摘要

噬血細胞性淋巴組織細胞增多症(HLH)是一種高度刺激和缺陷炎症反應引起的高炎症狀態。潛在的疾病多種多樣，包括感染、自身免疫疾病和癌症，特別是淋巴瘤和白血病。HLH是一種致命的疾病，需要早期診斷。確定潛在疾病並盡快開始適當的治療也很重要。

在此，我們報告一例侵襲性自然殺傷細胞白血病(ANKL)合並HLH，經流式細胞術(FCM)分析迅速診斷。

一名60多歲的男性患者因持續發熱、全身不適、肝脾腫大和血小板減少而入院。行骨髓抽吸，懷疑為急性淋巴細胞白血病。然後他被轉到我們醫院接受高級治療。他的全血細胞計數顯示WBC正常範圍(3.7 ×10⁹3%的不典型淋巴細胞和血小板減少症(18×10⁹/ L)。他的第二次骨髓檢測顯示64.9%的巨噬細胞有顆粒囊胚細胞噬血現象。雖然由於骨髓大量噬血細胞，形態學診斷困難，但FCM分析對囊胚細胞進行了表征。異常人群CD2、CD7、CD16、CD56陽性。他的實驗室數據顯示低纖維蛋白原血症和高鐵血症。他滿足了8項HLH標準中的5項。因此，ANKL合並HLH已被診斷。

關鍵字

Hemophagocytic Lymphohistiocytosis;自然殺傷(NK)細胞;侵襲性NK細胞白血病;流式細胞術

簡介

噬血細胞性淋巴組織細胞增多症(HLH)，又稱噬血細胞綜合征(HPS)，可由感染、自身免疫或惡性疾病[1]引發。HLH的診斷標準由組織細胞學會HLH-2004方案提出[2,3]。HLH的診斷可通過以下方法建立:a .符合HLH的分子診斷或B.滿足以下8個標準中的5個;1)熱;2)脾腫大;3)雙重性貧血(血紅蛋白<9g/dL，中性粒細胞<1.0 × 10⁹/L，血小板<100 × 10⁹/ L);4)高甘油三酯血症(>265 mg/dL)和/或低纖維蛋白原血症(<150 mg/dL);5)骨髓、脾髒、淋巴結、肝髒的噬血細胞現象;6) nk細胞活性低或無活性;7)鐵蛋白>500 ng/mL;可溶性CD25>升高2400 U/ mL。HLH是由高度刺激的缺陷炎症反應引起的，涉及3個主要途徑;即1)CD8+ T淋巴細胞和巨噬細胞的過度激活，2)這些細胞增殖並浸潤到器官和組織中，3)不受控製的高細胞素血症[4-6]。

我們在此報告一例與惡性疾病相關的繼發性HLH。骨髓檢查顯示巨噬細胞大量吞噬囊胚細胞。我們無法從形態學上表征囊胚細胞。然而，通過流式細胞術(FCM)細胞表麵抗原檢測，這些囊胚樣細胞被鑒定為自然殺傷細胞(NK)，患者被診斷為侵襲性NK細胞白血病(ANKL)伴HLH。

情況下

一位60多歲的日本男性患者因發燒和全身不適，住進了小區醫院。患者還出現轉氨酶、乳酸脫氫酶(LDH)和總膽紅素水平升高。他被診斷出可能患有急性膽囊炎。雖然接受了抗生素治療，但症狀沒有改善。由於他也出現血小板減少，骨髓抽吸顯示91.8%的髓過氧化物酶陰性囊胚細胞。然後，患者轉到我們醫院進行高級護理，可能診斷為急性淋巴細胞白血病。

他的實驗室資料如表1所示。全血計數顯示血小板數量明顯減少(18 × 10⁹/ L)。血象顯示3%的不典型淋巴細胞伴紅細胞增多症。國際血栓學會計算的DIC評分為6分，可能發生DIC。血液生化結果顯示肝髒損傷模式為轉氨酶(AST 709 U/L, ALT 283 U/L)、LDH (4530 U/L)、直接膽紅素(4.4 mg/dL)和堿性磷酸酶(990 U/L)升高。血清總膽固醇(98 mg/dL)和高密度脂蛋白膽固醇(5 mg/dL)水平較低，而血清鐵蛋白(13300 ng/mL)、可溶性白細胞介素-2受體(1112 U/mL)和胸苷激酶(1264.7 U/L)水平升高。他的腹部計算機斷層掃描顯示肝脾腫大和腹主動脈旁淋巴結腫大。

