的報道。

本病例係列的目的是提出一種新的技術，在LASFE期間用膠原蛋白海綿治療竇膜的大穿孔(> 10mm)[11]，並在穿孔後3-6周進行再入手術。

材料與方法

本研究的臨床數據來自紐約大學牙科學院(NYUCD)的種植體數據庫(ID)。該數據集是從紐約大學阿什曼牙周病和種植牙科患者的常規治療中提取的去識別信息。該研究被NYUCD審查委員會授予豁免地位，因為該研究涉及牙周病和種植牙科去標識ID的部門。該ID由紐約大學質量保證辦公室認證，並符合所有機構審查委員會(IRB)和健康保險可攜帶性和責任法案的要求。

該病例係列的數據集包括一組使用側窗入路技術接受鼻竇增強術的患者，他們發生了大的施耐德膜穿孔(>10 mm)並進行了報道(圖1a-1e)。在這些患者中，每個患者的竇底以下的顱骨小於5mm才被考慮納入本研究。共選取8例患者(10個鼻竇，女1例，男7例)，年齡35 ~ 75歲(平均53.5歲)。

圖1:術前:咬合視圖

圖1 b:術前:側位視圖

圖1 c:術前:手術部位CBCT切片

本研究的排除標準包括:1)因任何原因不能進行標準口腔手術的患者;2)每天吸煙>10支的患者;3)懷孕或哺乳的女性(表1)。

程序描述

所有入選的患者術前1小時接受2.0 g阿莫西林抗生素治療，術後每日3次，療程為500 mg，持續7至10天。對青黴素過敏的患者除外，他們術前1小時接受600毫克克林黴素治療，術後每天兩次150毫克，持續7至10天。所有患者在術後2周內每天用0.12%的葡酸洗必泰衝洗2次。

術中，所有穿孔(> 10mm)均在骨窗延長後放置於竇側壁和穿孔Scheiderian膜之間的可吸收膠原膜(CollaTape®，Integra LifeSciences Corp.， Plainsboro, NJ)進行修複(圖1f)。皮瓣初次閉合采用可吸收縫合線(4-0 Chromic Gut, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ)(圖1g和1h)。然後在愈合時間3 - 6周後進行鼻竇再入手術以實現鼻竇增大手術。抬高全層皮瓣，暴露初始骨窗，需要解剖軟組織(圖2a)，以便能夠抬高愈合的施耐德膜(圖2b)。由於在之前的手術中沒有使用移植材料填充鼻竇，因此在鼻竇中移植了Anorganic Bovine Bone Matrix (ABBM) (Bio-Oss)^®， GeistlichPharma，普林斯頓，新澤西州)(圖2c和2d)和可吸收膜(Bio-Guide^®(GeistlichPharma, Princeton, NJ)被放置在窗戶上方。

圖1 d:皮瓣抬高以暴露鼻竇手術部位

圖1 e:施耐德膜穿孔> 10mm

圖1 f:可吸收膠原膜(CollaTape®)位於竇壁和穿孔竇膜之間

表1:再入鼻竇擴張術的臨床結果
++:膜增厚，再次進入時已脫離竇壁
+:膜增厚並附著於竇壁
±:再入時再次穿孔

圖1 g:膠原膜放置示意圖，正麵視圖

圖1 h:皮瓣初次閉合，無張力(Vicryl 4-0)

圖2:再入時在先前骨窗上方有部分厚瓣

圖2 b:新的厚竇膜被解剖

圖2 c:新厚竇膜的抬高

圖2 d:植骨和植骨

結果

8例共有12個鼻竇的患者按照先前描述的方案接受了大穿孔治療。在再入LASFE期間，所有患者同時放置種植體，共15個種植體。臨床評估顯示愈合的膜完全閉合，80%的病例明顯增厚。盡管剩下的20%顯示了小的不情願的穿孔，膜厚度的增加仍然被記錄。在這些病例中，成功完成LASFE，並延長膜抬高導致膜塌陷，從而關閉穿孔(圖3)。

討論

不同的作者對竇膜穿孔進行了分類。Fugazzotto和Vlassis[12]根據穿孔的位置和範圍引入了5類分類。2007年，Hernandez等人提出了另一種針對射孔直徑[11]的分類。他們將穿孔分為3類，小(< 5mm)、中(5-10 mm)和大(>10 mm)。大的射孔似乎是最具挑戰性的;因此，文獻中已經描述了幾種管理它們的技術。手術流產而不進一步操作損傷的膜是一種選擇。另一方麵，一些作者提出了穿孔時膜的修複方案[14,15]。然而，這些方案可能會增加手術的長度，因為鼻竇膜由於厚度低而難以處理。在本案例係列中，該技術包括兩階段方法。 The purpose of this protocol is to simplify the management of perforated membranes (>10 mm) and to ensure their reparation before grafting. Once a large perforation occurred, decision was made to stop further elevation of the membrane. After a 3 to 6 weeks delay, completion of the SAP was achieved during re-entry surgery. This time frame has been reported as the required period for the soft tissue to heal [16-18].

血凝塊的穩定和成熟在軟組織愈合過程中至關重要。因此，使用CollaTape®(Integra LifeSciences Corp.， Plainsboro, NJ)是為了加強這些早期愈合階段。膠原蛋白海綿充當空間維護者，並提供3D膠原蛋白支架，允許細胞通過受傷區域招募[20,21]。然後，這些細胞的活性就會產生一種特有的結締組織[16,18,22]。與此同時，根據製造商的說法，Collatape的吸收將在10至14天內發生。據報道，膠原蛋白具有低抗原性和高生物相容性，愈合過程平穩。

圖3:外科放射影像

圖4:隨訪1年的x線片

從目前的病例係列中，所有受試者均觀察到膜增厚。這一觀察結果似乎與膠原蛋白海綿的支架特性有關。Ahn等人此前在[23]中描述了類似的發現。在他們的研究中，使用CollaPlug®治療大穿孔，然後流產。6個月後再次入路完成LASFE，顯示窗口區SM較厚，SM與竇底之間無粘連，因此可以輕鬆實現LASFE。

為了增加易用性和可靠性，並減少LASFE的時間，應在第一次手術時重新設計骨窗。考慮到關鍵的解剖障礙，應延長窗口，以獲得間隔，如有必要，在避免動脈的情況下切除它們。最近的一篇文獻綜述報道了8923個被調查的鼻竇中有28.6%存在鼻中隔。此外，胃竇動脈的存在從47%到100%被記錄。盡管53%的動脈直徑小於1mm，但受傷的動脈可能會增加該區域的出血並使手術複雜化。因此，這種常見的解剖障礙不應被忽視。

結論

經過2年的隨訪(圖4)，該病例係列保持100%的成功率。增厚的SM導致一個更容易的程序和減少再入手術的時間。在本病例係列的局限性範圍內，所提出的方案似乎是治療大型SM射孔的一種簡單可靠的替代方案。然而，這些臨床結果需要更多病例的臨床研究和組織學結果來證實。

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:張麗娟，張誌強，張誌強，等。(2015)一種治療大麵積施耐德膜穿孔的新方法。國際口腔健康雜誌1(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.137

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出版的曆史:

收到日期:7月15日

接受日期:9月15日

發表日期:9月21日