摘要

目的:本研究的目的是改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)的初級保健設置管理，恢複全科醫生(gp)和肺科醫生之間的協同合作關係。

方法:2009年11月，一組全科醫生開展了一項名為“COPD 270°”的項目，研究年齡在35歲至65歲之間、因吸煙而有風險的COPD患者的診斷。研究對象包括8名全科醫生、1名護士、3名秘書和2名醫學畢業生。這項研究於11月1日進行^聖2010年10月31日^聖2011.根據公認的關鍵問題，在意大利的全科實踐中診斷慢性阻塞性肺病的方法，設計了一個適用於全科實踐的手術模型。這包括現成的診斷工具，快速使用和低成本(審計，病史，“篩查”，最少的建議，與肺科醫生合作)。

結果:在隨訪年結束時，3751例患者(61.5%)接受了評估並獲得了全套數據。724例(19.3%)主動吸煙者。在那些包年> 10,657例Piko 6檢查(170例患者Piko值為70/79，占25.9%)和72例患者Piko值<70，占10.9%)。全科醫生需要206肺活量測定。“最低限度的建議”已經在412名患者中給出並記錄。在觀察年結束時，總體數據顯示新診斷的COPD顯著增加(+65例)，記錄“吸煙習慣”數據的效率較高(88.7% vs初始的71.5%)，並且規定的肺量增加。從“270ºCOPD”研究中獲得的另一個重要數據涉及對吸煙習慣的幹預;事實上，在研究結束一年多後，新診斷為COPD的患者(I期)中有一半堅持戒煙。

結論:這項研究表明，全科醫生對“COPD”問題有了更高的認識;COPD早期GOLD期診斷病例數量的增加;以及全科醫生和肺科醫生之間富有成效的專業協作。

關鍵字

慢性阻塞性肺病(COPD);初級保健;Piko 6;戒煙

簡介

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常見的肺部疾病之一，也是全球第四大死亡原因。國際數據表明，隻有少數病例(9%至22%)被正確診斷為[2]。有證據表明，至少在初級保健中，許多患者在氣道阻塞引起生活方式的重大改變(呼吸困難)或急性呼吸道疾病(加重)期間被診斷為COPD[3,4]。在初級保健中發現未確診且臨床意義重大的COPD病例應促進有效的醫療治療，並改善短期和長期的健康結果[5,6]。2009年11月，一群全科醫生(gp)開展了一項名為“COPD 270°”的項目，旨在診斷年齡在35至65歲之間、因吸煙而有風險的COPD患者。這項研究的目的是在初級保健環境中改善COPD患者的管理，恢複全科醫生和肺科醫生之間的協同合作關係。研究對象包括8名全科醫生、1名護士、3名秘書和2名醫學畢業生。這項研究於11月1日進行^聖2010年10月31日^聖2011.根據公認的關鍵問題和意大利全科醫生COPD診斷方法未滿足的需求(表1)，設計了一個適合全科醫生設置的手術模型。這包括現成的診斷工具，快速使用和低成本(審計，病史，“篩查”，最少的建議，與肺科醫生合作)。該研究小組基於現實生活，試圖獲得以下數據:1)作為“機會主義”幹預的一部分，所有就診患者目前的吸煙情況;2)根據臨床病史了解高危人群的特征;3)有吸煙習慣的患者亞群，必須通過肺量儀診斷COPD;4)對目前吸煙的患者使用“最小建議”方法;5)肺功能檢查對COPD患者的早期識別;6)根據布雷西亞[7]地方衛生局(意大利語為“ASL”)發布的COPD診斷-治療福利路徑(意大利語為“PDTA”)，與肺科醫生實施積極合作模式的可能性和機會。

吸煙習慣未完全調查

診斷較晚，通常處於最晚期和有症狀的GOLD階段

GOLD初期患病率較低

診斷方法缺陷的分期和分類不準確

大多數患者沒有肺功能測定診斷

基本診斷數據的不完整和不可靠(沒有呼吸量學數據，即:FEV1)

治療往往與疾病的嚴重程度不相稱或與疾病的階段不相稱

很少注意評估患者對持續治療的堅持程度

表1:意大利全科醫生COPD管理的關鍵問題和未滿足的需求。

患者與方法

本研究描述了觀察結果，並在全科醫生工作活動的正常過程中作為一種易於適用的醫學方法進行了幹預。在名為“San Luca COPD 270°篩查研究組”的全科醫生工作組中，共有8名全科醫生參與(男性/女性:4/4;年齡:52-58歲)。所有全科醫生都在同一家診所工作(意大利布雷西亞，南克利西，維拉努瓦，“聖盧卡”流動醫院)。如圖1所示，該研究始於2010年4月的初步階段，與肺科醫生就COPD的具體問題進行了合作。

