摘要

背景與目的:2018年5月23日，退伍軍人管理局(VA)發布了一項指令，要求製定政策，以改善包括慢性乙型肝炎(CHB)在內的所有病毒性肝炎的預防、早期診斷和治療。我們研究的目標是確定代頓VA醫療中心HBsAg檢測陽性的患者，他們將受益於我們胃腸病學(GI)診所的CHB醫療護理，確定缺乏治療的原因，並將患者重新安置到GI診所。

方法:我們回顧了使用ICD-9和ICD-10代碼診斷為慢性乙型肝炎的患者，這些患者截至2018年5月23日在代頓VA醫療中心接受治療。

回顧性收集了人口統計學、臨床實驗室、影像學、有無肝硬化、治療狀況和肝細胞癌監測方麵的數據。根據美國肝病研究協會對乙型肝炎的指導方針，我們使用患者數據來確定哪些人將受益於進一步的胃腸道隨訪。

結果:共61例患者診斷為CHB, 11例肝硬化，50例無肝硬化。

在肝硬化患者中，4例未接受治療(2例隨訪不符合要求，1例有嚴重合並症，1例缺乏提供者知識)。對於沒有肝硬化的患者，43/50沒有接受治療。在這43例患者中，16/43(37.2%)患者無治療指征。其餘27/43例患者:22/43(51.2%)不符合隨訪要求，4/43(9.3%)有嚴重的共病，1/43(2.3%)由於缺乏提供者知識而未接受治療。

排除嚴重合並症、表麵抗原缺失、血清穀丙轉氨酶(ALT)正常或病毒載量低的患者，26例患者(3例肝硬化，23例無肝硬化)將受益於GI提供者的隨訪。我們給這些患者寄了信，鼓勵他們與我們機構的胃腸科跟進。這些患者中有一半(13/26)有反應，11/13(85%)同意在GI診所重新建立護理，2/13(15%)拒絕。我們聯係了13名無反應患者的初級保健提供者，要求在與患者討論後將患者轉到GI。

結論:通過加強識別程序、與患者直接接觸以及與其他醫療保健提供者合作，我們成功地將50%的HBsAg患者重新與GI提供者建立了聯係。這項研究可以作為未來改進CHB患者篩查、診斷、治療和監測的框架。

關鍵字

乙型肝炎;肝細胞癌;篩選

簡介

乙型肝炎表麵抗原(HBsAg)檢測呈陽性可確診乙型肝炎，急性感染後HBsAg持續6個月至1年可導致慢性非活動性攜帶者狀態或慢性活動性感染。乙型肝炎表麵抗原的患病率在不同國家差異很大;在發達國家，從高流行或中等流行國家移民來的人以及有高風險行為的人(靜脈注射毒品、男男性行為者、教養所囚犯)的患病率較高。乙型肝炎病毒(HBV)通過圍產期、經皮、性接觸或與HBV感染者的體液密切接觸傳播。HBV與肝細胞癌(HCC)有關，因為HBV DNA整合到宿主肝細胞中，並發生在有長期感染史的人身上。

肝細胞癌占所有原發性肝癌的85-90%。HCC發病率最高的地區是乙型肝炎病毒感染流行的地區，包括東南亞和撒哈拉以南非洲[1]。無肝硬化證據的非活動性HBV攜帶者的HCC發病率低於每年0.3% [2]與肝硬化患者[3]為3.1%。

對於風險增加的患者，美國肝病研究協會(AASLD)指南建議進行HCC監測。成像方式包括超聲，在某些情況下，計算機斷層掃描或磁共振成像，建議每六個月進行[4]。

根據2018年5月23日發布的退伍軍人管理局(VA)指令，為包括慢性乙型肝炎(CHB)在內的所有病毒性肝炎製定了改善預防、早期診斷和治療的政策。VA HBV篩查率為28.5%[4]。疾病控製和預防中心的國家健康和營養檢查調查(NHANES)報告稱，在接受篩查的人群中，乙肝病毒感染的患病率為1%，而普通人群的患病率為0.27- 0.50%[5]。在美國退伍軍人中，HBV感染率因種族而異:亞裔6.1%，非裔1.8%，白種人0.7%，西班牙裔0.6%。

