摘要

根管灌溉水對根管治療的成功起著重要作用。由於根管治療的主要目標是對整個根管係統進行消毒，因此需要清除作為感染源的牙髓內容物。這一目標可以通過使用機械器械和化學衝洗來實現，同時在治療期間對根管進行藥物治療。然而，這些灌洗液仍有擠壓到周圍組織以外或進入周圍組織並引起嚴重並發症的風險。次氯酸鈉廣泛應用於牙科根管治療。雖然通常被認為是高效的衝洗劑，但當它與軟組織接觸時，可能會發生嚴重的並發症。這篇文章討論了次氯酸鈉的使用，無意的影響，並考慮了適當的管理，當麵對潛在的不良事件與該藥劑。

關鍵字

次氯酸鈉;根管治療;灌溉;抗真菌;毒性;擠壓;解散

簡介

根管急診是一種伴隨疼痛、腫脹的疾病，需要立即診斷和治療。導致根管急症發生的主要原因有牙髓及根周病變、創傷性損傷、手術並發症等，其中次氯酸鈉事故時有發生。

根管治療的成功依賴於徹底的清創和根管成形。有充分的證據表明，根管清潔和整形背後的動力是清除根管係統中的組織殘留物、細菌和毒素。僅靠機械準備不足以完全清潔根管[1]。如果器械100%有效地清除了所有的細菌和碎片，灌洗將是一個微不足道的因素，機械清創。不幸的是，事實並非如此。有許多研究表明，僅使用器械清除和清潔根管的能力有限[2-6]。Wu和Wesselink報告了65%的插管橢圓形管中未插管的區域[7]。由於根管的形態，根管的完全成形和清創往往是困難的。因此，衝洗液應該支持和補充根管預備。所使用的灌洗液應能衝洗牙本質碎屑，溶解有機組織，消毒根管，並在不刺激周圍組織的情況下在固定過程中起到潤滑作用。 Some of the irrigants used include hydrogen peroxide,chlorhexidine, saline, among which sodium hypochlorite more commonly used. Sodium hypochlorite is used as an irrigant because of its effective antimicrobial and tissue dissolving capabilities. A variety of sodium hypochlorite concentrations ranging from 0.5%-5.2% have been advocated. Generally the solution is applied to the canals during and after mechanical preparation. The effective concentration range of sodium hypochlorite is from 2.6 to 5.25% [8,9].

優勢

• 由於pH值高，羥基離子改變了微生物細胞質膜的完整性，引起不可逆的酶抑製、細胞代謝的生物合成改變和液體過氧化對磷脂的降解。
• 抗真菌活性(表1)
• 它破壞或去除生物膜(表2)。
• 在有機組織和微生物存在時，通過將蛋白質分解成氨基酸，具有很強的溶解作用(表3)
• 血液靜態特性(表4)。

缺點

次氯酸鈉的負麵特性或缺點是，如果在根管範圍外表達，會引起軟組織炎症[27]。當次氯酸鈉與重要組織接觸時，就會導致急性炎症和壞死。除了嚴重角化的上皮細胞[28]外，它會引起所有組織的嚴重炎症和細胞破壞。並發症的嚴重程度取決於溶液的濃度、pH值和暴露時間。次氯酸鈉的pH值為11-12.5，通過氧化蛋白質造成損傷。高濃度對牙周韌帶[29]有一定刺激作用。

作者	一年	發現
Sen等[10]	1999	利用圓柱形牙質管評估1% NaOCl、5% NaOCl和0.12% CHx對白色念珠菌的抗真菌性能，發現在沒有塗抹層的情況下，30分鍾後白色念珠菌顯示出抗真菌活性。
Ferguson et al. [11]	2002	體外檢測白色念珠菌對各種衝洗液和藥物的敏感性，發現NaOCl、雙氧水稀釋後對白色念珠菌均有效。
馬西婭等人。	2009	評估NaOCl與肛門內藥物對白色念珠菌和糞腸球菌的作用，並發現 1% NaOCl對糞腸球菌和白色念珠菌均有明顯的殺滅效果。
拉夫等人[12]	2006	發現6% NaOCl在抗真菌活性方麵與Biopure MTAD和17% EDTA同樣有效，且在統計學上優於後者

表1:抗真菌活性

作者	一年	發現
Spratt et al. [14] 2	2006	評價三種濃度的NaOCl(6,3,1.5%)、2% CHX和生物純MTAD對根尖牙膜的體外治療效果 發現6%的NaOCl隻能使細菌無法存活，並從物理上去除生物膜
克萊格等人[15]	2006	評價三種濃度的NaOCl(6,3,1.5%)、2% CHX和生物純MTAD對根尖牙膜的體外治療效果 發現6%的NaOCl隻能使細菌無法存活，並從物理上去除生物膜
Ozok等人[16]	2007	比較了不同濃度naocl對單種和雙種生物膜的生長和敏感性 體外培養成核梭杆菌24小時，243h時發現它們對NaOCl更耐藥。
Giardino等[17]	2007	評價了5.25% NaOCl和MTAD對糞腸球菌生物膜的抑製效果，發現每次隻有5.25% NaOCl能分解並被生物膜。

