摘要

背景:據估計，肯尼亞高血壓患病率為23.8%。根據肯尼亞衛生部非傳染性疾病(NCDs)議定書的規定，應在三次不同的情況下確認無危險因素的高血壓讀數為收縮壓140-159和舒張壓90-99，間隔至少6小時，以便作出診斷。本研究的目的是評估高血壓的診斷過程，並找出初始高血壓篩查後未完成隨訪的原因。

方法:這是一項回顧性隊列研究，對2015年10月至2016年3月期間接受高血壓篩查的患者進行診斷隨訪。數據記錄在手動聯動寄存器中，並對最初血壓升高的患者進行分析，這些患者隨後進行讀數，直至最終診斷。采用描述性統計方法對數據進行分析。進行了兩個焦點小組討論，以找出高血壓服務使用率低的原因。

結果:在2015年10月至2016年3月期間，共有34,779人接受了高血壓篩查，其中17.7% (n=6,150)有初始高血壓。最初血壓升高的患者中約32% (n= 1972)返回後續讀數並完成診斷過程;診斷為高血壓的占23% (n=1421)。焦點小組討論記錄的隨訪未完成的主要原因是:在衛生機構等待時間過長;汙名;對幸福的感知;三讀數診斷過程長;以及血壓升高的人尋求健康的不良行為。

結論:在高血壓診斷過程中有很高的流失率，約68%的病例未被診斷。該研究強調了以下可能導致高耗損的因素:三讀數診斷過程長，在設施等待時間長，病恥感，高血壓無症狀性質;以及血壓升高人群的不良健康尋求行為。

關鍵字

高血壓;心血管疾病

背景

心血管疾病(CVD)每年造成全球約1700萬人死亡，其中940萬人死於高血壓並發症。高血壓是冠心病最常見的危險因素，也是中風最可改變的危險因素，分別占心髒病和中風死亡的至少45%和51%。高血壓的統計數字從1980年的6億上升到2008年的10億[2];2008年，大約40%的25歲及以上的人被診斷患有高血壓。非洲25歲及以上成年人的高血壓患病率最高，為46%，說明平均而言，高收入國家的高血壓患病率(35%)低於其他收入經濟體(40%[3])。高血壓在低收入和中等收入國家更普遍，因為與高收入國家相比，生活在這些國家的人更多。此外，由於脆弱的衛生係統[1]，前者中更多的高血壓患者未得到診斷、治療和血壓不受控製。高患病率還歸因於人口增長、老齡化和行為因素，如久坐不動的生活方式、酗酒和吸煙、缺乏體育活動、超重和持續的壓力。因此，在低收入和中等收入國家，高血壓診斷不足或診斷較晚會產生重大的社會經濟影響，近80%的死亡是心血管疾病[5]造成的。人們越來越關注肯尼亞人口老齡化帶來的非傳染性疾病負擔，以及生活方式的改變和城市化[2]。 Statistics indicate that 17% of the Kenyan population is aged over 50 and the number is expected to triple by 2050 that is from 21 to 60 million; and research has shown that half of all hospital admissions and deaths are due to NCDs [6].

類似研究表明，高血壓是肯尼亞非傳染性疾病相關發病率和死亡率的主要原因，肯尼亞血壓升高的患病率為23.8%[7]。為了解決這一負擔，衛生部製定了高血壓管理方案，規定應在三次不同的情況下確認無危險因素的血壓讀數升高，以診斷高血壓。在基貝拉的城市非正式定居點，這一方法被用於高血壓相關並發症的管理，以幫助早期診斷和治療這種疾病。類似的全球挑戰，初始不確定的高血壓診斷或延遲診斷，導致了在三個血壓讀數後的高血壓診斷過程中的高減員率。例如，“頑固性高血壓”的診斷在臨床實踐中非常常見，但它經常被用來不恰當地定義患有困難或具有挑戰性的高血壓形式的患者[8]。

相應地，在中等收入國家進行的SAGE研究表明，在診斷為高血壓之前血壓升高的患者的降率很高，分別有66%和73%的患者未確診和未治療[9]。在烏幹達農村進行的同等研究中。

30人被證實與護理無關。其中，采訪了27人並評估了護理障礙;3人無法采訪，護理狀況由密切線人的報告確定。感覺良好(59%)、交通昂貴(59%)、交通困難/不方便(33%)、害怕因錯過預定預約而被診所工作人員訓斥(26%)、家庭責任(22%)和工作責任(22%)是不聯係護理的最常見障礙。值得注意的是，在開放式麵試問題中，沒有參與者將汙名化作為障礙。

