摘要

膽囊疾病的研究，無論是基本發病機製還是臨床治療，一直在持續發展。目前，保膽碎石術在國內膽囊結石的治療中引起了廣泛的關注。近年來，內鏡下微創保膽手術(CGPS)的應用越來越成熟。然而，CGPS術後膽結石的複發率一直是一個迫切需要仔細研究的問題。現就保膽手術治療膽囊疾病術後複發的研究進展作一綜述。

關鍵字

膽囊疾病;膽囊保存手術;治療;複發;研究進展

簡介

膽囊結石是一種常見病，在人群中發病率較高，歐洲為12%，美國為13.3%- 17.9%，中國為5.6%。目前的研究表明，70%的膽囊癌患者與膽結石有關，這種轉變可以持續10- 15年。伴有膽結石的膽囊癌是不伴有膽結石的13.7倍，提示膽囊癌的發生是膽結石長期物理刺激加上黏膜慢性炎症，細菌感染[1]。膽結石的危害性主要與膽結石的大小和數量有關。並不是膽結石越小越好，膽結石越小對患者膽管的阻塞作用[2]。痛苦是堅強的，同時;它會刺激患者的膽囊液體分泌，導致內壓增加，並容易發生細菌感染。膽石症的主要臨床症狀為發熱、腹痛、黃疸，嚴重影響患者的生活。膽囊結石是臨床醫學的主要治療方法。然而，采取一些預防措施以降低CGPC[3]後的複發率尤為重要。

本文就膽囊切除術後膽囊結石複發的相關文獻進行綜述

慢性膽囊炎及結石無症狀患者保膽手術

自Lengenbuch(1882)首次采用膽囊切除術治療膽囊結石以來，因其療效滿意，已成為膽囊炎和膽囊結石的標準治療模式。37年前由Mouret首次報道的腹腔鏡膽囊切除術(腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術)，因其創傷小、恢複快[3]的優點，已成為治療膽結石的金標準。然而，LC本質上是膽囊切除術包括機器人手術的技術創新，而不是治療原則的改變[4]。麵對爭議，許多患者和醫生感到困惑。隨著“保膽除病灶”的願望日益強烈，以及新技術、新設備的出現，慢性膽囊炎膽結石的共識治療原則在今天是否需要修改，成為研究[5]的關鍵問題。膽囊疾病是中國高發的常見病、多發病，膽囊切除術後的複發風險備受關注。應用LC治療膽囊結石似乎很容易，但這個“容易”是一個巨大的危險。膽道再手術因其“容易”而隨意實施手術並發症，成為腹部手術中再手術最多的[6]。看似簡單的解剖手術，卻不允許患者進行肝移植，致殘，甚至死亡，其他不良後果時有發生。因此，許多專家學者呼籲謹慎膽囊切除術，特別是無症狀患者[7]。

預防性膽囊切除術可以避免膽結石繼發的膽囊炎、胰腺炎等並發症，但同時也增加了[8]患者發生膽囊切除術相關短期和長期並發症的風險。然而，在國內關於保膽碎石的文獻中，我們觀察到保膽碎石[9]的隨機實施。許多報道將“無症狀膽結石”列為手術適應症。文獻報道手術指征為“各種情況膽結石”、“餐後才有上腹部飽腹”、“發現體檢為單位”、“最小年齡4歲3個月”[10]。雖然截至2014年3月共發表論文317篇，報告病例32090例，分別是王慧群等4年前2010年報道數據的5.87倍(317/54)和7.20倍(32090/4454)，但317篇文獻分析[11]對結石複發率的準確隨訪結果仍存在諸多疑問。由此可以看出，很多醫生還沒有意識到手術的確切效果，因為他們認為技術簡單可行，他們已經隨意進行了。在這些外科醫生看來，由於膽囊保存和取石技術容易掌握，可以隨意實施[12]。隻要有石頭，就是預兆。

即使這些問題以後再次出現，一些問題的短期解決方案是可以實現的。外科醫生在考慮一種疾病的治療策略時，首先要考慮的是患者是否需要使用“手術”的侵入性治療來解決問題[14]。其次，我們應該考慮選擇什麼樣的手術方案，以最小的創傷和最少的資金達到最好的治療效果。膽囊碎石術雖然保留了膽囊，但仍屬於侵入性手術技術;患者還承擔了麻醉事故、膽漏、胃腸道損傷等手術並發症的風險[16]。如果結石複發，還要承擔第二次手術的風險和健康經濟的負擔[17]。