表2:生物膜

作者	一年	發現
格羅斯曼等人[18]	1941	5% NaOCl在20分鍾到2小時內溶解組織。
摩爾等[19]	2003	組織溶解受攪拌頻率、係統中有機物含量與灌水量的關係以及組織表麵積3個因素的影響。
Okino等[20]	2004	評價0.5、1、2.5% NaOCl、25水溶液CHX、2% CHX凝膠的組織溶解能力，發現0.5.1、2.5% NaOCl的溶解速度最高
Naenni等[21]	2004	評估壞死組織溶解能力1% NaOCl, 10% CHX,30%H2 O2,10%過氧乙酸，隻有NaOCl具有溶解性能
克拉克森等人[22]	2006	評估了兩種濃度的NaOCl在豬切牙髓上的組織溶解能力，發現濃度越大，組織溶解能力越強。
馬庫斯等人。	2011	評估了不同濃度NaOCl單獨或17%EDTA聯合使用時的組織溶解能力，發現NaOCl單獨使用時的溶解性能更好。

表3:組織溶解效應

作者	一年	發現
哈菲茲等人[24]	2002	表明3% NaOCl作為止血劑具有生物相容性
Murina等[25]	1986	結果表明，濃度高於1mm時，可抑製ADP依賴性血小板聚集。
Murina等[26]	2006	表明NaOCl的抗聚集作用可能是由於含硫基團在血小板質膜上的氧化修飾。

表4:止血劑活動

本文回顧了臨床實踐中次氯酸鈉可能發生的潛在並發症，討論了可以采取的措施，以最大限度地降低風險，並提供了在懷疑組織損傷的罕見病例中適當管理的細節。

次氯酸鈉的毒性

次氯酸鈉與組織蛋白接觸，短時間內形成氮、甲醛和乙醛，肽鏈斷裂，蛋白質溶解。在此過程中，氨基中的氫被氯取代，從而形成氯胺，在抗菌效果中發揮重要作用。壞死組織因此被溶解，微生物劑可以更好地到達和清潔感染區域。Pashley et al.[27]使用三個獨立的生物模型證明了次氯酸鈉的細胞毒性。他們發現，鹽水中次氯酸鈉濃度低至1:1000 (v/v)會導致紅細胞完全溶血在體外．由於本研究中使用的溶液是等滲的，因此排除了滲透壓梯度，觀察到的溶血和細胞蛋白質的損失是由於次氯酸鈉對細胞膜的氧化作用。未稀釋和1:10 (v/v)稀釋次氯酸鈉會對兔眼睛產生中度至重度刺激，而未稀釋、1:2、1:4和1:10 (v/v)稀釋次氯酸鈉皮內注射會引起皮膚潰瘍。Kozol等人[30]證明Dakin溶液對中性粒細胞趨化性有害，對成纖維細胞和內皮細胞有毒。

Heggers等人[31]研究了傷口愈合與次氯酸鈉的衝洗和殺菌性能的關係在體外而且在活的有機體內模型。他們得出結論，0.025%次氯酸鈉是最安全的濃度，因為它是殺菌的，但沒有組織毒性。Zhang等人[32]評價了次氯酸鈉(5.25%、2.63%、1.31%和0.66%)、丁香酚、3% H₂O_2，Ca(哦)₂膏體和MTAD結果表明，次氯酸鈉的毒性是劑量依賴性的。Barnhart et al.[33]使用CyQuant法測定了幾種根管劑對培養的牙齦成纖維細胞的細胞毒性。結果表明，IKI和Ca(OH)₂細胞毒性明顯低於次氯酸鈉。次氯酸鈉使用的大多數並發症似乎是其意外注射超出根尖的結果，可引起劇烈的組織反應，其特征為疼痛、腫脹、出血，在某些情況下可發展為繼發感染和感覺異常[34]。因此，在根管灌洗過程中使用次氯酸鈉時應非常小心。Ehrich et al.[35]建議臨床醫生應檢查不成熟的根尖、牙根吸收、根尖穿孔或任何其他可能導致比正常體積更大的灌液從根管係統擠壓到周圍組織的情況，包括臨床和影像學檢查。灌溉應緩慢進行，並輕柔地移動針頭，以確保它不會在根管中結紮。在一個在體外Brown等人[36]的研究表明，在冠狀通道腔中使用灌溉液儲液器，並在銼製時帶入根管，與用灌溉液針深部輸送相比，灌溉液的根尖擠壓明顯減少。

灌溉過程中的並發症

在根管衝洗過程中，可能會發生意外的擠壓。即使是很小的量，如果擠壓，由於血管的損傷，以及化學介質的釋放，如組胺的相關組織，導致血管的血管概率。這會導致牙根管立即腫脹並經常大量出血。

