臨床與檢驗醫學

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實驗室決策係統在臨床環境中作為測試利用管理工具的使用，當前和未來展望

盧卡斯Leblow1蒂莫西·哈米爾2Safedin H Beqaj3 *

1實驗室決策係統，醫學數據庫公司，加利福尼亞州，美國
 2加州大學舊金山分校檢驗醫學係，舊金山，加州，美國
 3.通用診斷實驗室，範奈斯，加利福尼亞州，美國

*通訊作者:Safedin H Beqaj，通用診斷實驗室，範奈斯，加利福尼亞州，美國，電子郵件:sajo@udlab.com


摘要

長期以來，管理實驗室檢測的利用一直是醫療保健行業日益增長的問題。隨著檢測數量的不斷增加，特別是在每次檢測成本非常高的分子遺傳學領域，不適當的使用正在給整個醫療保健帶來經濟負擔。一些大型醫療機構已經努力解決這個問題，並開發了自己的檢測利用管理方法。這些措施包括:醫生教育、提供檢測價格信息、利用計算機化提供者訂單輸入(CPOE)係統中的提醒和/或建立委員會授權使用昂貴或複雜的檢測。雖然這些方法在抑製檢測過度使用和節約成本方麵取得了一些微小的成功，但仍然嚴重缺乏一個強大的自動化臨床實驗室決策支持係統。我們在這裏介紹一個新開發的實驗室決策係統，LDSTM作為一種潛在的方法來處理臨床設置中的測試利用管理。LDS的提供者和支付人使用研究TM發現雙方在安排檢測和管理方麵都有重大改進:提供者方麵不必要的檢測大幅減少，付款人方麵的醫療必要性檢查有明顯改善。


簡介

目前，醫生麵臨的挑戰是無法獲得有關數千種現有臨床實驗室檢測方法的集中信息[1]。一項由公共財富基金進行的美國醫療保健係統公眾觀點調查的研究顯示，超過23%的醫生要求的檢查以前做過。這種重複增加了護理成本，同時進一步拖延或混淆了患者的診斷和護理[1,2]。2011年，疾病控製中心(CDC)研究了與適當的實驗室使用相關的醫生不確定性。該研究調查了1768名美國初級保健醫生，顯示14.7%的醫生在選擇和安排正確的檢查時存在不確定性，8.3%的醫生在解釋檢查[3]時存在困難。當這些統計數據應用於美國每年超過3億人次的化驗室就診時，不適當的檢查安排和解釋可能每年影響2300萬患者[3]。這種不適當的測試使用對我們的整個醫療保健係統有進一步的下遊臨床和成本影響。調查還表明，超過四分之三的醫生受訪者表示，谘詢專家、檢查電子參考資料或專家轉診有助於減少在安排和解釋實驗室檢查時的不確定性[3]。

由於這些和其他令人信服的原因，支付人，特別是醫療保險，開始要求標準化的實踐和方法，以減少浪費的檢測。美國醫師學會(ACP)在2012年發表的一項研究，遏製了美國醫療保健行業的過度治療浪潮，解釋說“不必要的檢查對醫療保健成本的影響每年高達2500億美元”[4]。醫生需要及時、相關和可操作的數據，以便準確地安排檢查，實驗室和其他提供服務的機構也需要數據，以便有效地提供服務並及時獲得報酬。此外，分子和基因檢測(受歡迎的診斷和疾病管理新工具)的快速增長，給醫療保健提供者和商業支付方在正確利用這些專門檢測方麵帶來了挑戰。鑒於這些檢測的成本相對較高，不恰當地使用這些檢測會給本已負擔過重的醫療係統帶來額外的財政負擔[2,4,5]。

由於實驗室檢測提供了70-85%的客觀數據，醫生在其診斷和治療的基礎上，實驗室診斷已成為美國單一最大規模的醫療活動，估計每年進行50 - 50億次檢測。不適當的檢測包括過度和不充分的利用，兩者加在一起會大幅增加醫療保健成本。過度使用是指在沒有臨床適應症的情況下進行的檢查，而未充分利用是指臨床適應症但未進行的檢查。哈佛醫學院15年meta分析顯示，實驗室檢測的過度利用和不充分利用分別占20.6%和44.8%[6]。不適當的檢測可能導致不正確或延遲的診斷和治療，這對患者的恢複時間和相關成本產生負麵影響。檢測過度使用往往會增加假陽性結果的可能性，從而導致不正確的診斷、額外不適當的檢測、增加成本和由於不合理的幹預而產生的不良結果[6,7]。此外，訂購非指示性檢查的一個後果往往是無法訂購臨床“指示性”檢查，這進一步加劇了問題。檢測未充分利用可能導致延遲或漏診導致發病率增加，而且矛盾的是，可能導致下遊過度利用，再次導致更高的成本和更差的患者護理[2,7]。

