臨床與檢驗醫學

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病例報告
新冠肺炎再感染表現為良性腦水腫和顱內壓增高一個案例報告

阿米爾·侯賽因·Heidary雷紮艾萊西＊馬赫迪Nazari

伊朗讚詹醫學大學醫學院

*通訊作者:伊朗讚詹醫科大學醫學院Reza Elahi電子郵件:Rezaelahi96@zums.ac.ir


摘要

再次感染COVID-19非常重要，因為它可以在很大程度上影響未來的疾病控製和疫苗開發。COVID-19可出現多種神經係統以及呼吸道和胃腸道症狀。在這裏，我們報告了一例罕見的帶有神經表現的COVID-19再感染病例。該患者為一名26歲的健康男性，首次出現COVID-19感染，伴有輕微呼吸道和胃腸道症狀。在第二次感染發作時，他以眩暈、嘔吐、變形、視力模糊、頭痛和門障礙就診。根據臨床資料及影像學檢查，診斷為良性腦水腫及顱內高壓。然後，在補充治療的基礎上，他接受了靜脈/肌肉注射皮質類固醇治療。他的症狀在接下來的2天內顯著改善。治療後未發現重要的神經或全身不良事件。該病例表明，感染COVID-19，盡管IgG呈陽性，但並不能保護患者避免再次感染。 Moreover, COVID-19 reinfection can present with benign cerebral edema and intracranial hypertension, in which case, inflammatory suppression therapy should be considered.

關鍵字

COVID-19;病例報告;再感染;腦水腫;顱內壓(ICP)

簡介

自2019年12月以來，由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2 (SARSCoV-2)引起的2019冠狀病毒病(COVID-19)已傳播到世界上大多數國家[1-3]。COVID-19可出現多種症狀，包括需要門診治療的輕微呼吸道症狀，到重症監護病房(ICU)需要呼吸機支持的嚴重呼吸道疾病[4,5]。COVID-19還可出現神經係統症狀，如頭痛、視覺障礙、意識障礙、精神狀態改變、腦水腫、腦炎和中風[6,7]。此外，還報告了多例COVID-19再感染病例。據報道，在大多數情況下，再次感染COVID-19會出現無症狀/輕微的呼吸道症狀[8-10]，但在某些情況下，COVID-19會出現比首次發作[11]更嚴重的呼吸道症狀。神經係統症狀很少被報告為COVID-19再感染症狀。我們報告一例以良性腦水腫及顱內壓增高(ICP)為新冠肺炎再感染表現的病例。

病例報告

11月12日th2020年，26歲男性患者就診。他是一名醫生，是一名家庭治療師。體重指數29.8 Kg/m2．他過去沒有任何特殊疾病的病史或家族史。他表現為頭暈、頭痛(描述為頭部充盈)、複視、變形、視力模糊、惡心和嘔吐。5月23日，他介紹了此前感染新冠肺炎的曆史理查德·道金斯．乍一看，第一次感染表現為惡心、眩暈、疲勞、腹瀉、胃痛和上呼吸道症狀。對新冠病毒進行RT-PCR檢測，結果為陽性。根據其症狀較輕，對其進行隔離和門診支持治療。在接下來的兩周內，患者的症狀有所改善，6月10日，患者的SARS-CoV-2 IgG質性陽性，RT-PCR陰性th．

當他在急診科(ED)就診時，他的動脈氧壓為88毫米汞柱2飽和度95%，呼吸頻率18，心率96 bpm，體溫37.4℃。他昏昏欲睡，但意識到時間和地點與門不平衡，不能實施腳跟膝蓋的機動。他說他看不清物體，把牆上的直線描述為彎曲(變形)，把房間空間描述為悶熱(視覺模糊)。他還報告說，與過去幾天相比，注意力不集中表現為身體反應遲緩。

這名患者說，他在過去一周通過口對口呼吸(由於缺少附件)複蘇了一名創傷患者，該患者後來被證實為SARS-CoV-2陽性。暴露後3天(就診ED前4天)患者開始惡心。他沒有肌肉骨骼和胃腸道症狀。病人報告說，在開始惡心的一天後，他出現了眩暈。入院前一晚，他的注意力突然下降，感覺自己說的是“我在做慢動作”。他的症狀在夜間逐漸惡化，出現行走障礙、視力缺陷、頭暈、眩暈和4次嘔吐。

