摘要

AML伴骨髓異常增生相關改變是一種不常見的急性髓係白血病。它隻占急性白血病的不到5%。根據最近世界衛生組織(WHO-2016)的分類，AML患者中紅係細胞≥50%或以上，成髓細胞總數≥20%應被診斷為伴有骨髓增生異常相關改變的AML。形態學細胞特征有助於確定診斷。我們報告一例罕見的AML伴骨髓異常發育相關的改變，患者為35歲女性，表現為低燒、輕度鼻出血、呼吸短促和彌漫性胸骨壓痛。外周血塗片表現為全血細胞減少，6%的母細胞伴溶血。骨髓檢查顯示紅係增生，其中65%為紅母細胞，24%為成髓細胞。采用流式細胞術確診。患者給予Azacitidine 75 mg/m化療²靜脈滴注/天× 7天，同時補充紅細胞濃縮液2單位預防貧血。需要分子研究來更好地理解AML合並骨髓異常相關改變的發病機製，並開發新的診斷和預後標誌物。

關鍵字

AML伴骨髓異常增生相關改變;成紅血球細胞;骨髓檢查;流式細胞術

簡介

AML伴骨髓異常增生相關改變是一種罕見的疾病，其特征是紅係和髓係前體不受控製的增殖。它占全世界所有新生急性髓係白血病(AML)病例的3-5%[1-3]。骨髓增生異常相關的變化在老年更為常見，但可發生在任何年齡，包括兒童[2,4]。

Coppelli在1912年描述了一名在肝髒、脾髒、淋巴結和骨髓有紅細胞病灶但沒有循環細胞的患者的貧血和脾腫大的特征，並將其命名為[4]紅血球病。Giovanni Di Guglielmo在1917年報告了一例急性紅斑性骨髓性骨髓病，伴有不成熟的紅係和骨髓係成分[5]。Moeschlin等人在1940年描述了急性紅係白血病這個術語[6]。1969年Dameshek W等人[7]描述了該病在骨髓中的三個階段:紅斑期、紅成髓細胞期和成髓細胞期[4,7]。

最近的世界衛生組織(WHO-2016)分類是由臨床谘詢委員會製定的，該委員會同意保留AML、NOS子類別，隻做了一個改動[8,9]。急性紅係白血病的亞類別，紅係/髓係類型(以前定義為在非紅係細胞中有≥50%的BM紅係前體和≥20%的成髓細胞的病例)已從AML類別中刪除。在新的分類中，成髓細胞總是被計算為總骨髓細胞的百分比，大多數這類病例的原細胞總數<20%，現在被分類為MDS(通常是有過多原細胞的MDS)。這一變化是基於紅係/髓係急性紅係白血病與MDS在臨床表現、形態學特征和遺傳異常等方麵的密切生物學關係，以及非紅係細胞計數的低重現性，並試圖在所有髓係腫瘤中實現細胞百分比表達的一致性[10-14]。

紅係細胞≥50%或以上，成髓細胞總數≥20%的病例通常符合AML伴骨髓增生異常相關變化的標準，應按此診斷;總成髓細胞數≥20%不符合AML伴骨髓異常相關改變的標準或AML伴複發性遺傳異常的病例應被歸類為AML的另一亞型之一NOS。純紅係白血病仍為AML, NOS亞型，目前是急性紅係白血病的唯一類型[8,9]。

AML伴骨髓異常發育相關改變的診斷是基於外周血塗片和骨髓的形態學檢查和流式細胞術的確認。化療和骨髓移植的治療方式可使患者長期生存。但該病的特點是緩解率差，生存期短。

病例報告

一名35歲女性因疲勞、全身無力、腹部不適和食欲不振6周就診。在過去的4天，她也有低度，持續發熱，無寒戰和嚴熱，輕度鼻出血，呼吸短促和輕微胸骨壓痛。沒有體重減輕、吸煙、飲酒、接觸毒素或濫用藥物的曆史。既往史、月經史及家族史均不參與研究。

檢查時，患者麵色中度蒼白，呼吸困難，呼吸頻率正常，每分鍾20次。口腔溫度升高到101華氏度。她沒有淋巴結病、瘀點、牙齦出血或骨質壓痛。腹部檢查，肝脾輕度腫大，其他係統無臨床異常。病人入院作進一步檢查。