我們研究的目標是:(1)在代頓退伍軍人事務醫療中心(DVAMC)確定所有乙肝表麵抗原檢測呈陽性的患者;(2)將這些患者重新安置在胃腸道門診;(3)根據AASLD指南治療符合條件的患者;(4)確保按照AASLD指南對高危患者進行持續的HCC篩查。

方法

使用ICD9和ICD-10代碼診斷為慢性乙型肝炎(CHB)的患者在2018年5月23日之前在代頓VAMC接受治療。從電子病曆中收集人口學、臨床和實驗室數據。

記錄血清丙氨酸轉氨酶(ALT)、戊型肝炎抗原狀態、戊型肝炎抗體狀態和有無肝硬化。收集的其他臨床數據包括與胃腸科醫生的隨訪、治療狀況、未治療的原因以及HCC監測的最後日期。

結果

截至2018年5月23日，我們中心共有2180名患者接受了乙肝篩查。61例(2.8%)患者診斷為慢性乙型肝炎，其中11例(18%)為肝硬化，50例(82%)為無肝硬化。表1描述了患者的特征。在11例肝硬化患者中，7例(64%)正在接受治療，4例(36%)未接受治療。

特征[n (%)]
年齡
年齡小於50歲	9 (14.8)
年齡50歲或以上	52 (85.2)
性
男性	57 (93.4)
女	4 (6.6)
比賽
高加索人	49 (80.3)
非裔美國人	10 (16.4)
亞洲	2 (3.3)
肝硬化
治療	7 (63.6)
沒有接受治療	4 (36.4)
沒有肝硬化
治療	43 (86)
沒有接受治療	7 (14)

表1:慢性乙型肝炎61例臨床特征分析。

未接受治療的原因為隨訪失敗(2例)，嚴重合並症(1例)，缺乏提供者知識(1例)。

在沒有肝硬化的患者中，7/50(14%)正在接受乙肝治療，而43/50(86%)沒有接受治療。43例未接受治療的患者中，6/43例(14%)HBsAg自發清除，10/43例(23%)不符合ALT或病毒載量治療標準，22/43例(51.2%)隨訪不符合，4/43例(9.3%)有嚴重共病，1/43例(2.3%)因提供者知識不足而未接受治療(表2)。

原因[n (%)]	肝硬化(n = 4)	沒有肝硬化(n = 33)
表麵抗原缺失	0 (0.0)	6 (14.0)
嚴重的並發症	1 (25.0)	4 (9.3)
隨訪不合規	2 (50.0)	22日(51.2)
不符合ALT或VL標準	0 (0.0)	10 (23.3)
缺乏提供者知識	1 (25.0)	1 (2.3)

表2:47例符合條件的慢性乙型肝炎患者缺乏治療的原因。

在回顧了個別患者的記錄後，我們確定了26名(42.6%)患者，其中3名肝硬化患者，23名無肝硬化患者，他們可能受益於胃腸病學(GI)提供者的隨訪或乙肝幹預。我們給這26名患者郵寄了信件，鼓勵他們與我們機構的胃腸病學部門進行隨訪。26人中有13人(50%)回應，其中11人(85%)同意在胃腸道診所重建護理，2人(15%)拒絕。我們聯係了13名患者的初級保健提供者，他們沒有回複我們的信，要求他們在與患者討論後轉介GI。

在HCC篩查方麵，40例(65.6%)患者符合AASLD篩查標準，21例不符合。在符合HCC篩查標準的40例患者中，15/40(37.5%)有定期篩查超聲，24/40(60%)(22例非肝硬化，2例肝硬化)在過去6個月內因其他醫療原因有超聲或CT腹部成像，1/40(2%)沒有任何成像。因此，HCC篩查的依從率為37.5%(表3)。

	肝硬化	沒有肝硬化
治療	7	7
不接受治療	4	43
非遵從性	2 (50)	22日(51.2)
嚴重的並發症	1 (25)	4 (9.3)
缺乏提供者知識	1 (25)	1 (2.3)
無治療指征	0	16 (37.2)