隨著行業和政府從傳統的收費服務轉向基於價值的護理，過度/不足的利用是一個關鍵問題，影響到增加的成本和不良臨床結果的底線。為了實現現代醫療保健的目標，醫療提供者和保險支付人正在尋找解決辦法，以幫助在選擇診斷檢測方麵作出最佳決策，並確保適當利用實驗室資源。

測試利用問題的當前方法

大型醫療機構已經做了幾次努力來應對檢測使用問題。然而，值得列出影響訂購行為的主要因素:在CPOE中訂購的容易程度、對檢測特征的無知、同行或主管要求極其徹底的壓力、害怕訴訟、不耐煩、對診斷確定性的渴望、經濟激勵和患者需求[2,5,8,9]。一般來說，全麵管理這些因素需要新的工具、教育、習慣的改變和獎勵反饋循環[8,10-12]。兩個試圖分析和解決測試利用問題的重要研究是退伍軍人事務醫院的研究[13]和馬薩諸塞州總醫院(MGH)的研究[8,14]。退伍軍人事務醫院的研究通過實施修改和改進的實驗室信息係統來管理檢測利用，該係統允許他們設置特殊的規則、限製、提醒和通知，從而減少不必要的檢測，降低成本[13]。MGH研究開發了一個實驗室使用管理程序，要求委員會對測試訂單進行審查和批準，並充當“管理者”，防止從業者訂購“不適當的”測試。可以預見的是，這種方法的成本很高，因為它需要昂貴的專家(包括病理學家和遺傳顧問)參與決策，而且不能得到及時的響應[2,5,8,14]。負擔過重的臨床醫生不能花費大量的時間追蹤病理學家，以獲得他們經常需要立即得到的答案。其他幾項研究也使用了類似的策略來減少不必要的檢查訂購和成本降低，特別是在發送檢查方麵，因為這些檢查的報銷往往很低，因此給許多大小醫院造成了財政負擔[8,15,16]。

測試利用問題的未來解決方法
臨床決策支持係統

選擇合適的醫學檢測是許多專業，包括放射學，心髒病學，肺髒學和藥理學持續和日益增長的問題。由於放射診斷成像比實驗室檢測更昂貴，美國政府已經批準了一項補償獎勵係統，用於利用臨床決策支持係統(CDSS)提高成像利用率，從而減少不必要的訂單和成本[15]。例如，2015年的“高級成像法案”規定，隻有在保險索賠確認谘詢了適當的使用標準或使用了CDSS的情況下，政府批準的成像服務才會得到報銷[17,18]。法案還建議在其他診斷測試訂購中使用CDSS(如果有的話)。因此，CDSS目前可用於心髒病學、藥物管理、腫瘤學和泌尿學。這些進展強烈表明，實驗室CDSS也非常需要，以幫助醫療保健提供者選擇和訂購實驗室檢測並減少不適當的檢測[11,12]。目前，有一些部分開發和半手工實驗室CDSS幫助醫生安排實驗室測試;然而，這些模塊是提供者驅動的，需要不方便的交互式用戶問題來訪問所需的信息[9- 11,19,20]。此外，這些係統不提供任何基於醫學證據、臨床相關性和醫療必要性的測試評分係統，如放射學CDSS所使用的。