應該明確的是，對於可以長期觀察的無症狀患者，不應盲目手術摘除膽囊;同樣，也不應該自由保存膽囊和結石[18]。應慎重選擇膽囊切除術或膽囊取石術，警惕過度治療[19,20]。至於長期觀察無症狀膽結石是否會導致膽囊癌的延誤治療，這是另一個方麵的問題[21]。我們對膽結石的觀察不僅要看是否有臨床症狀，還要采取各種生化和影像學診斷措施，定期、全麵地動態觀察其病程的演變，及時決定是否需要手術。這與“良性疾病小心手術”的原則並不矛盾[22]。

有症狀的慢性膽囊炎及膽囊結石患者的膽囊碎石術

膽囊取石術是對症性慢性膽囊炎膽囊結石的治療方法之一，但其適應證值得我們認真考慮。事實上，膽結石的保存和提取並不是什麼創新技術。事實上，已經嚐試了很多年了。在發現膽囊炎和膽囊結石對人體危害的同時，幾乎都采用了膽囊切除術來治療。由於大量的隨機對照研究，一些學者一直在討論藥物溶石術、碎石術、體外衝擊波碎石術去除和保留膽結石的可能性。治療效果不佳，逐漸自然消除[25]。內鏡下保膽碎石術的出現，為滿足患者“消疾保膽”的美好願望帶來了福音[26]。然而，應用高科技手段治療慢性膽囊炎和膽囊結石仍是一種技術上的進步，並沒有解決結石形成的機理和未來[27]複發的根本問題。該方法在國外主要用於高危患者的急診治療，然後選擇性膽囊切除術切除病灶，使疾病得到根本控製，而國內很多學者有意將膽囊保存作為LC[28]的替代治療。根據文獻分析，以下幾種情況的可行性還需要仔細考慮

此外，目前尚無充分可靠的證據證實，具有明顯炎症性和增生性組織學改變的膽囊黏膜，可以因結石[29]的移除而完全正常。但大量研究證實，膽囊組織慢性炎症可導致黏膜上皮不典型增生，直徑大於3cm的結石長期壓迫膽囊黏膜等因素可導致癌變[30]。

國內膽結石>3.6 cm，萎縮性膽囊炎，膽石充盈膽囊(結石達823個，黏膜組織無不典型增生組織病理改變)，膽石保存采用[31]。

膽石症與代謝、家族史、遺傳的關係[32]。上海交通大學附屬瑞金醫院與瑞典卡羅林斯卡學院的聯合研究表明，膽固醇膽石病屬於代謝綜合征範疇。腸軸和肝軸的脂質代謝異常，包括肝膽係統和小腸係統，是膽結石[33]發病的重要組成部分。其特點是與脂質代謝相關的基因(如膽管外側膜中的膽固醇轉運體-3)。腺苷磷酸結合盒(ABC) G5/G8、肝髒x受體α (LXR α)和清道夫受體- b Type-I (SRB1)異常升高[34]。然而，在很多膽結石保存提取的臨床研究中，並沒有詳細的膽結石患者家族史、血脂、膽固醇代謝等生化指標的檢測、代謝功能[35]的異常情況等信息。一些主張膽囊結石保存的學者認為，膽囊結石的形成與膽囊[36]無關。膽囊結石的發生是由於膽固醇代謝異常所致。因此，僅僅從膽囊中取出膽結石並不能解決代謝等病因問題。因此，這些病例不適合膽囊切除術[37]。 Other studies have shown that the formation of gallstones in the gallbladder is closely related to decrease Cholecystokinin (CCK) receptors, and decrease in signal transduction, which are important gastrointestinal hormones regulating gallbladder motility [38]. Consequently, the gallbladder becomes the final organ of gallstone disease.

