摘要

傳染病的更好控製促成了流行病學的轉變，在這種轉變下，低收入和中等收入國家的大多數死亡都是死於包括癌症在內的非傳染性疾病。2030年可持續發展目標包括將非傳染性疾病導致的過早死亡率降低三分之一的具體目標。

對孟加拉國來說，在預防方麵，需要努力的重點是明確的——煙草濫用、室內煙霧暴露、嚼檳榔、人乳頭瘤病毒和乙肝病毒疫苗接種——在這些領域，全民幹預措施可以產生重大影響。應強調具有明確目標、過程和終點測量以及嚴格評估的自下而上/局部介入研究。然而，多個主要的國內背景問題很容易壓倒、阻礙和抵消目標項目的影響。在孟加拉國，氣候變化、貧困、人權缺陷、治理不善和教育有限都是重大問題。在全球範圍內，大型生物和社會科學參數數據庫的創建，加上快速增長的綜合和分析能力，正在創造一場智能爆炸。此外，無人機機器人和融資領域的技術發明也在挑戰通常較長的時間框架，以確定更強大的癌症預防幹預措施。

在回顧現有知識和這些背景的細節時，本來文為孟加拉國提出了一項優先的短期當地幹預研究項目和智庫規劃戰略。

關鍵字

乙型肝炎病毒(HBV);人乳頭瘤病毒(HPV);癌症流行病學;非傳染性疾病

簡介

低收入和中等收入國家的癌症預防主要目標與高收入國家的癌症預防目標非常相似，但其國內的主要背景和潛在方法存在顯著差異。本交流將首先考慮基於主要原因的孟加拉國優先研究方法，然後將重點放在這些背景上。此外，在背景方麵，它將特別考慮癌症生物學、社會科學和技術方麵的發現的加速步伐，以及這些發現和突破性發現對我國公共衛生腫瘤學研究和實踐的影響[1]。最後，它將考慮麵對這些挑戰的切實可行的戰略。

正如這裏所討論的，癌症預防的目標是通過降低中青年人群發病率的幹預措施，降低惡性腫瘤的過早死亡率。由於惡性腫瘤是衰老的重要後果，一些影響指標可能根本不會隨著癌症預防工作的成功而改變。例如，死於癌症(特別是煙草引起的惡性腫瘤)的總人數可能不會減少，而過早死於癌症的人數可能下降。此外，這裏不討論“二級預防”或“早期檢測”，因為這一主題提出了一係列完全不同的考慮，而且對於包括本文作者在內的一些科學家來說，在中低收入國家的公共衛生腫瘤學領域提供了有限的機會。

孟加拉國的相關描述和分析流行病學

孟加拉國擁有1.6億人口，排名第七^th世界上人口最多的國家。與其他亞洲國家不同的是，中國農村城市人口遷移受到限製，農村城市人口分布仍為70% /30%。在一年中的某些時候，農村人口會臨時向城市遷移，特別是向首都和主要城市達卡遷移，這使得人口普查數據不確定。

年齡金字塔的底部很寬:幾乎三分之一的人口年齡在15歲以下，超過一半的人口年齡在25歲以下。因此，某些預防性幹預措施的目標人口比例同樣很大(http://www.indexmundi.com/bangladesh/age_structure.html)。

孟加拉國沒有以人口為基礎的癌症登記係統。有一個加爾各答(印度)的登記處，那裏的人口與整個孟加拉國的人口不同，主要是因為他們更信奉印度教[2]。孟加拉國現在大約85%的人口是遜尼派穆斯林。經濟學人智庫在其2009年的報告中使用了這些數據，對孟加拉國進行了[3]的估計。這些報告連同國家癌症研究所和醫院2008- 2010年的醫院登記報告表明表1所示的分布和數字。

表1:[2,3]:孟加拉國每年癌症病例負擔的分布(估計總數為17萬例)

由於加爾各答和孟加拉國人口的年齡結構不同，發病率是不確定的，但缺乏細節——孟加拉國上一次人口普查是在2011年，其方法受到了批評，而著名的城鄉雙向移民實踐使精確的嚐試變得混亂。