圖1:管道的研究闡述了組織方麵的問題。

為了評估將要進行的幹預的有效性，初步檢查了該組中8名全科醫生提供的基線數據(表2)，顯示其患者中COPD的平均患病率為5.1%。在一項以人群為基礎的研究中，COPD的診斷是基於肺功能測定法的肺功能評估，即所謂的“阻塞性肺病負擔”(BOLD)研究，在40歲或40歲以上的成年人中發現了更高的患病率值，在8.2至19.1%之間。對前2年數據的檢查也表明，肺活量測定未得到充分利用，平均每個全科醫生每月僅進行1次肺活量測定(在研究前2年分別為103次和119次)。該項目還包括所有患者，年齡範圍:35- 65歲，任何因任何原因來診所的患者都應被調查其吸煙狀況(表2)顯示了基線數據。此外，電子文件夾中輸入的“警告”提醒全科醫生，該患者適合參加該項目。在研究的這一階段，GP可以發現四種可能性:

基底值	幹預後的值
患者總數:12.275例	Piko 6病理值:242
35 ~ 65歲患者:6.144例(50,05%)	肺量測定法進行:164
2008-09年期間進行的肺活量測定次數:103次	肺功能測定病理值:52
2009-10年期間進行的肺活量測定數量:119例	GOLD階段分布:I期:46分(88.3%);II期:4分(7.8%);III期:2分(3.9%);第四階段:0 (0%)
已確診為COPD患者:624例(508%)
評估吸煙狀況的患者(年齡從35歲到65歲):3.751(總數:6.144)(61.05%)
主動吸煙者:724人(19.3%) packyear≥10:657的活躍吸煙者(17.51%)

表2:COPD 270°項目-基礎和幹預後數據。

病人從不吸煙

在這種情況下，全科醫生取消了警告，他被限製記錄“患者不吸煙”的數據;3.

以前吸煙的病人

如果還沒有這樣做，“個人煙草使用史”和“包裝年”計數一起插入。在包年等於或大於10的情況下，使用名為“PIKO 6”的工具進行篩選測試(見下文)。在GPs研究中直接獲得的Piko 6的檢測值決定了後續步驟(圖1)。

患者目前吸煙。

在這種情況下，他/她在電子文件夾中被歸類為“個人煙草使用史”，並接受了簡短的谘詢，Fagerström尼古丁依賴測試和動機Mondor測試[9-10]，並使用“Piko 6”進行篩選測試(使用的參數:FEV1/ FEV6被認為相當於Tiffenau指數)。如果該值低於70%，則進行確認性肺活量測定和任何支氣管擴張試驗，以診斷疑似COPD。如果該值大於80，則不提示進行肺活量測定。如果結果在70到79之間，則由治療醫師的臨床評估決定是否進行肺活量測定。在任何情況下，無論篩查結果如何，醫生的臨床判斷都可能導致需要深化肺活量測定。

既往有慢性阻塞性肺病或哮喘的醫學診斷

全科醫生進行了臨床評估和病史，表明需要進行肺活量評估。

nSpire的Piko-6數字肺功能FEV1 & FEV6慢阻肺儀可以輕鬆測量FEV6和FEV1/FEV6，為慢阻肺[11]的監測帶來了一個新的有效性水平。PiKo-6是一種簡單且經濟的患者篩查和監測解決方案，可作為需要全肺功能測定的可靠指標，並提供肺功能的持續評估。該nSpire PiKo-6電子FEV1 / FEV6儀表測量用力呼氣量在第一秒到期(FEV1)，和用力呼氣量在前六秒到期(FEV6)。PiKo-6肺健康監測器可顯示和存儲檢測結果以及FEV1/FEV6比值。FEV6可作為強製肺活量(FVC)的替代品。所有患者均同意參與研究，並簽署了知情同意書。