[39]術前膽囊功能評估的規範化。術前膽囊功能評估是慢性膽囊炎膽結石治療策略選擇的重要依據。大多數關於膽囊保存及碎石的文獻報道都將“膽囊功能良好”和“b超檢查膽囊收縮功能(>30%~40%)”作為[41]的指征。目前尚無明確的膽囊功能評估方法，也沒有客觀的同質性評價標準。由於不同作者所描述的“膽囊功能正常”的方法和感官估計不同，難以評估其可靠性和真實性。目前評價膽囊收縮功能[42]的方法主要有三種:

1. 一種是已經基本被廢棄的口服膽囊造影。
2. 99Te，需要特殊設備的ETC掃描在大多數基層醫院難以普及[43];
3. b超檢查是醫院最常用的檢查方法。

需要明確指出的是，超聲測定膽囊收縮功能的判定標準為:

1. 膽囊收縮功能良好:飯後2小時內，膽囊排空或收縮>2/3為正常[44]。
2. 膽囊收縮功能差:飯後2小時內膽囊收縮<1/2可疑。
3. 膽囊收縮功能差:飯後2小時內膽囊收縮<1/3異常。
4. 膽囊無收縮功能:飯後2小時，膽囊大小與空腹[45]相同。

如果空胃膽囊小於正常大小，常提示病變嚴重，功能喪失。如果膽囊腫大，說明膽囊下方有梗阻。在改進的b超中，蔣振宇等[46]等人提出的三維膽囊功能檢測判斷標準也指出，正常膽囊功能的標準為膽囊收縮率(>75%)和膽囊壁厚度(< 3mm)。膽囊收縮率降低或膽囊壁增厚，均不在正常範圍內，說明膽囊功能異常[47]。在國內文獻中，許多作者將膽囊收縮率(>30%)和膽囊壁厚(< 6mm)定義為“膽囊功能良好”[48]的標準是不準確的，而應屬於“膽囊功能較差”的範疇。將膽囊功能較差的慢性膽囊炎膽結石納入“膽石保存取石”適應症範疇[49]是不嚴謹、不正確的。

隱匿性囊性管癌是否難以早期診斷和治療尤其令人擔憂。膽囊癌本身的預後很差，因為其病理特點是腺癌占發病率的89.4%，其中分化比較好的乳頭狀腺癌僅占5.7%[50]。多為低分化腺癌和印戒細胞癌，預後較差。美國癌症聯合委員會(AJCC)版本7的重要更新之一是將囊性管癌規劃為膽囊癌[51]。囊管癌的囊周神經侵犯、淋巴結轉移、血管侵犯明顯高於其他類型的囊管癌，3年、5年生存期明顯縮短。統計分析顯示，囊管癌侵犯囊管的預後較差。AJCC第7版將膽囊癌淋巴結轉移分為N1和N2兩個階段。N1為肝門淋巴結，腹腔幹、十二指腸旁、胰周、腸係膜上動脈淋巴結為遠處轉移(N2)。N1和N2分別作為IIIB期和IVB期的標誌物。Shirai Y等[52]將染料注入膽囊淋巴管，顯示膽囊淋巴引流的途徑。 It was found that the lymphatic drainage around the common bile duct at N1 station could directly converge to the lymph nodes around the abdominal aorta and inferior vena cava at M1 station. As a result, the spread and metastasis of the whole body were rapidly induced, and the course of the disease turned to stage IIIB and IVB. The narrow gallbladder neck duct is the site where stones are easy to stay, rub and incarcerate. The mucosal epithelium is most likely to be damaged, and the occurrence of tumors is more likely.

術後應特別注意膽囊頸部的病理觀察，及早發現並根治。膽囊頸管嵌塞患者保留膽囊、取石後不能得到客觀的病理檢查結果，將失去早期發現、及時治療的機會。術後需確認膽囊導管是否通暢，有無“膽囊內白膽汁”。在膽囊頸部嵌套膽結石的情況下，切除膽結石後是否能看到膽汁流出膽囊，應禁行保膽手術，防止漏診膽頸導管癌，這是治療選擇上的原則問題。

膽囊息肉治療決策之爭議

1991年，王根據手術治療100例息肉樣膽囊[53]的病理結果，將術前b超檢查出的息肉樣膽囊分為三類。鑒於目前的技術水平，膽囊息肉的病理性質在手術前難以判斷，故應謹慎使用保膽治療。