在類似的情況下，人們經常爭論說，優先事項應該是建立一個癌症登記處，即使它隻覆蓋全國人口的一小部分。目前，由於衛生係統功能失調和資金不足，再加上缺乏醫療保險製度，患者必須自掏腰包接受大多數醫療服務，孟加拉國大多數惡性腫瘤患者沒有病理診斷。再次，雙向的城鄉遷移進一步混淆了對病例數量和病例來源人口的準確測量。至於任何新的登記處，很難想象，即使建立了一個有限的以人口為基礎的登記處，也可能在不到十年的時間內獲得具有合理代表性的數據。下麵考慮的其他背景問題進一步表明，建立癌症登記處不太可能是真正成功的，更重要的是有用的做法。研究隊列研究可能為改進表1中提供的估計提供了機會。

表1中列出的惡性腫瘤表明可能存在潛在的可改變的風險因素，如煙草濫用、乙型肝炎病毒(HBV)和人乳頭瘤病毒(HPV)，這些數據加上某些文化習俗，如嚼檳榔和室內煙霧暴露，表明了其他風險因素。這五種是幹預措施討論的重點。

其他在常見惡性腫瘤中重要的因素值得在此評論。在孟加拉國，第一次足月懷孕的年齡在增加，而胎次在減少，這兩種趨勢可能會增加乳腺癌的人口發病率。從社會的角度來看，這些趨勢的收益大於成本。營養過剩和肥胖是正在出現的重要問題，也是全球惡性腫瘤發展的原因，在孟加拉國可能也有一定的影響。然而，該國的主要營養問題是幼兒營養不足，足足有四分之一的人口受到神經係統發育嚴重不良後果的影響。(聯合國兒童基金會估計甚至更高:http://www。unicef.org/nutrition/bangladesh_68757.html)這些情況挑戰在人口水平上解決與惡性腫瘤相關的營養問題。有限的運動已被確定為癌症發展的一個重要輔助因素，但在一個大多數公民每天從事體力勞動的國家，這一信息的應用必須受到限製。最後，酗酒是惡性腫瘤的主要因素或輔助因素;在穆斯林占主導地位的孟加拉國，消費量非常有限。

孟加拉國癌症預防的優先介入研究議程

煙草

在15歲以上的孟加拉國男性中，三分之二的人吸煙的比例接近50%，而在女性中，這一比例不到2%[4,5]。孟加拉國男性四分之一的死亡歸因於吸煙。孟加拉國簽署了《煙草控製框架公約》，並於2004年通過了《吸煙和煙草產品使用(控製)法》，禁止廣告並要求在包裝上印製警告標簽，並於2013年提出修訂[6,7]。有分級的消費稅，稅率很高(60%)，商業香煙的消費稅最高。在全球範圍內，世衛組織批準的一項名為MPOWER的循證幹預措施表明，環境變化有可能改變行為[8]。煙草幹預的明顯類別有三種:政策、公共教育和個人(醫療)幹預。

在孟加拉國，關於政策，2004年法案的執行狀況和2013年修訂(如果最終獲得批準)的執行情況是不確定的。孟加拉國的煙草遊說團體勢力強大(在一些地區生產大量煙草作物)，鼓勵執法和通過反煙草信息促進更好的社會環境和健康素養的“真相運動”的回旋餘地尚不清楚。表2根據其他情況下這種宣傳活動的內容，提出了一些主題。同樣，地方社區開展“無煙草”運動的能力也不確定。孟加拉國傳播項目中心與約翰霍普金斯大學布隆伯格公共衛生學院合作進行煙草控製研究，似乎非常適合在這一領域進一步發揮領導作用。在對吸煙者進行個人/醫療幹預方麵，活動非常有限，鑒於背景問題(見下文)，很難預計在可預見的將來，這一幹預領域將成為更好地控製煙草的主要因素。

表2:反煙草信息的建議真相運動

總而言之，盡管在孟加拉國，煙草濫用對大多數無法治愈的惡性腫瘤的發展產生了極其嚴重、巨大和日益嚴重的不利影響，但很難樂觀地認為，在其他情況下已被證明有效的建議戰略可能很快被全麵采用。