在跟蹤返回後續讀數的患者時，手動數據收集工具的使用也構成了挑戰。手工文件需要大量的文件，導致有限的存儲空間。工作人員在查找記錄、整理文件和確定關鍵信息方麵遇到困難。不用說，當獲取不優化時，臨床工作人員及時提供服務的能力就會受到抑製。這導致患者護理質量下降，工作人員負擔沉重，信息被忽視;此外，紙質記錄一次隻能在一個地方，這意味著需要它們的人並不總是可以訪問它們。

這是一項采用混合方法設計的回顧性隊列研究。本研究的第一個目的是確定患者在初步篩查後完成診斷的比例。第二個目的是找出在最初的高血壓篩查後未完成隨訪的原因。

研究方法

研究設計

采用混合方法，包括通過醫療檔案定量和通過焦點小組訪談定性方法。回顧性收集了2015年10月至2016年3月期間的定量數據，以確定初次篩查後完成隨訪的患者比例;前瞻性收集定性數據，以找出在最初的高血壓篩查後未完成隨訪的原因。除了高血壓診斷服務的接受率較低之外，研究人員還對兩名初始血壓升高且未返回後續隨訪的FGDs患者進行了隨訪，以探索在初始高血壓篩查後完成隨訪的相關因素。

研究區域

這項研究於2015年10月至2016年3月期間在基貝拉的6個衛生設施進行，其中包括Uhuru營地藥房、Karanja beyond zero診所、基貝拉社區、Lang 'ata、Ushirka和基貝拉D.O衛生中心。所有這些地點都為普通民眾服務，但目標是基貝拉城市非正式定居點的低收入者。這些網站主要提供艾滋病毒/艾滋病治療。

基貝拉城市非正式定居點是肯尼亞內羅畢地區和內羅畢市附近的一個分區，距離市中心5公裏(3.1英裏)。大多數居民生活在極端貧困中，每天的收入不到1美元，大多數人缺乏基本服務，包括電力、自來水和醫療。10%的人是窩棚主人，而90%的居民是沒有權利的租戶，因為大部分土地主要由政府[12]擁有。這個貧民窟估計有25萬人口，是非洲最大的貧民窟之一。

研究人群

該研究包括所有在2015年10月至2016年3月期間最初血壓升高並接受高血壓篩查服務的患者。它排除了最初血壓正常的患者。

高血壓普及服務包括由衛生保健提供者和訓練有素的社區衛生誌願者在社區和衛生設施向所有18歲以上的患者提供高血壓認識、篩查、診斷和治療服務。chv配備了數字血壓儀和報告工具(篩查、聯動登記和轉診單，以跟蹤成功的隨訪)，以篩查第一和第二次血壓讀數。2015年10月至2016年3月篩查的所有患者均記錄在篩查登記冊中，血壓升高≥140和/或≥90的患者轉入聯動登記冊進行跟蹤。在關聯登記中有兩類確定隨訪和結局:第一類，≥160和/或≥110的極端高血壓患者給予對照劑量，並轉診到優選的高水平衛生機構進行觀察和管理。第二類是血壓讀數在140和/或90到159和/ 109之間的患者。他們被建議分三天回來進行後續讀數，結果記錄為正常、注冊、拒絕注冊、無法聯係、重新安置。那些沒有回來的人至少會接到三個電話，並記錄下他們的反應。此後，對未回來隨訪的患者進行FGDs。

數據收集

數據收集采用常規項目數據收集工具——篩選登記冊、關聯登記冊、治療登記冊和焦點小組訪談指南。篩查登記記錄了所有接受篩查服務的患者，並要求記錄詳細信息;然後將血壓升高的患者轉移到連接登記冊，進行CHV隨訪並記錄結果。之後，所有被確診的患者都被分配了一個序列化的患者檔案，每次就診時都會更新信息。焦點訪談指南是為了幫助找出隨訪不完成的原因而定製的，它由不同的問題組組成:開放式的，封閉的，後續的，探究的和提示的問題。

數據管理與分析

數據由項目人員使用手工記錄進行管理，並使用定製的excel表格進行報告。該研究旨在通過選定的人口統計學和健康特征，找出基貝拉18歲以上成年人中經年齡調整的高血壓患病率。定性變量百分比用於分析參與者的性別、結局狀況，平均值用於分析參與者的年齡。