常規血液學檢查顯示全血細胞減少，白細胞總數為2.8 × 10⁹/L，紅細胞計數290萬mcL，血小板計數350 × 10⁹/L，血紅蛋白5.5 gm/ dl，紅細胞壓積22.5%。外周血塗片檢查見嚴重低色紅細胞，輕至中度異位細胞增多，靶細胞、球細胞、裂細胞少，多色細胞多。每100個白細胞中有6個有核紅細胞。差異白細胞計數顯示中性粒細胞為38%，淋巴細胞為49%，嗜酸性粒細胞為3%，早幼粒細胞為4%，母細胞為6%。網織紅細胞計數為5.5%。第1小時紅細胞沉降率為18mm。生化檢查顯示腎功能和肝功能正常，血清乳酸脫氫酶(340 U/L)和尿酸水平(12 mg/dL)升高。

骨髓抽吸塗片為紅細胞增生，有明顯的巨母細胞特征。成紅細胞占骨髓中所有有核細胞的65%。成髓細胞形式的髓樣前體是核質比增加的大細胞，粗染色質、嗜堿性細胞質和紅係前體表現為核和細胞質空泡化、核與細胞質不同步的畸形形態(圖1)。成髓細胞占非紅係細胞的24%，髓過氧化物酶呈強陽性(圖2)。Perls染色見少量環狀鐵母細胞。紅母細胞和成髓細胞均有絲分裂活性。骨髓標本行流式細胞術確診。CD33呈微弱陽性，CD117呈異質性陽性，證實了母細胞群的髓係性質。用CD45暗淡至陰性和CD235a(糖苷A)陽性表達證實母細胞紅係性質(圖4和圖5)。B和T細胞標記為陰性。核型分析顯示單染色體5或del (5q)(圖6)。最終診斷為AML伴骨髓增生異常相關改變。 The patient was administered chemotherapy with Azacitidine 75 mg/m²靜脈滴注/天× 7天，同時補充紅細胞濃縮液2單位預防貧血。除輕度中性粒細胞減少外，患者對治療的耐受性良好，隨訪6個月後恢複良好。

圖1:紅係前體呈發育不良形態(白色箭頭)，核和細胞質空泡化(黑色箭頭)，核和細胞質不同步(紅色箭頭)。款全新×40 x。

圖2:由24%的非紅係細胞組成的成髓細胞顯示出很強的細胞質髓過氧化物酶陽性(紅色和黑色箭頭)。髓過氧物酶×40 x。

圖3:周期性酸席夫染色在紅細胞中呈彌漫性細胞質阻滯陽性(黑色箭頭)。不是×40 x。

圖4:骨髓流式細胞術檢測顯示CD117和CD33陽性，證實母細胞群為髓係，CD45減弱為陰性，糖蛋白A(CD235a)陽性，證實母細胞群為紅係。

圖5:流式圖像顯示CD45暗淡至陰性染色，證實母細胞紅係性質。

圖6:核型研究發現5或del (5q)單倍體。

討論

AML伴骨髓異常增生相關改變是一種異質性疾病，可能是新生疾病或繼發於細胞毒性化療。通常見於50歲以上的老年人。該病呈雙峰分布:20歲以下和70歲以下。兒童也有少數病例報道[2,4]。骨髓增生異常相關改變的AML以男性為主[3]。本病例是一例罕見的35歲女性病例。

AML伴骨髓增生異常相關改變的臨床特征是非特異性的。常見的體征和症狀包括麵色蒼白、發熱和肝脾腫大。近三分之一的患者出現出血，20-40%的患者表現為肝脾腫大[15]。患者在出現[15]症狀後的一到兩個月內出現症狀。

AML合並骨髓異常發育相關改變的診斷需要進行外周血塗片和骨髓形態學檢查，然後進行流式細胞術確認。外周血塗片檢查有時會產生誤導，因為它們顯示全血細胞減少，但往往在多達50%的患者中沒有細胞。在本病例中，隻有6%的細胞在外周血塗片上可見。非特異性紅細胞異常，如異位紅細胞增多症、異位紅細胞增多症、各向異性紅細胞增多症、多色紅細胞增多症和嗜堿性點狀紅細胞增多症。

骨髓顯示細胞增多，造血前體細胞發育不良。紅係增生見於中至大的紅母細胞，具有嗜堿性的細胞質和巨母細胞核，即不同步核細胞質成熟。未成熟細胞的細胞質常呈空泡狀。常出現多核、萌芽和奇異的核形態。巨核細胞常發育不良，細胞核分割或大小異常[16,17]。在我們的病例中，骨髓抽吸塗片為紅細胞增生，有明顯的巨母細胞特征，紅細胞占骨髓所有有核細胞的65%，成髓細胞占非紅細胞的24%，髓過氧化物酶呈強陽性。環狀鐵母細胞在Perl染色上很少見。非典型紅細胞髓過氧化物酶和蘇丹黑B染色呈陰性，PAS染色呈粗顆粒陽性。在伴有骨髓異常發育相關改變的AML中，流式細胞術免疫分型優於免疫組化，因為有更廣泛的抗體可用於結論性診斷[3]。