+

測試	結果	單位	正常範圍內
紅細胞	4.58	x1012 / L	4.35 - -5.55
血紅蛋白	14.1	g / dL	13.7 - -16.8
血細胞比容	42.6	％	40.7 - -50.1
血小板	18	x109 / L	158 - 348
白細胞	3．7	x109 / L	3.3 - -8.6
血圖
中幼粒細胞	5	％	0
嗜中性粒細胞	58	％	40 - 69
淋巴細胞	33	％	21-35
單核細胞	1	％	4 - 8
非典型性淋巴細胞	3.	％	0
成紅血球細胞	42/100WBC		0
PT *	20.6	秒	沒有設置
PT %	36.0	％	80 - 100
PT-INR *	1.83		沒有設置
APTT *’	58.1	秒	24.5 - -33.8
纖維蛋白原	103	毫克/分升	200 - 400
抗凝血酶	46	％	80 - 130
SFMC *	15.6	µg /毫升	6.1 >
答*	46.2	納克/毫升	3.0 >
自民黨*	7．5	µg /毫升	5.0 >
肺動脈栓塞	5.6	µg /毫升	1.0 >
圖片	1．2	µg /毫升	0.8 >
血清總蛋白	4.6	g / dL	6.6 - -8.1
白蛋白	2.9	g / dL	4.1 - -5.1
T-Bil *	6.5	毫克/分升	0.40 - -1.50
D-Bil *	4.4	毫克/分升	0.03 - -0.40
AST *	709	U / L	13-30
ALT *	283	U / L	10-42
LD *	4530	U / L	124 - 222
高山*	990	U / L	106 - 322
γgt *	321	U / L	13 - 64
T-CHO *	98	毫克/分升	142 - 220
HDL-CHO *	5	毫克/分升	40 - 90
甘油三酸酯	185	毫克/分升	40 - 150
uricacid	10.5	毫克/分升	3.7 - -7.0
尿素氮	15.2	毫克/分升	8.0 - -20.0
肌酸酐	0.82	毫克/分升	065 - 1.07
血糖	54	毫克/分升	73 - 109
鈉	130	毫克當量/ L	138 - 145
鉀	5.7	毫克當量/ L	3.6 - -4.8
氯	92	毫克當量/ L	101 - 108
鈣	8.2	毫克/分升	8.8 - -10.1
鐵蛋白	13300	納克/毫升	26.0 - -388.0
sIL-2R *	1112	U /毫升	145 - 519
胸苷激酶	1264.7	U / L	7.5 >
氨	158	µg / dL	12 - 66

表1:入院化驗資料
*縮寫:PT(凝血酶原時間)INR(國際標準化比)，APTT(活化部分凝血活酶時間)，SFMC(可溶性纖維蛋白單體複合物)，TAT(凝血酶-抗凝血酶複合物)，FDP(纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物)，PIC(纖溶酶-α2纖溶酶抑製劑複合物)，T-Bil(總膽紅素)，D-Bil(直接膽紅素)，AST(天冬氨酸轉氨酶)，ALT(丙氨酸轉氨酶)，LD(乳酸脫氫酶)，ALP(堿性磷酸酶)，γ-GT(γ-穀氨酰胺轉移酶)，T-CHO(總膽固醇)，HDL-CHO(高密度脂蛋白-膽固醇)，sIL-2R(可溶性白細胞介素-2受體)

我們重複了骨髓測試。在之前的骨髓測試中觀察到的囊胚細胞不再以可計數的形式出現;巨噬細胞占核細胞總數的64.9%，表現出噬血細胞現象(圖1)。X100倍鏡下可見零星聚集細胞。X1000放大後，巨噬細胞吞噬各種血細胞，包括一些細胞質中含有粗嗜藍質顆粒的大囊胚細胞。我們無法從形態學上描述這些囊胚細胞。

圖1:骨髓塗片顯示巨噬細胞有噬血細胞現象。X100倍鏡下可見零星聚集細胞(左)。放大X1000(右)，巨噬細胞吞噬各種血細胞，包括一些細胞質中含有粗嗜藍質顆粒的大囊胚細胞。