高血壓的定義

高血壓或血壓升高定義為平均收縮壓≥140 mmHg和舒張壓≥90 mmHg。

本研究的局限性和優勢

這是一項基於衛生設施的研究，因此不可能將研究結果推廣到普通人群。然而，一個關鍵的優點是使用了混合方法，為研究結果提供了額外的證據和支持。

結果

完成高血壓級聯診斷的患者比例

2015年10月至2016年3月，共有34,779名患者接受了高血壓篩查服務，同樣的數據顯示患病率約為17.7% (n=6,150)。

表1顯示，更多的女性通過篩查服務得到了幫助，男性的患病率更高，診斷率最低。

約32% (n= 1972)最初血壓升高的患者完成了高血壓級聯，最終結果記錄為入組、失訪、血壓正常、血壓重新升高或下降。總體而言，72% (n=1421)完成隨訪的患者被診斷為血壓升高，如圖所示。

圖:初次篩查後完成隨訪的患者比例

性別	篩選	升高	診斷
女	21740	4268年	912
男性	13039	1882年	509

表1:參與者的特征

未完成隨訪的原因

高血壓診斷服務的低使用率促成了這項研究。研究人員對兩例初始血壓升高且未返回後續隨訪的fgd患者進行了隨訪，以探索在初始高血壓篩查後完成隨訪的相關因素。此外，它旨在找出幸福感的看法，健康尋求行為的，有症狀和無症狀疾病的知識，以及高血壓治療的看法等。

獲得服務的挑戰:從討論中還可以明顯看出，與會者更希望由社區保健工作者在社區挨家挨戶地提供高血壓篩查和治療服務。有嘉賓說:“對我們來說，來到這裏，進行篩查的人來到社區，她來自我們的地方……我們當時就在那裏接受了篩查，同時繼續我們的業務……這就更好了”;另一位與會者重申了社區衛生工作者的重要性:“社區衛生工作者確實幫助了醫生，因為醫生無法觸及我們所有人。”

在提供服務方麵存在某些挑戰，這些挑戰也被直接提到，是阻礙人們從這些設施尋求保健服務的因素。排長隊和在隊列中花費的時間是獲得高血壓治療服務的主要挑戰。患者經常要排很長時間的隊，有時甚至要排一整天才能獲得服務，一位參與者認為這是“最大的挑戰”，尤其是對那些自雇人士來說;“對許多人來說，去領取這些藥物的時間是一個挑戰，因為如果一個人是自雇的，那一天你就沒有東西吃了，如果你是受雇的，那一天你就不能上班了……這是最大的挑戰。”一位與會者建議“我們應該分開，這樣人們就不會感到排隊的不便”。

汙名:病恥感也被認為是一個挑戰。這六個站點提供高血壓篩查和治療，但主要提供艾滋病毒/艾滋病服務。

該項目設想將高血壓和其他非傳染性疾病的管理與艾滋病毒/艾滋病的管理結合起來，因為現有的結構考慮到一旦開始使用高血壓藥物就無法停止。正如一位與會者所說，結果導致了消極的看法:

“我們大多數人都不接受自己的身份，我不想讓別人知道我有高血壓或艾滋病……當我過去服用那些降壓藥時，我受到了歧視，因為人們認為我感染了艾滋病毒。你會從早到晚去排隊買什麼藥?”

無症狀性疾病:這項研究試圖找出幸福感如何影響後續服務的接受。沒有頭痛和疼痛等症狀往往與幸福和健康狀況有關。一名女性參與者在描述幸福狀態時表示，“你感覺不到任何疼痛或任何疼痛症狀”。另一些人堅持認為，如果他們的身體有偏離正常的感覺，那麼他們就會把這與一位女性參與者的陳述所描述的不健康聯係起來;“如果我早上醒來感覺和平常不一樣，那一定有問題。”．然而，一些人堅持認為，知道你是健康還是不健康的唯一真正方法是尋求醫生的意見;一名男性參與者說“隻有通過醫生檢查和了解你的健康狀況，你才能知道你很好。”高血壓的無症狀性是高血壓患者聯係不良的主要原因。

人們清楚地認識到，某些疾病的發生是潛伏的，發病時沒有明顯症狀，這與糖尿病和高血壓等非傳染性疾病直接相關，在某些情況下與艾滋病毒/艾滋病等傳染病直接相關。

“我們大多數人都受到過這樣或那樣的影響，有時你想知道問題出在哪裏。當你去看醫生時，他告訴你，你已經病了一段時間了，你不知道。”參與者(女)

“是的，有這樣的疾病，像高血壓，糖尿病，甚至艾滋病毒，你可以有一段時間，但他們不會表現出來。”(男性參與者)

不良的健康追求行為

由於不同的相互競爭的利益，尋求健康的不良行為在低收入人口中占主導地位。當出現頭痛和發燒等症狀時，參與者表示，他們的第一反應通常是自我用藥，隻有在症狀持續時才決定就醫。有嘉賓說:

“當你感到頭痛和發燒時，你說沒有必要去醫院，你隻需要去買這些常見的藥物，如Action, Hedex，吃了它們之後你就開始感覺好一些……過了一段時間你又開始感到同樣的症狀，然後你決定去醫院做更多的測試。”(女性參與者)。

然而，人們普遍認為，從衛生機構獲得幫助和由醫生治療更有效。一名婦女說:

“這有很大的區別，藥劑師給你藥，但他不知道你患了什麼病，但當你去醫院時，你會接受檢查，並給你適當的藥物……你會在很長一段時間內不服用任何其他藥物。”(男性參與者)。

討論

研究結果顯示，基貝拉貧民窟接受篩查的人的高血壓患病率為18%，與坦桑尼亞進行的一項類似研究的17%的患病率相當。此外，同一項研究和一項相關研究[14]發現，烏幹達和巴基斯坦的患病率更高，為26%，幾乎與其他研究估計的肯尼亞患病率為27%[15]相似。32%的血壓升高的患者最終的結果是72%的患者被診斷為血壓升高。類似的研究結果表明，坦桑尼亞高血壓篩查後醫療服務利用率低[16]。因此，Gessler和他的同事得到了與本研究相似的結果，盡管采用了聯動幹預[17]，但在喀麥隆進行高血壓和糖尿病篩查後，隻有32%的隨訪報告。同樣，肯尼亞最近的一項研究發現，社區篩查後的護理聯係很差(31%)，但樣本量非常小(35人)[18]。基於這些發現，Kotwani和他的朋友們認為，在撒哈拉以南非洲地區，還沒有強有力的評估高血壓與社區篩查後護理的聯係[10]。因此，從這項研究中可以估計，30%(1253)未完成隨訪的患者可能是高血壓。研究結果表明，在接受高血壓治療且初期血壓升高的人群中，有很大一部分人麵臨高血壓的不良影響，包括中風、過早死亡。

對最初血壓升高後未與護理聯係的受試者進行隨訪，使我們能夠進行焦點小組討論，以確定基貝拉城市非正式住區居民在護理方麵麵臨的潛在障礙。在獲得服務方麵的挑戰(在健康設施等待時間長，恥辱，疾病的無症狀性質和不良的健康尋求行為是突出的問題，這些是在烏幹達農村的一項研究中發現的一致原因(同前)．改善患者教育，強化高血壓無症狀性的信息，似乎是有效地將患者與護理和治療聯係起來不可或缺的。在家和工作場所對隨後的血壓讀數進行隨訪是可選的策略，對於聯係和隨訪血液升高的患者似乎至關重要。

道德的考慮

所有記錄患者信息的登記簿都被保密保存在診所內可上鎖的櫃子裏。隻有授權人員才能訪問患者的數據，包括錄音。FGD患者通過同意程序和簽署同意書參與研究，並允許對會議進行錄音。錄音記錄在抄錄和分析發現後被銷毀。

結論

2015年10月至2016年3月期間接受篩查服務的18歲及以上患者高血壓患病率低於預期。手工記錄損害了患者對最終結果的跟蹤，導致高血壓級聯的高損耗率。妨礙患者完成高血壓診斷隨訪的四個主要原因是對幸福感的感知、尋求健康的行為、獲得服務的挑戰;和恥辱。

研究結果將有助於政策製定者、研究人員和學者解決城市非正式住區高血壓診斷問題。這將有助於他們了解非傳染性疾病領域的複雜健康和社會因素，非傳染性疾病正慢慢成為一種全球流行病。它將提供一個評估不同動態的平台，以嚐試在城市非正式住區提供積極影響的幹預措施。

建議

該研究建議引入電子數據收集方法，以提高患者的數據捕獲(篩查、聯係和治療)。這將有效地改善聯係，從而改善患者的結果。類似地，開發一個自動雙向短信跟蹤係統，向患者發送提醒，以減少初始血壓後的損耗。

chv和衛生保健工作者之間的任務共享，以解決衛生設施排長隊的問題。

最後，倡導通過衛生部向基貝拉社區居民加強有關高血壓危險的信息。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Tecla N, Joram O, Ng 'endo K, Victor M, Mercy O，等。(2017)城市非正式住區高血壓診斷的挑戰:以肯尼亞內羅畢基貝拉貧民窟為例。clinin Res Open Access 3(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2469-6714.123

版權:©2017 Tecla N，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年7月31日

接受日期:8月21日

發表日期:8月25日