用學生非配對t檢驗分析各治療組和症狀評分之間的差異。

結果

如表2所示，患者的基線數據具有可比性。接受檢查的患者約占總數的50%(12275人中有6144人)。在隨訪年結束時，3751例患者(61.5%)可以進行評估並獲得全套數據。724例(19.3%)主動吸煙者。在那些包年> 10,657例檢查中，Piko 6注意到以下數據:170例患者的Piko值為邊緣性(70/79)(25.9%)，72例患者的Piko值<70(10.9%)。收集到的有關主動吸煙的數據略低於全國平均水平(19.3% vs. 21.7%) (DOXA-ISS 2010年調查)[12]。根據這些數據，全科醫生要求進行206次肺量測定，在不到三分之一的患者中，吸煙習慣超過了10 PY的限製。隨後證實，肺活量測定為164例;42項考試比全科醫生最初規定的要少。“最低限度的建議”已經在412名患者中給出並記錄。 Table 2 shows also the results produced by the methodology of the “COPD 270°” study in terms of new diagnoses. The new diagnoses evidenced that 88% patients could be classified at as first stage of COPD, since it is asymptomatic or mildly symptomatic. At the end of the observational year, the overall data demonstrate (Table 3) a Significant increase of new diagnoses of COPD (+65 cases), a good efficiency in recording the “smoke habit” data (88.7% versus 71.5% initial), and an increase in the number of spirometry prescribed. Another important point is the average age at diagnosis in patients selected in the study: 55.5 years. The BMI could be recorded in 76% of COPD patients (mean BMI: 27.5 ± 5.6). Almost all GPs who participated in the study considered that the additional workload was compatible with the everyday activity. During the follow-up period (01/11/2011 - 31/10/2012) pulmonary function tests were 280 and Piko 6 examinations were 100. According to the spirometry data before the interventional study, it was demonstrated that the request increased by over 150%. Another significant data obtained from the “270º COPD” study concerns the intervention on smoking habit; in fact, after more than one year by the end of the study, half of the patients with newly COPD diagnosed (stage I) persisted in smoking cessation.

689例COPD確診患者(vs．624) (p 0.05)

COPD最終患病率:5.63% (vs．5, 08%)

患者確診COPD時的平均年齡為55.5歲

88.7%有“吸煙習慣”的患者報告電子文件夾(vs．71,5%) (p0.05)

36.4%的慢性阻塞性肺病患者為吸煙者(vs．基礎數據的27.2%);既往吸煙者:33.8%;從不吸煙:29.8%

42%接受肺活量測定的患者(vs．29.6%) (p0.01)

32.8%的FEV1患者記錄在電子文件夾(vs．17.1%) (p0.01)

表3:COPD 270°項目-研究結束時關鍵數據的總結。

討論

有證據表明，許多患者在支氣管氣道阻塞嚴重惡化或急性呼吸加重時首次被診斷為COPD[3,4]。初級保健方麵的研究表明，初級保健中新診斷為中度至重度支氣管氣道阻塞的COPD患者比例從43%(蘇格蘭，科羅拉多州)[13]到70%(希臘)[4]不等。一項美國管理醫療數據庫分析顯示，31%為GOLD III或IV[14]，而中國的一項研究發現，86%為中度至重度>，34%在[15]前一年出現>2惡化。確定未確診的COPD受試者應啟動有效的醫療治療，並改善短期和長期的健康結果。在這種情況下，必須開發一種篩查方法，在初級保健中識別未確診的、臨床顯著的COPD患者。事實上，今天許多COPD病例僅在肺功能明顯喪失或病情加重時才被診斷出來。此外，在許多國家，全科醫生和肺科專家之間的互動仍不理想。也有研究強調，全科醫生積極參與COPD篩查項目可以提供切實而有意義的結果[5,6,11,13,16,17]。

意大利項目“COPD 270°”表明，COPD診斷方法中遇到的主要問題在初級保健醫學框架內通過“機會性”幹預以非常低的成本得到解決。我們的經驗，僅限於有限數量的全科醫生和在有限的地理區域進行，肯定需要得到確認和進一步的研究，但似乎具體強調了初級保健醫學在應對具體問題的能力方麵的巨大潛力。

結論

這項研究表明，全科醫生對“COPD”問題有了更高的認識;COPD確診病例數量的增加(其中許多處於GOLD嚴重分級的早期階段);以及全科醫生和肺科醫生之間富有成效的專業協作。“270°COPD”研究獲得的另一個重要結果涉及對吸煙的幹預:在研究結束一年多後，新診斷為COPD的患者中有一半堅持戒煙。這些數據可能與醫患關係的長期持久性有顯著聯係，這種關係通常會束縛患者和他們的醫生數十年，隨著時間的推移，重複的幹預措施會更加有效。

鳴謝

特別感謝那些積極支持項目實施的人:AIPO研究和G. Parlato。感謝A. Avanzi醫學博士和C. Provaroni醫學博士的具體幫助。最後，非常感謝研究人員的合作:我們的護士M. Tiboni小姐和秘書人員，由L. Arbini, C. Cocca和M. Baccinelli協調。

利益衝突

沒有利益衝突。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Bettini G, Bettoncelli G, Lombardi C, Passalacqua G, San Luca COPD 270°篩查研究組(2017)“意大利項目“COPD 270º”:在初級保健中識別未確診慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的協作方法。clinin Res Open Access 3(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2469-6714.122

版權:©2017 Bettini G等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:6月23日

接受日期:2017年7月13日

發表日期:2017年7月19日