圖1:初診CT顯示RUL病變。
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克裏斯汀·E奧爾＊Adewale Adeyinka大衛好Sandip K森古普塔
加拿大安大略省金斯頓市皇後大學病理與分子醫學係*通訊作者:Christine E Orr，加拿大安大略省金斯頓女王大學病理和分子醫學係，電子郵件:christine.orr@queensu.ca
Adenosquamous支氣管癌;多種的全血細胞減少症
肺腺鱗癌是一種罕見的事件，占肺癌的0.4-4%[1]。這些腫瘤分別通過腺泡和鱗狀組織的TTF-1*和p63*陽性染色進行形態學和免疫組化診斷。
副腫瘤綜合征是腫瘤產生內分泌或其他化學物質的結果，而不是腫瘤局部或轉移性擴散的結果。眾所周知，肺癌與許多副腫瘤綜合征有關，包括但不限於:肌無力綜合征、SIADH*和庫欣綜合征[1]。副腫瘤性全血細胞減少症是一種相對罕見的綜合征，其發生的確切機製仍不清楚。當沒有證據表明腫瘤轉移或潛在的骨髓繼發性疾病時，通常為排除性診斷。文獻中隻有少數小細胞[2]和非小細胞肺癌(NSCLC)相關的全血細胞減少病例報道[3,4];然而，據我們所知，還沒有關於它與腺鱗癌相關的專門報道。
75歲女性，咯血三周，疲乏咳嗽三個月。她以前健康，不吸煙，有高血壓、高脂血症和慢性背痛病史。患者近期無旅行史、惡性腫瘤、免疫功能障礙或全血細胞減少記錄。她的藥物包括氫氯噻嗪、厄貝沙坦、利塞膦酸鈉、氨氯地平、美托洛爾和瑞舒伐他汀。
最初的鑒別診斷包括感染性疾病和惡性疾病。CT掃描顯示右肺三個葉均有6.3cm腫塊，右肺下葉有第二個結節，提示原發性惡性腫瘤或壞死性感染(圖1)。實驗室檢查發現全血細胞減少，入院7天持續;血紅蛋白65-88g/L(120-160參考)，白細胞0.5-1.9 × 109血小板5-85 × 109 /L(150-400參考)。她的外周血塗片偶見淚滴細胞和橢圓細胞，未見分裂細胞或母細胞。此外，沒有溶血的證據:LDH 143 U/L(94- 250參考)，haptoglobin 2.31 g/L(0.2-2.0參考)，總膽紅素16 umol/L(0-17參考)，直接膽紅素5 umol/L(0-5參考)，網紅細胞10 × 109/ L(10 - 100參考)。患者住院期間凝血檢查除纖維蛋白原升高外均在正常範圍內:PTT* 28秒(參考文獻21-29)，PT* 12.5秒(參考文獻10.7-13.0)，INR* 1.1(參考文獻0.9-1.1)，纖維蛋白原8.25 g/L(參考文獻1.8-4.1)。對她貧血的調查排除了葉酸、維生素B12和鐵的缺乏:葉酸>50 nmol/L(13.5-55參考文獻)，維生素B12 399 pmol /L(165-740參考文獻)，鐵33 umol/L(7-26參考文獻)，鐵蛋白242 ug/L(13-150參考文獻)，轉鐵蛋白%飽和度58%(20-55參考文獻)。
一些調查包括肺活檢、痰和血液培養、骨髓活檢和刷細胞學隻發現肺巨噬細胞和罕見的真菌形式提示念珠菌。骨髓活檢顯示低細胞，三齡造血減少，細胞數未增加，細胞數<10%，無發育不良或惡性形態(圖2a)。可獲得細胞遺傳學樣本，但未進行檢測。骨髓抽吸流式細胞術顯示71%的T淋巴細胞，部分NK*細胞，26%的B淋巴細胞，未見母細胞和髓樣細胞(圖2b)。
圖2:20倍視野BM活檢(A)， 10倍視野BM抽吸(B)。
抗生素、IVIG*、血小板輸注和紅細胞輸注均無效。在IVIG和血小板輸注結合後，血小板略有恢複，但需要在1至2天內進行另一輪治療。自身免疫檢查如下:c-ANCA*、p-ANCA*和DAT*(廣譜梳、抗igg梳和補體)均為陰性。其餘自身免疫檢查均在正常範圍內，但ANA*除外:C3補體1.01 g/L(0.80-1.80參考標準)，C4補體0.27 g/L(0.13-0.40參考標準)，類風濕因子<20 KIU/L(0-20參考標準)，ANA 1:40 0陽性。對抗酸杆菌、諾卡菌屬、肺孢子菌屬和軍團菌屬的進一步微生物學研究均未能確定一種負責微生物。最後一次嚐試支氣管動脈栓塞失敗，因為這個過程似乎涉及到肺動脈。第二天她就去世了。
屍檢顯示為原發性支氣管源性腺鱗癌，有腺泡和鱗狀成分。免疫組化結果顯示腫瘤分別表達TTF-1和p63染色(圖3)。肺大出血和癌旁全血細胞減少是該腫瘤侵犯右肺動脈所致。
圖3:20 x的觀點;腺泡成分(A)，含TTF1 (B)和p63 (C)。鱗狀成分(D)，含TTF1 (E)和p63 (F)。
副腫瘤性全血細胞減少在小細胞肺癌、腺癌和鱗狀細胞癌中有報道;但與支氣管源性腺鱗癌相關的研究尚未見報道。以往的報道發現全血細胞減少患者骨髓[4]中均存在高細胞骨髓和低細胞骨髓，且無轉移跡象。
考慮到細胞學和活檢研究的局限性，如本例所示，全血細胞減少可能是提示咯血的惡性原因而非傳染性原因的診斷線索。然而，全血細胞減少的原因有很多，到目前為止，還沒有與副腫瘤性全血細胞減少相關的血清學標記，可以進一步幫助診斷。必須進行骨髓抽吸和活檢，以排除轉移到骨髓，或者是否有其他潛在疾病可以解釋全血細胞減少(即藥物、毒素、感染或先天性疾病)。全血細胞減少的調查還必須進行實驗室檢查，包括貧血、自身免疫、感染和凝血檢查。
未來的研究方向可能包括研究副腫瘤性全血細胞減少綜合征的機製，以便在細胞學或活檢結果為陰性的情況下及時為危重患者提供治療。
TTF-1(甲狀腺轉錄因子1)、p63(轉化相關蛋白63)、SIADH(抗利尿激素不適當綜合征)、PTT(部分凝血活素時間)、PT(凝血酶原時間)、INR(國際歸一化比值)、NK細胞(自然殺傷細胞)、IVIG(靜脈免疫球蛋白)、c-ANCA(細胞質抗中性粒細胞胞漿抗體)、p-ANCA(核周抗中性粒細胞胞漿抗體)、DAT(直接抗球蛋白試驗)、ANA(抗核抗體)。
- Travis WD, Brambilla E, Burke AP, Marx A, Nicholson AG(2015)世界衛生組織肺、胸膜、胸腺和心髒腫瘤的分類th版，國際癌症研究機構出版社，法國裏昂。［Ref。］
- 漢森JW, Sjo L, gronb j K K(2014)未確診的肺癌患者的副腫瘤性全血細胞減少。Ugeskr Laeger 176。［Ref。］
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文章類型:病例報告
引用:Orr CE, Adeyinka A, Good D, SenGupta SK(2016)病例報告:以咯血和全血細胞減少為表現的原發性腺鱗狀支氣管癌。中華臨床檢驗雜誌1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2572-9578.104
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