實驗室決策支持係統

為了應對這些挑戰，醫學數據庫公司(MDB)開發了一個實驗室決策支持平台，其中包括一個易於使用的測試訂購和使用管理應用程序，也稱為實驗室決策係統或LDSTM．該平台為醫療保健提供者提供了係統和深入的資源，以幫助他們使用循證指南和行業最佳實踐選擇和訂購最合適的實驗室檢測。該數據庫旨在幫助醫生更好地理解、選擇、排序和解釋與患者病情最相關的實驗室檢測。摩門教TM還包含了專有的“MDB排名係統”，支持醫療保健提供者和護理管理人員根據疾病和/或ICD10代碼選擇最相關的檢測。MBD分級係統對任何給定疾病的潛在檢測進行評分，並根據臨床相關性、醫療必要性和檢測適應症，分配一個易於解釋的數字和彩色評分(圖1)。5分或以上的檢測滿足醫療必要性，而4分或以下的檢測不滿足。摩門教TM遵循醫療保險醫療必要性指南，使用諸如“初步檢測/篩查”等檢測指征，使提供者在安排高度複雜和/或昂貴的檢測前，能夠根據初步檢測結果更好地描述患者的疾病特征[2]。在該係統中，每一項測試都與其相應的現行程序術語(CPT)代碼和疾病相關聯，每一種疾病都與其適用的國際疾病分類(ICD)-10和醫學係統化命名(SNOMED)代碼相關聯。因此,當像TM解決方案用於補充電子病曆訂購係統，相應的ICD10和CPT代碼可直接與訂單一起發送，用於索賠申請提交(圖1A)。此外,像TM有能力在存在臨床指征時，幫助選擇一種以上疾病(共發病)的合適檢測方法(圖1A)。該平台為醫生、醫院和實驗室提供者提供及時和相關的檢測利用解決方案。它還可以作為醫療審查、預批準和索賠核實項目的付款人的專家參考工具。最後，每個測試條目都包含描述測試概述、測試實用程序、解釋、參考範圍、樣本收集、處理和測試方法的內容(圖1B)。這些信息可作為醫生更好地理解和解釋檢測結果的支持、教育和谘詢工具[11,12]。由於該平台可以與電子醫療記錄(EMR)、電子醫院記錄(EHR)和實驗室信息係統(LIS)接口，因此可以直接通過這些係統訪問內容，並將訂單直接發送到實驗室進行檢測。

圖1:使用LDS訂購測試TM；一)按疾病或ICD10排序。在這個例子中，使用的是丙型病毒性肝炎。如所示，與該疾病相關的大多數具體檢測都是根據臨床相關性和醫療必要性列出和評分的;B)按測試或程序訂購。在這種情況下，使用丙型肝炎病毒抗體測試。如圖所示，根據臨床相關性和醫療必要性，列出了與該測試相關的最常見疾病

為了有資格獲得報銷，每次訂購的檢測都必須提交正確的ICD10和CPT代碼，以表明和支持臨床相關性和醫療必要性。的像TM平台可以提供一個全麵的工具，以協助計費人員和醫療保險支付方完成此流程。該平台允許根據SNOMED、ICD10、CPT或疾病/測試描述查詢證據和基於知識的內容。這些能力使提供者、支付者和臨床實驗室服務提供者進一步了解實驗室索賠提交和報銷的適當性。

研究支持實驗室決策係統作為測試利用管理

為了驗證該係統的性能，我們分析了來自參考實驗室和管理自付組織的小型保險供應商的索賠或訂單。索賠或訂單使用MBD LDS進行審查TM基於醫療證據評分(基於臨床相關性和公布的指南)和基於醫療保險地方和全國覆蓋確定政策(lcd和非傳染性疾病)的醫療必要性係統。該係統有能力審查每一個CPT和ICD10，並與LDS進行比較TM醫療證據評分並對CMS、LCD和非傳染性疾病政策提出建議。

參考實驗室的研究

從一個參考實驗室共分析了96,170個實驗室訂單和近374,423個檢測索賠。每單平均HCPCS (CPT)碼數為3.8。其中，814個測試伴隨著無效的ICD10(即，ICD10代碼不是CMS最新ICD10數據集的一部分)。有一種可能性是，這些“無效的”ICD10代碼在訂購時實際上是有效的。此外，44,671例(11.93%)檢測伴隨的ICD10代碼被醫療保險描述為“從未覆蓋”，這往往是因為它們表明該檢測是為了篩查目的而進行的，不滿足醫療需要。(https://www.cms.gov/Medicare/Coverage/ CoverageGenInfo / LabNCDsICD10.html)。根據我們的研究結果，共有160,449例檢測(即42.9%的檢測)受相關醫療保險政策的約束。根據這些政策，112,400個測試符合覆蓋標準，48,049個測試不符合。

在最初的檢測索賠樣本中，342,699例檢測(91.5%)有相關的LDSTM得分。根據MBD LDS的數據，在這些得分測試中，178,962例(47.80%)達到覆蓋率，163,737例(43.73%)未達到覆蓋率TM排名係統。如上所述，LDSTM可以為可供選擇的ICD10診斷代碼或測試提供建議，這可能有助於醫生選擇更合適的ICD10診斷代碼或測試。這些推薦的替代ICD10代碼或測試將根據MBD LDS涵蓋TM排名係統和CMS液晶和非液晶。根據由前1萬份審查的索賠要求組成的子集，LDSTM推薦9,637次(96.4%)檢測，采用替代ICD10代碼或評分在5分以上的檢測，滿足醫療需要。在這些測試中，有7755項(即80.5%)是由LDS推薦的TM符合醫療保險政策的係統，證明了LDSTM係統將糾正不適當的訂單，如果使用作為測試利用管理係統(表1)。