伴有骨髓增生異常相關改變的AML中常見的細胞遺傳學異常為5號單體或del (5q)、7號單體或del (7q)和8號三體。本病的特點是緩解率差，預後差，生存期短[18,19]。免疫表型是評估預後所必需的。

結論

AML合並骨髓增生異常相關改變是一種罕見的急性白血病，預後差，生存期短。全麵的臨床病史和血液學調查，加上額外的細胞遺傳學和分子研究，需要達到結論性診斷。

參考文獻

1. Di Guglielmo和他的綜合征。血凝素120:939-943。［Ref。］
2. Wells AW, Bown N, Reid MM, Hamilton PJ, Jackson GH, et al.(2001)英格蘭北部的紅白血病:一項基於人群的研究。中華臨床雜誌病理學雜誌54:608-612。［Ref。］
3. Batra VV, Karan AS, Saxena R(2004) 4例紅白血病的臨床血液學分析。印度兒科41:587-590。［Ref。］
4. Nayak MD, Manohar C, Belurkar SV, Rai N, Suvarna N，等(2014)急性紅係白血病-三級護理中心5例血液學研究。國際科學研究雜誌4:1-5。［Ref。］
5. Latif N, Salazar E, Khan R, Villas B, Rana F(2010)純紅白血病1例報告及文獻複習。臨床Adv血液學檢查8:283-290。［Ref。］
6. Masood A, Holkova B, Chanan-Khan A(2010)紅白血病:臨床過程和管理。臨床Adv血液學檢查8:283- 290。［Ref。］
7. Dameshek W, Baldini M (1958) Di Guglielmo綜合征。血13:192 - 194。［Ref。］
8. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ等(2016)世界衛生組織骨髓性腫瘤和急性白血病分類的2016年修訂版。血127:2391 - 2405。［Ref。］
9. Walter RB, Othus M, Burnett AK, Löwenberg B, Kantarjian HM，等(2013)“急性髓係白血病，NOS”FAB亞分類在2008年WHO分類中的意義:分析5848例新診斷患者。血121:2424 - 2431。［Ref。］
10. 左智，Medeiros LJ，陳卓，劉東，Bueso-Ramos CE，等(2012)紅係顯性急性髓係白血病(AML)表現出不同於其他類型AML的臨床和分子特征。PLoS One 7: e41485。［Ref。］
11. Grossmann V, Bacher U, Haferlach C, Schnittger S, Pötzinger F, et .(2013)急性紅係白血病(AEL)可根據細胞遺傳學和分子遺傳學特征分為不同的預後亞群。白血病27日:1940 - 1943。［Ref。］
12. Porwit A, Vardiman JW(2011)急性髓係白血病伴紅細胞增生。Haematologica 96: 1241 - 1243。［Ref。］
13. Hasserjian RP, Zuo Z, Garcia C, Tang G, Kasyan A，等(2010)急性紅係白血病:使用2008年世界衛生組織分類中改進的標準進行重新評估。血115:1985 - 1992。［Ref。］
14. Wang SA, Hasserjian RP(2015)急性紅血球、急性巨核細胞白血病和反應性模擬物:一些令人困惑的實體的指南。中華醫學雜誌臨床病理學雜誌144:44-60。［Ref。］
15. Nayak MD, Manohar C, Belurkar SV, Rai N, Suvarna N，等(2011)急性紅係白血病血液學綜述。國際科學研究雜誌4:3-5。
16. Park S, Picard F, Dreyfus F(2002)紅白血病:需要一個新的定義。白血病16:1399 - 1401。［Ref。］
17. 左智，李曉燕，李曉燕(2010)急性紅係白血病。Arch病理科實驗室134:1261-1270。［Ref。］
18. Suresh PK, Rao PS, Khadilkar UN(2013)合並複雜細胞遺傳學異常的紅細胞白血病病例報告及文獻複習。Ind J App Res 3: 538-540。［Ref。］
19. 張磊，張曉燕(2012)急性紅係白血病的研究進展。中華醫學雜誌5:110-118。［Ref。］

在此下載臨時PDF

條信息

文章類型:病例報告

引用:Akhtar K, Haiyat S, Khan AI, Juneja B, Khan T，等(2020)急性紅係白血病:一個罕見的病例報告。臨床檢驗醫學5(1):dx.doi。org/10.16966/2572 - 9578.133

版權:©2020 Akhtar K，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年10月28日,

接受日期:2020年1月25日

發表日期:05年2月,2020年