室內煙霧

雖然很難獲得數字數據來支持這樣一種說法，即一般城市汙染源、工業汙染源，如製磚、砍伐森林(三分之一歸因於煙草種植)，以及重要的是家庭做飯時燃燒木材和糞便造成的空氣汙染是肺癌的一個可歸因，女性煙草濫用的低比率和(越來越多的)女性肺癌患者(表1)沒有個人煙草接觸史(作者的經驗)的結合，使這一斷言可信。與這一建議相一致的數據是，據稱42%的16歲以下兒童接觸二手煙。在家庭烹飪方麵，廉價的電爐已被推廣為解決這一問題的可行方法，但孟加拉國的農村電氣化有限。

檳榔

嚼檳榔(檳榔兒茶)是口腔癌和食道癌的一個強大危險因素。數據有限，但表明接近三分之一的孟加拉國婦女使用含或不含檳榔的口服煙草[5,10]。研究人員描述了與檳榔使用[11]相關的真正依賴/成癮綜合征。這一習慣的重要文化、宗教和經濟因素以及檳榔果產品的完全不受控製的營銷，對解決這一重要的惡性腫瘤風險因素[12]構成了重大挑戰。婦女明顯更多地使用paan，這為婦女保健這一廣泛領域提供了一條途徑。

人乳頭狀瘤病毒

在最近的一項研究中，HPV在女性中的患病率為7.7%[13]。一項小規模的二價HPV 16/18疫苗隨機試點研究發現，7個月[14]後血清轉換率為97.5%。這些數據的背景是，十年來一直有一個國家宮頸癌篩查計劃，據報道覆蓋了三分之二的地區。6年後的正式回顧發現，人群覆蓋率很低，視力檢查陽性病例的隨訪和治療有限[15]。目前尚不清楚該計劃的現狀;可以肯定的是，它在這個國家的七個區之一，庫爾納區，即使有存在，也是非常有限的。

在孟加拉國聯邦一級，有一個強有力的免疫規劃，實施了非常成功的人口覆蓋規劃(例如，將白喉三聯疫苗控製在93%，以及最近(2014年)的麻疹風疹運動，使目標人口接近100%)。一項由全球疫苗和免疫聯盟支持的為期兩年的HPV示範項目計劃於2016年初開始，使用二價疫苗，在兩年內針對Gazipur區所有10歲女孩(其中90%在上學)，共計6.6萬名女孩。各種因素有助於確定實現75%人口覆蓋率的項目目標。本項目的運營預算約為36萬美元，或每個目標項目5.5美元。

對2015年3月GAVI關於該項目的決定函的審查引起了不同的反應。重要的是，聯邦政府在HPV疫苗接種方麵做出了努力，但從表麵上的領導、專業知識、目標、評估和資金的程度來看，評審者認為實現的目標遠遠低於可能實現的目標，而且從這種適度的努力擴大到全國覆蓋計劃的能力可能很差。

乙型肝炎病毒

據報道，HB血清陽性的人群患病率高達5.4% (http://hepatmon.com/631.fulltext)。據報道，孟加拉國在十年前就開始了兒童乙型肝炎疫苗接種(3劑)，但目前兒童乙型肝炎疫苗的覆蓋範圍尚不確定，雖然以兒童為目標是最佳的，但成人覆蓋率的可能性值得關注。

優先議程

證據質量表明，以煙草、室內煙霧、嚼檳榔/檳榔使用以及HPV和HBV疫苗接種預防癌症是足夠的，如果在孟加拉國特別有限的話。我們有充分的理由對這五個領域給予高度重視。主要的挑戰是，在這些領域，如果沒有大量的幹預研究，定義合理的可擴展幹預基本上是不可能的。孟加拉國有大量的非政府組織，這些組織一直是社會企業家精神的有用實驗室，本文作者主張這種自下而上的地方社區研究是中低收入國家更好地控製癌症最有前途的方法(1)。鑒於孟加拉國薄弱的研究傳統，與高收入國家大學的研究夥伴關係為此類工作提供了一種機製[16]。千年發展目標(MDGs)的成功表明，可持續發展目標(SDG)的努力應該有準確的目標和宣傳[17]。

孟加拉國國內的主要背景問題

廣泛的背景問題很容易壓倒、阻礙和抵消科學調查和服務改進以及衛生領域一般服務本身的影響[18]。根據筆者的經驗，在過去幾年裏，在發展和運營乳房護理中心的過程中，由於這些領域中的每個問題，對多個女性個體進行合理和可能的醫療幹預是不可能的[19]。表3提出了孟加拉國的主要問題，下麵簡要審議這些問題。