索賠的分析描述 數量的要求 百分比
總訂單 96170
每單平均# HCPC 3.833982
總測試 374423
一些無效的ICD10索賠# 814 0.22%
所有非傳染性疾病的索賠數量不包括ICD10 44671 11.93%
醫療保險政策索賠# 160449 42.85%
醫療保險支持的索賠數量 112400 30.02%
#醫療保險不支持的索賠 48049 12.83%
#非傳染性疾病不支持的聲明 37505 10.02%
# LCD不支持的聲明 10544 2.82%
有MDB評分的索賠# 342699 91.53%
MDB支持的索賠數(評分>=5) 178962 47.80%
# MDB不支持的聲明(得分< 5) 163737 43.73%
前10000個索賠子集
使用MDB測試替代方案的索賠數(評分>=5) 9637 96.37%
使用MDB測試Medicare支持的替代方案的索賠# 7755 80.47%

表1:獨立參考實驗室為醫療需要分析的索賠要求TM．

PPO保險提供者管理自付組織研究

在第二項研究中，我們分析了來自一家PPO供應商的294,870份實驗室檢測索賠，該供應商管理自付保險公司，尋求改進索賠驗證和降低成本。其中，8項理賠缺失ICD10代碼，503項理賠ICD10代碼無效，30017項理賠ICD10代碼總是被拒絕，31521項理賠(10.69%)是醫療保險不支持的理賠(8.9%不符合非疾病，1.79%不符合LCD政策)。在所有提交的索賠要求中，有259 840次檢測(88.18%)由LDS承保TM係統。在被覆蓋的人群中，51.97%患有慢性乳糜瀉TM>、5分，48.03% <5分。有趣的是，有4783項“普通健康小組”索賠，占1.62%，而醫療保險和大多數支付人都不包括在內。如果取消這些費用，僅這一項就可節省228 388美元的費用。最後，26.7%的索賠要求提交的是“Z”ICD10代碼，需要額外的支持ICD10代碼來確定醫療必要性。如果這些索賠被以不符合醫療需要為由拒絕，PPO將損失295萬美元，而這些索賠本可以通過LDS得到糾正TM被用作排序係統(表2)。

索賠的分析描述 數量的要求 百分比 基於CMS的成本
總索賠 294870
遺失ICD10的索賠總數 8
總索賠與始終拒絕ICD10 30007 10.18%
ICD10無效索賠合計 503 0.17%
#醫療保險不支持的索賠 31528 10.69%
未通過非傳染性疾病索賠的# 26243 8.90%
顯示失敗的索賠# 5285 1.79%
有MDB決定/意見的索賠數 260020 88.18%
支持MDB的索賠數(評分≥5) 135141 51.97%
#使用MDB的索賠不支持(得分< 5) 124879 48.03%
# MDB建議索賠 260020 100.00%
MDB建議的索賠數≥5 259776 99.91%
一般健康委員會 4783 1.60% 228388美元
所有ICD10 Z碼 77204 26.18% 2950000美元
ICD10 Z00.00 26052 8.84%

表2:支付人索賠由LDS分析為醫療需要TM．

總體而言，與MBD LDS相比，本研究中超過50%的提交訂單不滿足醫療需求TM分級係統和超過20%的不符合醫療保險LCD和非傳染性疾病政策。如果有了LDS，將會有顯著的改善TM被用作測試選擇和訂購係統，因為每個訂單都會自動分配正確的ICD10和/或診斷代碼。此外，在適當的情況下，LDSTM將為每一個訂單提出更準確的ICD10代碼的建議，無論訂單是通過檢測、疾病還是ICD10代碼提交的。假設LDSTM將使訂單提高99%以上;然而，需要更多的分析研究來支持和驗證這種新的MBD LDSTM係統。

結論

顯然，迫切需要一個類似於放射學中使用的實驗室決策支持係統，它可以幫助提供者為每種疾病或狀況選擇正確的檢測，同時分配正確的ICD10代碼以滿足醫療需要。這樣一個像TM該係統可以幫助提供者做出適當的使用決策，同時也支持實驗室進行報銷和簡化支付者的索賠驗證，所有這些結合起來將有助於使實驗室行業和整體醫療保健更高效和更具成本效益。


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文章類型:評論文章

引用:Leblow L, Hamill T, Beqaj SH(2019)在臨床環境中使用實驗室決策係統作為檢測利用管理工具，當前和未來展望。臨床檢驗醫學4(1):dx.doi.org/10.16966/2572-9578.128

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出版的曆史:

  • 收到日期:2019年7月14日

  • 接受日期:2019年8月30日

  • 發表日期:05年9月,2019年