表3:病人的結果。

討論

國家退伍軍人事務部數據庫為每個退伍軍人事務部醫療中心生成一個診斷為慢性乙型肝炎患者的本地病例登記。注冊表允許提供者在一段時間內識別、監測和跟蹤這些患者的護理[7]。當地使用病例登記處，以及退伍軍人事務部艾滋病毒、肝炎和相關疾病(HHRC)計劃在全國範圍內采取的積極措施，有助於提高乙型肝炎病毒[6]的篩查率。我們研究的目的是在我們的中心確定HBsAg陽性的患者，並與我們的GI提供者重新建立那些失去隨訪的患者的護理。我們發現，42.6%的乙肝表麵抗原檢測呈陽性的患者需要定期與GI提供者進行隨訪。此外，常規HCC篩查的依從率僅為37.5%。我們集中精力聯係這些患者，教育他們，並邀請他們重新建立進一步的管理。信通過美國郵件的回複率為50%，大多數受訪者在GI診所重新建立。我們的發現與Ma等人的報告一致，他們報告患者接觸和教育是獲得接受乙型肝炎幹預[8]的最有效方法。

患者依從性差是護理慢性乙型肝炎患者的主要障礙，受影響的退伍軍人對HBsAg陽性狀況缺乏認識，對慢性乙型肝炎的後果了解有限，保持門診就診的後勤障礙(例如，旅行安排或距離)，退伍軍人拒絕診斷，以及潛在的心理或社會問題，這些都可能導致患者依從性不佳。此外，初級保健提供者的認識不足可能會導致患者不被轉診到GI提供者。醫生的領導、患者的教育、初級保健提供者的意識提高、建立電子提醒係統以及旅行/導航服務可以提高依從性[7,8]。

結論

盡管在美國退伍軍人中，無論是非活動性攜帶者還是慢性感染，乙型肝炎的患病率都很低，但乙肝病毒的患病率是普通人群的兩倍。不充分的教育或治療以及缺乏超聲波篩查可能導致感染傳播給他人，肝硬化代償失，並增加晚期診斷HCC的風險。通過對表麵抗原陽性患者的識別、通過郵件直接接觸和教育，我們成功地將50%的HBsAg陽性患者重新納入我們的GI提供者的護理。這項研究可以為今後改善HBV患者篩查、診斷、治療和監測工作提供框架。

參考文獻

1. El-Serag HB, Rudolph KL(2007)肝細胞癌:流行病學和分子癌變。消化病學132:2557-2576。［Ref。］
2. El-Serag HB(2012)病毒性肝炎和肝細胞癌的流行病學。消化病學142:1264-1273。［Ref。］
3. Thiele M, Gluud LL, Fialla AD, Dahl EK, Krag A(2014)原發性乙型肝炎患者肝細胞癌風險和死亡率的巨大差異:薈萃分析的係統回顧。PLoS One 9: e107177。［Ref。］
4. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS等。(2018)肝細胞癌的診斷、分期和管理:2018年美國肝病研究協會實踐指南。國際肝病68:723-750。［Ref。］
5. 楊豔，陸傑，Sofair A(2018)美國慢性肝病的流行病學研究。慢性肝病臨床流行病學10:57-74。
6. 王曉燕，王曉燕，王曉燕(2013)^thAASLD年會。國際肝病雜誌58:208-355。［Ref。］
7. 孫衛文，徐萍，餘輝，林克勤，蔡峰，等。(2015)基於醫院篩查提醒係統的腫瘤細胞毒化療患者乙型病毒性肝炎篩查依從性及抗病毒預防。PloS One 10: e0116978。［Ref。］
8. 馬gx，方勇，Seals B, Feng Z, Tan Y，等。(2017)高危越南裔美國人乙型肝炎篩查的社區隨機試驗。《美國公共衛生雜誌》107:433-440。［Ref。］

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Hussain W, Chen P, Krishnamurthy P(2020)患有乙型肝炎的退伍軍人，誰被錯過了，為什麼?Clin Res Open Access 6(2): dx.doi.org/10.16966/2469-6714.158

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出版的曆史:

收到日期:2020年7月20日

接受日期:2020年8月19日

發表日期:2020年8月25日