入院時，患者鼻咽標本進行SARS-CoV-2 RT-PCR檢測，結果陽性。患者血清ELISA檢測COVID-19 IgG和IgM抗體(Ab)均陽性。在眼科檢查中，由於複視和視力模糊，他不能清楚地看到斯涅倫圖。他的阿姆斯勒網格測試異常。在視鏡評估中，觀察到視網膜靜脈輕度充血的明顯乳頭狀水腫，無任何外滲。

行無對比ct掃描，顯示輕度廣泛性大腦皮層水腫，無腫塊或出血。CT圖像如圖1所示。腰椎穿刺進行腦脊液RT-PCR和壓力評估，結果腦脊液RT-PCR陰性和輕度顱內壓升高(ICP=28)。要求進行常規的實驗室檢查，除輕度白細胞增多外未發現具體的發現。實驗室數據和腦脊液分析見表1。

圖1:腦CT掃描顯示腦水腫，皮質-皮層下交界處模糊，腦室收縮。

白細胞 加拿大皇家銀行 乙肝 Hct Plt ” RDW Eos 中性粒細胞 Lymp 貝索 AST ALT 高山 廢話 包子 Cr CSF RT - PCR
在入學 11.8 4.2 15.2 35 213 86 12 2．3 65 32 0.07 30. 42 150 145 19.6 0.9 -
出院前(第14天)th） 8.1 4.4 15.1 36 259 85 12 0.9 71 28 0.06 32 40 159 126 20.8 1

表1:血液和腦脊液樣本的生化評估。
WBC:白細胞;RBC:紅細胞;Hb:血紅蛋白;Hct:血球容積計;Plt:血小板計數;Eos:嗜酸性粒細胞;淋巴:淋巴細胞;貝索:嗜堿細胞;AST:天冬氨酸氨基轉移酶;ALT:丙氨酸氨基轉移酶; Alp: Alkaline Phosphatase; Cr: Creatinine; MCV: Mean Corpuscular Volume; RDW: Red-Blood Cell Distribution Width; BS: Blood Sugar; BUN: Blood Urea Nitrogen; CSF: Cerebrospinal Fluid; RT-PCR: Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction

在確定腦炎診斷和顱內壓升高後，患者入住神經內科病房，開始靜脈輸注地塞米鬆12 mg和500 CC生理鹽水。然後，每6小時持續給予4 mg IM地塞米鬆，直到第3天，並在3天內逐漸減少。建議患者頭部傾斜45度睡眠，並給予補充治療，每日維生素E 100毫克(mg)，每日維生素D 1000單位，每日維生素C泡騰片1000毫克，每日鋅10毫克。第一次輸注後5小時患者症狀基本改善。到第2天，所有症狀均得到緩解，未觀察到藥物特異性並發症。第一次給藥後5天乳頭狀水腫消退，4時左右眼視力恢複正常th和14th天,分別。患者於14天出院th．

第一次就診於ED 14天後，對患者進行了重新評估。眼鏡檢查乳頭正常，無明顯靜脈充血。Armsler網格和Snellen測試顯示視力正常。深層肌腱反射正常。患者行走正常，無不平衡現象;然而，他沒有同意重複腦脊液和大腦ct掃描。第一次就診後30天，患者的所有評估均正常，未報告任何問題。第30天，ELISA檢測SARS-CoV-2 IgG陽性，IgM陰性。鼻咽拭子RT-PCR檢測結果為陰性。

討論

COVID-19再感染對新冠病毒的疫苗接種方法和劑量有很大影響，具有重要意義。自2020年初以來，已報告了多例再感染病例，包括香港[8]例、以色列[12]例、巴基斯坦[13]例、厄瓜多爾[14]例和內華達州[15]例。有幾種理論可以解釋這種再感染，如ab介導的對病毒的免疫反應不足、係統突變病毒的再感染、失活病毒的再激活、病毒載量無法檢測的持續病毒感染、假陰性的RT-PCR結果，以及最近的一種理論證明了外泌體在COVID-19再感染中的作用[15-17]。

此外，神經係統症狀，包括從頭痛到暴發性腦炎、急性中風、意識障礙等廣泛譜係，已被確定為COVID-19感染[18]的症狀。然而，COVID-19累及中樞神經係統的確切病理機製和症狀尚未得到明確描述，但他們提出，這些表現更可能發生在有神經係統病史[10]的老年患者中。關於SARS-CoV-2與中樞神經係統的關係，人們提出了幾種解釋。病毒通過鼻腔的嗅覺途徑直接傳播到中樞神經係統[19-21]，病毒通過附著在腦組織上的ACE-2受體血行傳播進入大腦是最可能的機製[22,23]。在Chen等人的一項研究中，在受感染個體的2%的新皮層中檢測到SARS-CoV-2 RNA，表明在腦組織[24]中存在病毒RNA顆粒。