表3:孟加拉國國內的主要背景問題

相對世俗和宗教虔誠

近年來，孟加拉國的遜尼派穆斯林越來越多，印度教徒越來越少。針對印度教徒的襲擊，以及最近針對印度教聖地、佛教寺廟、什葉派穆斯林集會和外國人的襲擊，引發了人們對印度世俗性普遍喪失的評論。大胡子和長袍被認為反映了更多的穆斯林虔誠，現在越來越普遍。特別是孟加拉國社會的這些轉變很可能反映在與宗教信仰有關的生活事件和疾病的決定論上。

氣候變化

在孟加拉國南部，該國8個分區中有3個分區，預計未來15年，孟加拉國目前18%的耕地將因水位上升而消失。孟加拉國的人口密度是世界上除新加坡外最大的國家。原始數據顯示，多達3000萬人將因失去土地而流離失所。迄今為止，國際援助非常有限，重點一直放在適應戰略上。這個問題主導著聯邦計劃、預算和對外援助的討論。

貧困

孟加拉國是世界上最貧窮的國家之一，其GDP在2010年首次超過1000美元，與海地、南蘇丹和津巴布韋相當，落後於印度甚至緬甸。雖然平均收入在上升，但很大一部分人的收入非常低。在這種通訊來源的庫爾納南部地區，90%的家庭每人每天生活費不足1美元。

人權

雖然普遍貧困是最重要的人權缺陷，但其他有力影響健康的主要問題包括婦女權利、聯邦政府在許多方麵對健康缺乏支持、食物營養不良、水安全以及社會、文化、種族和少數民族歧視(http://www.ohchr.org/EN/Issues/Pages/ ListOfIssues.aspx)

治理

孟加拉國是一個高度政治化的國家，擁有聯邦權力的政黨在其任期內通過政府雇傭來資助其支持者，腐敗是製度化的。這種模式通常延伸到以賺錢為主導的醫療機構和實踐。然而，政府在降低生育率、嬰兒死亡率和兒童腹瀉死亡方麵在公共衛生方麵取得了巨大進展。有一項應對非傳染性疾病的聯邦計劃，但尚未落實為行動。

教育

孟加拉國在教育方麵取得了重大進展，特別是女童教育，但成年人識字率非常低，特別是婦女。

電氣化有限

隻有60%的人口用上了電。

“漂浮”的人群

大量人口臨時遷移與就業機會有關，特別是在服裝業。

依賴全球衛生資金

孟加拉國嚴重依賴國際衛生資金。在國際上，孟加拉國等國向更大非傳染性疾病負擔的流行病學轉變正受到更多關注，但非傳染性疾病方麵的資金仍然嚴重不足。疾病負擔(以調整生命年計)和國際供資並不同步:非傳染性疾病負擔占調整生命年負擔的一半，但目前獲得的全球衛生供資不足2%。

研究能力

該國的研究能力最低，主要集中在達卡的BSMMU研究生院。這個機構和其他學術程度較低的機構都因病人護理任務而不堪重負。

恐怖主義

最後一個未被列出，但經常討論的上下文問題是恐怖主義。最近發生了針對不同人群的致命襲擊;這些背後的動機尚不清楚，但可能是該國極端政治化的簡單延伸，而不是(目前)國際恐怖主義存在的反映。孟加拉國人是歐洲和南亞移民的一部分，並被極端伊斯蘭組織招募。

在千年發展目標和可持續發展目標的更大的全球背景下，默裏認為，在關注主要活動方麵，有四個重要的經驗教訓，例如預防癌症的建議。

1. 加強健康與發展的聯係
2. 把注意力集中在能引起公眾共鳴的結果上
3. 確保媒體對目標進展的關注
4. 捐助者優先支持千年發展目標

總之，關於孟加拉國國內和全球癌症預防的背景，這些都是非常重要的——如果沒有對這些背景的深思熟慮的關注和敏感性，任何有針對性的努力都可能產生最小的影響，而且這些都表明，本地研究倡議可能是確定可以擴大人口影響的戰略的最成功的方法。