FCM細胞表麵抗原分析結果如圖2所示。采用CD45 Blast gate法檢測表麵表達CD45強的成熟細胞群。該細胞群CD2和CD7 (T細胞係)、CD16和CD56 (NK細胞係)和CD64(巨噬細胞和單核細胞係)呈陽性，但表麵CD3、CD4和CD8呈陰性。在細胞群出現時一個值得注意的發現是，熒光強度分布通常將細胞分離為弱側散射(SS)的淋巴細胞和弱側散射(SS)較強的單核細胞;然而，在這種情況下，這兩個集群被擠成一個種群(圖2A和2B)。

圖2:FCM法細胞表麵抗原分析(A):采用CD45 Blast gate法檢測表麵表達CD45的成熟細胞群。(B):該細胞群CD2和CD7 (T細胞係)、CD16和CD56 (NK細胞係)和CD64(巨噬細胞和單核細胞係)呈陽性。

染色體分析顯示2/20細胞中存在8號染色體三體(圖3)。患者滿足8個HLH標準中的5個:發燒、脾腫大、低纖維蛋白原血症、高鐵血症和骨髓噬血細胞症。我們在患者入院當天共同診斷為ANKL伴HLH。

圖3:染色體分析顯示8號三體。

盡管及時診斷和治療，但在入院後16天，因菌血症和消化道出血死亡。

討論

ANKL是一種特殊類型的白血病，成熟的NK細胞在全身增殖[7-9]。該疾病可表現為血細胞計數減少和肝脾腫大。DIC和HLH是已知的ANKL並發症。這種疾病有幾種特殊的細胞形態，例如不能與正常的顆粒淋巴細胞或相對較大的細胞區分開來的細胞。細胞核不規則，核網多呈聚集型染色質。細胞質中有細粒或粗粒的嗜藍質顆粒[7-9]。細胞表麵免疫表型為CD2、CD16和CD56陽性(有時為陰性)，CD3[7]陰性。

在我們的病例中，骨髓塗片顯示噬血細胞現象;然而，很難定義潛在的疾病。骨髓塗片中雖有與NK細胞特征相似的細胞，但偶有發現，且多以吞噬形式出現。FCM觀察到的細胞群清晰顯示ANKL相關細胞的表麵抗原譜，可見含有顆粒的囊胚樣細胞為NK細胞。考慮到有報道稱ANKL可合並HLH[7,8,10]，並考慮到他的實驗室結果，該患者被診斷為ANKL。雖然在第一次骨髓檢查中發現了約90%的囊胚細胞，但在患者轉院時，可能大部分囊胚細胞已被吞噬。惡性NK細胞被巨噬細胞吞噬可能是流式細胞術分析中淋巴細胞和單核細胞譜係分離不足的原因。

由於腫瘤細胞的出現位置因疾病或病例的形式而異，一般來說，確定細胞形式後的門控對診斷非常重要。在本病例中，由於FCM分析顯示腫瘤細胞存在的可能性，我們再次仔細檢查骨髓樣本，發現NK細胞混入巨噬細胞。

目前還沒有發現ANKL特異性的染色體異常;然而，也有人指出del (6) (q21q25)、11q缺失在本病中[11,12]以及複雜的核型[13]，包括1號染色體和8號染色體異常[10,14]。該病例中發現8號染色體三體。

ANKL被認為是一種eb病毒相關的惡性腫瘤。ebv感染的NK細胞會分泌高水平的幹擾素- γ (IFN-G)，幫助維持細胞存活，並通過自分泌方式[15]防止細胞凋亡。高水平的IFN-G可能是通過激活巨噬細胞和組織細胞引起HLH的誘因。這可能是ANKL常伴有HLH的原因。

最近研究了包括18個變量的更容易和快速診斷HLH;骨髓/淋巴結/脾髒病理檢查噬血細胞增多，發熱，脾腫大，肝腫大，血小板減少(<100 × 10⁹/L)、中性粒細胞減少症(<1.0×10⁹/L)，單核細胞增多症(>1.0×10⁹/L)，腎功能衰竭(>肌酐比基線增加50%)，肝酶升高(>2.5倍正常上限)，低纖維蛋白原血症(纖維蛋白原<150 mg/dL)，高鐵血症(鐵蛋白>500 ng/mL)，凝血功能障礙(凝血酶原時間>1.5倍正常上限，和/或部分凝血活酶時間>1.5倍正常上限，和/或d -二聚體>10.0 ug/ mL)，低白蛋白血症(<3.5 g/dL)， LDH升高(>2.5倍正常上限)，高甘油三酯血症(>256 mg/dL)， β2-微球蛋白升高(>2 mg/L)，可溶性IL-2受體升高(>2400 U/ mL)。在常規的診所裏，這些變量中的大多數都是容易且快速獲得的。當患者表現出18個變量中的5個以上時，可考慮為HLH[4-6]。在我們的病例中，患者符合18項標準中的所有。因此，該患者同時滿足HLH-2004和新的擴展標準。由於HLH是一種危及生命的疾病，必須盡快診斷。新的擴展標準可能對快速診斷有用。對潛在疾病的調查也需要迅速進行，FCM分析甚至可以描述被吞噬的惡性細胞。