多種理論可以解釋作為患者再感染症狀的神經表現的存在。首先是SARS-CoV-2基因組中的病毒突變的潛在作用，它使病毒能夠入侵中樞神經係統。由於我們的患者是一名醫生，每天大量接觸SARS-CoV-2，第二種理論是由於較高的病毒載量導致細胞因子極端釋放，增加了血管通透性，導致腦水腫。

在一項對2019冠狀病毒病神經性患者腦組織屍檢的研究中，據報道，大體異常為大腦中動脈卒中的出血性轉化、點狀出血和蛛網膜下腔出血、硬腦膜下血腫、急性和/或亞急性梗死、腔隙性梗死/微梗死和分水嶺性梗死以及嚴重水腫。顯微鏡下的異常表現為嗅覺上皮[25]的急性缺氧損傷、梗死/局灶性缺血壞死、微出血或出血性充血、血管內微血栓、中性粒細胞栓、軸索損傷、急性播散性腦脊髓炎以及急性和慢性炎症。關於COVID-19的神經學表現，提出了幾種理論。冠狀病毒通過與ACE2結合發揮作用，ACE2調節血壓，具有抗血栓作用。SARS-CoV-2與神經係統ACE2結合，加之ACE2全身性作用，可引起血腦屏障損傷和全身性高血壓，導致腦水腫甚至腦出血。大量研究表明，COVID-19細胞因子風暴可導致繼發性噬血細胞淋巴組織細胞增多症(Secondary hematophagotic lymphoorganization ocytosis, sHLH)，導致包括腦出血在內的多器官功能衰竭[26-28]。還有一種理論認為，大腦血管結構中的微血栓形成會導致腦血壓升高。covid -19後最常見的血栓形成部位是下肢(深靜脈血栓)，可導致大量小腿水腫，以及導致嚴重腦水腫和顱內壓升高的腦靜脈係統血栓(CVST)。如果情況足夠嚴重，顱內壓升高甚至可能導致致命的疝出，表現為昏迷/死亡[29,30]。

在這裏，我們報告了一例COVID-19再次感染的病例，CT掃描顯示有顱內壓增高和良性腦水腫的體征和症狀，最終診斷為COVID-19。我們的病例表明，與第一次發作相比，COVID-19再次感染可能出現不同的症狀，包括神經係統症狀。我們病例的鑒別診斷包括:腦水腫(繼發於細胞因子釋放導致的血管通透性增加)、病毒性腦炎、中樞神經係統血管炎和動脈/靜脈血栓形成。CT顯示灰白色質交界處模糊和腦室收縮，支持細胞因子釋放繼發的血管源性腦水腫，這是我們患者最可能的診斷。另外，根據腦脊液RT-PCR陰性結果，病毒性腦炎的可能性較低。然而，缺乏病毒的組織病理學記錄和基因數據是使患者的明確診斷複雜化的因素。

結論

神經症狀可表現為COVID-19再感染的表現。雖然我們的患者隻表現出輕微的腦水腫和高血壓，但在其他患者中可能會出現更嚴重甚至致命的症狀。此外，由於我們的患者在再次感染時IgG呈陽性，應該注意的是，陽性IgG並不能防止COVID-19的再次感染。因此，IgG陽性不能被認為是再次感染或接種疫苗後的保護性免疫，多次注射疫苗可以幫助獲得足夠的免疫。另一個重要的教訓是，對於每一位出現精神狀態改變和腦性高血壓的患者，應將COVID-19作為主要鑒別診斷之一，除了進行腦部CT成像外，還應安排進行SARS-CoV-2檢測。由於我們的患者對靜脈/IM糖皮質激素抗炎治療有顯著反應，因此應考慮對相同的covid -19相關腦炎患者進行抗炎治療。

金融支持

財政支持數據不適用。

利益衝突

作者聲明沒有利益衝突。


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條信息

文章類型:病例報告

引用:Heidary AH, Elahi R, Nazari M(2021)良性腦水腫和顱內壓增高作為COVID-19再感染的表現;一個案例報告。臨床檢驗醫學6(1):dx.doi.org/10.16966/2572-9578.138

版權:©2021 Heidary AH等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

  • 收到日期:2021年5月17日

  • 接受日期:09年7月,2021年

  • 發表日期:2021年7月19日