全球科學背景與未來展望

在合理地確定孟加拉國的癌症預防戰略時，還需要考慮科學發展中的全球背景問題。具體來說，科學發現的速度和廣度正在迅速增長，以至於這些發現可能會使上述作為當前優先事項的各種活動變得矮小和過時。舉個例子，大體上有這樣一些關鍵性的發展:

1. 建立龐大的生物社會科學國際和本地數據庫
2. 增強綜合和分析能力→人工智能
3. 提高機器人、無人機、通信方麵的技術能力
4. 創新融資能力增強

其後果如下:

1. 提高預測能力
2. 提高建模能力
3. 驚人的進步，突破，突飛猛進，意想不到的發展
4. 活動時間表明顯壓縮
5. 正在進行的長時間活動被淘汰

在孟加拉國，在過去的十年裏，手機的普及率有了很大的提高。此外，在這種情況下，一直缺乏研究文化。

將這些應用於考慮癌症預防活動的規劃，可以提出以下考慮和建議:

首先，在上述多個背景問題的影響下，孟加拉國的未來確實是不確定的，但這並不否認嚴格的概率思維可以增加特定領域的成功機會[22]。因此，有必要專門組織起來，為這些發展和後果作準備。我建議最好通過創建一些或多個小組來專注於癌症預防，因為:

1. 群體比個人更善於思考和預測。
2. 不同的專業知識在小組成員之間是必不可少的(除了科學家之外，還包括記者)
3. 不斷挑戰所有的假設是至關重要的
4. 需要無休止地關注基本問題，並將這些問題分解成可回答的組成部分。
5. 需要定期更新預測和預測。

為了說明這些考慮和建議的相關性，讓我們為癌症預防提出一些關鍵的“如果”問題:

#1．如果我們能迅速獲得精確識別高危人群的能力。

如果煙草引起的惡性腫瘤(肺，口咽喉癌)或檳榔咀嚼癌的歸因風險顯著的宿主遺傳標記被確定，並且可以廉價地應用於人群，會怎樣?

如果人口數據庫和人口數據質量變得如此全麵和準確，那麼針對人群接種HPV和HBV疫苗(可能還包括治療幽門螺杆菌)的效率水平將大幅提高?例如，我們的Rampal項目[23]。

# 2。如果我們能夠迅速獲得使用社會和其他媒體行為改變工具的能力，更具體地針對高危人群，並具有更大的效果?

用於此類活動的工具正在迅速出現:(http:// fortune.com/2015/10/26/ibm-watson-apple-watch-health/)

因此，對孟加拉國來說，有針對性的反煙草/反嚼檳榔行為幹預可能很快就會成為可能。

# 3。如果我們能夠迅速獲得“治療”更精確識別的高危人群的能力，因為納米技術使用血清學文本識別惡性克隆或DNA加合物?(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed / 16140979)。

可能的結果是，一種全新的癌症預防方法可能成為可能。

結論

這篇文章的主要觀點是，在孟加拉國這樣的中低收入國家，預防癌症的主要挑戰是如何思考這個問題。目前高收入國家“癌症控製科學”的局限性，往往是大規模的“自上而下”方法(政策、衛生機構主導、醫療實踐指南定義)，特別是在麵對快速科學發展的情況下，無法轉移到中低收入國家。對這位作者來說，孟加拉國將從以下方麵受益最大:

1. 在經驗豐富的國內外領導人領導下，根據流行病學的優先事項，在短時間內加強當地的研究工作。國際衛生資助界需要重新平衡對癌症等非傳染性疾病的資金分配，並考慮延長時間和更多的研究，而不是示範活動。也許有一些富有想象力的方法可以使孟加拉國國內的財政資源用於這種研究工作，孟加拉國在疫苗接種和降低孕產婦和兒童死亡率方麵的成功也提供了重要的模式[24]。
2. 在學院或聯邦部委內建立智庫能力，以解決癌症預防問題，並在孟加拉國快速發展的社會和科學爆炸的世界中定義和指導研究議程。美國、歐洲、日本和巴西的模特經驗值得參考。

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條信息

文章類型:評論文章

引用:Love RR(2016)孟加拉國癌症預防戰略。clinin Res Open Access 2(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2469-6714.116

版權:©2016 Love RR。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年3月04日

接受日期:2016年3月26日

發表日期:3月29日