術後管理規範化

研究表明，具有抗炎、利膽作用的中藥已廣泛應用於膽囊結石和慢性膽囊炎的治療。丹寧片對CGPS的作用如下:放鬆膽道括約肌，防止絞痛和膽漏;加快手術後膽囊外傷性炎症的消失，促進膽囊功能的恢複，可預防和改變膽汁中膽固醇結石的形成趨勢。動物實驗證明，丹寧片可顯著降低肝髒和膽汁中β -闡明活性，降低膽汁中遊離膽紅素和鈣離子含量，從而扭轉膽結石形成趨勢，具有預防膽結石形成的作用[52]。因此，該藥具有預防膽固醇和膽囊結石形成[54]的雙重作用。複旦大學附屬中山醫院對792例經保守治療後結石消失的患者進行了隨訪。結果顯示，1、2、3、4、5年及以上的結石複發率分別為11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和39.6%[55,56]。317篇研究中複發率為21.1%的67篇文章中複發率為2.8% ~ 36.5%，其中僅有446/6519例患者隨訪(即82.1%[55/67例]，隨訪<5年)[57]。保膽碎石的效果是否真的改善了，還是隨訪調查不夠細致，無法診斷?或者漏掉了重要的預後指標! 59.0% (i.e., 187/317 reports) did not follow up the recurrence rate, and 19.9% (63/317) reported that the recurrence rate was 0, follow-up time <4 years [58]. Most of the literature did not have statistical analysis data on the correlation between follow-up time and recurrence rate of stones in the corresponding period. Some simply reported the follow-up time of “1 month to 3 years”, and only one article used life table method to calculate recurrence rate after operation [59]. The overall real recurrence rate of stone is difficult to estimate.

盡管如此，這些結果表明，保存膽結石碎石術在中國已得到大力開展。現有文獻表明，相關研究的科學性不足。關於如何預防保膽手術後膽結石複發，目前尚無明確的高水平報道。熊去氧膽酸或其他方法預防結石複發的確切效果仍有待證實。目前，其規範措施的製定仍存在不確定性，這是一個需要進一步研究的重要問題。如果熊去氧膽酸等藥物真的能預防膽結石複發，阻斷膽結石形成的願望也能實現，無論是膽囊切除術還是保膽手術都可能退出曆史舞台，就像使用h2受體抑製劑使消化性潰瘍成為基礎醫療就能治愈的疾病一樣。

結論

綜上所述，作者認為黃誌強院士提出的治療原則並不過時，應該成為我們在選擇慢性膽囊炎膽結石患者的治療策略時理解這一問題的共識。根據患者病程的發展階段和具體情況，采用不同的治療方法;治療原則不應輕易改變。對於無症狀膽囊結石，治療主要是在定期隨訪的情況下，采取適當的措施，控製膽囊結石的生長。複發性膽囊炎、結石直徑> 3cm、膽囊壁厚> 4mm、充盈性膽囊結石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結石、有並發症及惡性傾向的慢性結石性膽囊炎，堅決行膽囊切除術。基於對現有文獻的分析和循證醫學的要求，國內保膽手術缺乏規範的適應證和技術操作標準，尚處於“摸著石頭過河”的探索階段，確切的保膽碎石效果應在膽結石疾病的兩個階段進行嚐試:(1)治療症狀輕(如膽結石數量少，無代謝綜合征，無膽結石家族史)，個人保留膽囊意願強的患者。結石複發應予以治療，複發後應做好膽囊切除術的準備工作。(2)對於膽囊炎急性發作、多病並存、不耐受膽囊切除術的老年人及高危人群，應決策行臨時急診手術。邱發祖、黃誌強院士確實關注功能良好、無明顯組織病理改變的膽囊的保存問題，而不是主張凡是有病理改變的膽囊都要保存。 We should make great efforts to apply the concept of precise surgery to strengthen the technical management of chronic cholecystitis and cholecystolithiasis to relieve the pain of patients to the greatest extent with the least trauma, the best treatment strategy, and the least economic cost.

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文章類型:評論文章

引用:Aliou GS，趙剛，黃阿華，於麗麗，蔡建林，等。(2019)膽囊疾病保膽囊手術研究進展。Clin Res Open Access 5(1): dx.doi.org/10.16966/2469-6714.145

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出版的曆史:

收到日期:2019年5月6日

接受日期:2019年6月17日

發表日期:2019年6月26日