在一個病例報告中，在將衝洗針楔入根管後，將2.5%的次氯酸鈉擠出上頜左中切牙的尖部。患者在衝洗根管係統時感到劇烈疼痛，立即停止根管預備，並給予臨時敷料。3小時後，患者因左側麵部、眶下區和上唇黏膜擴大的水腫和瘀斑回到臨床。在移除臨時填充物後，觀察到根管大量出血。采用無菌鹽水灌洗手銼生物力學方法製備根管。為防止繼發感染，醫生還開了抗生素和鎮痛藥來控製疼痛。第一天也建議冷敷、溫水漱口。第三天疼痛和瘀斑減輕。到10歲^th天，沒有出血，疼痛，或瘀斑觀察。到了20歲^th進行根管封閉術。

Reeh和Messer報道了一例通過上頜中切牙中根穿孔注射次氯酸鈉(1%)的病例。患者表現為立即劇烈疼痛和腫脹的典型症狀，隨後出現瘺管和延伸至眶下區域的紅斑。患者鼻部地板和鼻翼感覺異常持續超過15個月。在Sabala和Powell提出的病例報告中，5.25%的次氯酸鈉注射到左上頜第二前磨牙的根尖周組織中。患者出現突然劇烈疼痛和迅速腫脹的症狀，隨後出現皮膚瘀斑。根管治療在同一時間完成。為防止繼發感染，醫生開了抗生素，並進行了手術引流。9天後，症狀消失了。

體征和症狀

• 立即劇烈疼痛(持續2-6分鍾)
• 水腫鄰近軟組織立即水腫或腫脹
• 水腫擴散到臉頰，眶周區域或嘴唇。
• 皮膚瘀斑
• 大量口腔內出血
• 氯的氣味和味道
• 與組織破壞和膨脹有關的嚴重初始疼痛和麻木。
• 可逆或持續性麻醉
• 繼發感染或傳播感染的可能性

防止次氯酸鈉擠壓

• 良好的直線通路腔體設計，冠狀麵準備充分。
• 術前根尖周x線片，獲取根管解剖
• 使用專門的針，如勒洛克針。
• 確定合適的工作長度，仔細調整膠塞。
• 不要將針尖楔入管中，必須將針尖鬆放於管內。
• 避免使用過多的數字壓力，尤其是拇指。
• 衝洗針不斷地進出根管。
• 當溶液進入管腔時，應觀察其回流情況。

管理(表5)

• 立即用生理鹽水衝洗，稀釋次氯酸鈉。
• 讓出血反應繼續將刺激物排出體外。
• 建議冰袋壓縮24小時(間隔15分鍾)，以減少腫脹。
• 建議24小時後熱敷(間隔15分鍾)。
• 開以對乙酰氨基酚為基礎的麻醉性鎮痛藥7天。
• 預防性抗生素覆蓋10天，以防止繼發感染。青黴素過敏患者服用阿莫西林250mg TDS或甲硝唑200mg TDS。
• 類固醇治療2-3天以控製炎症反應。
• 日常聯係以監測恢複情況。
• 安撫病人，並提供口頭和書麵的家庭護理指導。
• 定期監測病人。

作者	一年	發現
Veeresh等人。	2011	患者持續劇烈疼痛，左臉水腫，使用抗生素，止痛劑，冷敷和 第10天所有症狀均被抑製。
多米尼克等人。	2014	患者在上頜第一磨牙進行根管治療後，出現NaOCl膨出，疼痛難忍，出血 左鼻孔流出液體;所有治療均由第一耳鼻喉科顧問進行鼻鏡檢查，隨後完成根管治療。
喬納森等人。	2015	1例上頜第一前磨牙根管治療過程中出現NaOCl擠壓，穿孔伴腫脹， 瘀傷;疼痛通過靜脈注射抗生素，止痛劑，類固醇來控製然後是手術幹預，最後完全恢複 觀察到。
Bernardo等人。	2014	1例鼻竇根尖擠壓伴根管24小時返回，伴上頜區極度疼痛、燒灼感及水腫，經阿莫西林500 mg口服7天，地塞米鬆4 mg靜脈滴注3天。8個月後症狀消退。

表5:NaOCl的管理

結論

次氯酸鈉是一種有效的抗菌劑，但當它被擠壓或與重要組織接觸時，也會產生強烈的刺激性。大多數報道的並發症是由於根管治療中不同步驟的錯誤造成的。綜上所述，本文討論了在根管治療中次氯酸鈉事故的優點、缺點、潛在並發症、預防和處理。雖然非常罕見，但正確的認識和立即的初級管理對於確保最佳的長期安全臨床實踐至關重要。

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文章類型:評論文章

引用:Mathew ST(2015)次氯酸鈉牙科急診綜述。國際口腔健康雜誌1(4):doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.114

版權:©2015 Mathew ST.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

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收到日期:2015年5月2日

接受日期:6月8日

發表日期:6月12日