結論

我們提出了一個病人誰被診斷為ANKL伴隨噬血細胞通過細胞識別的FCM分析。HLH可發生在各種疾病中，包括惡性淋巴瘤和白血病。在這種情況下，通過識別細胞形態、檢查FCM結果和分析患者特征，獲得診斷所需的必要信息被認為是可能的。

參考文獻

1. Tsuda H(1997)兒童和成人噬血細胞綜合征(HPS)。國際血液病雜誌65:215-226。［Ref。］
2. Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM, Filipovich AH，等(2007)HLH-2004:噬血細胞性淋巴組織細胞增多症的診斷和治療指南。兒科血癌48:24 -131。［Ref。］
3. Allen CE, McClain KL(2015)噬血細胞性淋巴組織細胞增多症的病理生理學和流行病學。美國社會血液學教育項目2015:177-182。［Ref。］
4. Tamamyan GN, Kantarjian HM, Ning J, Jain P, Sasaki K，等。(2016)成人惡性相關噬血細胞淋巴組織細胞增多:與噬血細胞症、特征和預後的關係。巨蟹座122:2857-2866。［Ref。］
5. Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W(2016)您的重症監護患者可能患有HLH(噬血細胞淋巴組織細胞增多症)。急救護理20:215。［Ref。］
6. Hust MA, Blechacz BRA, Bonilla DL, Daver N, Rojas-Hernandez CM(2017)成人癌症相關噬血細胞淋巴組織細胞增多症——一個具有挑戰性的診斷:一個病例報告。醫學案例報告11:172。［Ref。］
7. Oshimi K(2007)了解和管理中性殺傷細胞惡性腫瘤的進展。中華血液學雜誌139:532-544。［Ref。］
8. Oshimi K(2003)自然殺手係係細胞的白血病和淋巴瘤。Int J Hematol 78: 18-23。［Ref。］
9. 陳建平，陳建平，陳建平(2008)侵襲性nk細胞白血病。在:Swerdlow SH，等(Eds) WHO對造血和淋巴瘤組織腫瘤的分類，4^th版。國際癌症研究機構，裏昂，276-277。
10. Suzuki R, Suzumiya J, Nakamura S, Aoki S, Notoya A，等(2004)侵襲性自然殺傷細胞白血病:細胞毒性NK細胞的大顆粒淋巴細胞白血病。白血病18:763-770。［Ref。］
11. Ryder J，王旭，鮑林，Gross SA，華峰等(2007)侵襲性自然殺傷細胞白血病中國係列報道及文獻複習。國際血液病指數85:18-25。［Ref。］
12. 大島康，原岡申，石原申，大gami A，吉岡申等(2002)ebv相關NK細胞白血病/淋巴瘤中6q染色體缺失的分析。Leuk淋巴瘤43:293-300。［Ref。］
13. 利馬M(2013)侵襲性成熟自然殺傷細胞腫瘤:從流行病學到診斷。孤兒J罕見病8:95。［Ref。］
14. Hamaguchi H, Yamaguchi M, Nagata K, Koike E, Imagunbai M，等(2001)侵襲性NK細胞淋巴瘤/白血病與克隆der(3)t(1;3) (q12;p25)， del(6)(q13)和del(13)(q12q14)。細胞學雜誌130:150-154。［Ref。］
15. Akashi K, Mizuno S (2000) Epstein-Barr病毒感染的自然殺傷細胞白血病。Leuk淋巴瘤40:57 -66。［Ref。］

在此下載臨時PDF

條信息

文章類型:病例報告

引用:K Nogi, H Tashiro, K Kawasugi, M Matsuzawa, T Osawa，等(2017)侵襲性NK細胞白血病合並噬血細胞性淋巴組織細胞增多症:一個病例報告。中華臨床檢驗醫學2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2572-9578.116

版權:©2017 Nogi K，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:8月21日

接受日期:9月19日

發表日期:2017年9月25日