摘要

背景:一個計算機化的紅細胞(RBC)輸血命令被修改，包括臨床決策支持(CDS)，以執行我們的限製性紅細胞輸血政策。這些變化隻集中在紅細胞上。本回顧性觀察研究的目的是評估RBC決策支持的實施是否會減少非RBC血液製品的使用。

研究設計與方法:血液利用委員會是範德比爾特大學醫學中心輸血委員會的一個小組，在訂單輸入係統計算機提供者輸入(CPOE)中開發並實現了CDS，以支持限製性紅細胞輸血實踐。這些變化發生在2011年11月至2012年12月。輸血和輸血前實驗室檢測數據收集於2011年1月至2014年12月。數據歸一化為每1000例醫院出院的輸血數。描述性數據采用中位數四分位差(IQR)表示，數據比較采用Mann-Whitney U檢驗。

結果:實施前組和實施後組的比較顯示血漿(313個單位比203個單位，p值<0.001)和血小板(184個單位比162個單位，p值<0.001)下降;冷沉澱的使用增加了(13個單位vs 21個單位，p值<0.001)。輸血前實驗室值顯示國際標準化比值(INR)增加(1.7 vs 1.8, p值=0.002)，血小板計數減少(32500 /mcL vs 30000 /mcL, p值=0.188)，纖維蛋白原增加(149 mg/dL vs 163 mg/dL, p值=0.009)。

結論:實施CPOE指導的紅細胞輸注CDS，在血漿和血小板利用率降低方麵產生了旁觀者效應。輸血前實驗室的變化是可變的。

關鍵字

旁觀者效應;等離子體;血小板

簡介

越來越多的臨床試驗表明，紅細胞(RBC)單位的自由或限製性使用並不會帶來臨床效益，而且往往對患者有害[1-5]。紅細胞的利用率，每年約1200萬單位，遠遠超過其他血液製品的利用率[6];在美國，每年大約有700萬份血小板和200萬份血漿被輸注。2008- 2011年間，我們機構每年花費超過1300萬美元購買用於輸血的RBC單位。考慮到輸血RBC的風險和成本以及專業協會的鼓勵，大多數醫院，包括我們的醫院，將最初的努力集中在改善患者血液管理(PBM)不適當的RBC使用[1]。

針對血小板、新鮮冷凍血漿(FFP)和冷沉澱在特定臨床場景之外的輸血觸發因素提供指導的隨機臨床試驗很少，因此很難建立指導輸血觸發因素的建議[5,7-11]。然而，由於大多數血小板和FFP輸注具有預防作用，且已發表的報告表明臨床實踐存在很大差異，因此有可能有機會消除不必要的輸注[12,13]。

範德比爾特大學醫學中心是一家擁有900個床位的成人醫院和350個床位的兒科醫院。它是一個一級創傷中心，在成人和兒童醫院也有一個大型造血和實體器官移植項目。每年輸注紅細胞、血小板和FFP的總和約為每月7000單位。為了提高血液製品利用率和促進限製性紅細胞輸血，采用跨學科、多模式的方法實施了患者血液管理項目，專門關注減少紅細胞利用率。本回顧性觀察研究的目的是評估在以紅細胞為中心的PBM項目中，血小板和FFP的使用是否有任何伴隨的變化。

材料和方法

為了改善症狀性貧血患者的紅細胞輸血實踐，範德比爾特大學醫學中心(VUMC)建立了一個多學科患者血液管理委員會，包括輸血醫學、危重護理和麻醉學的提供者，以及田納西納什維爾(TN)的三級護理學術醫學中心(VUMC)的質量改進。該委員會製定了一項基於證據的共識，建議對血紅蛋白低於7.0 g/dL的症狀性貧血患者輸血，但化療引起的骨髓衰竭或慢性貧血(血紅蛋白<8.0 g/dL)和活動性冠狀動脈疾病或腦血管痙攣(血紅蛋白9-10 g/dL)除外，此外，紅細胞順序限製為每次單個單位[14]。此外，我們開發了一個帶有相關臨床決策支持(CDS)的計算機化提供者入口(CPOE)係統，該係統包括CPOE的最佳實踐警報，並要求在建議輸血指南之外的RBC訂單提供理由。教育之後，從2011年9月至2012年12月，在成人醫院和兒童醫院的住院病房中逐步實施了CPOE改革和CDS。指南實施後，每月進行合規數據監測。對於指南之外的產品訂購，沒有發送實時或回顧性的特定供應商警報，但是，對依從性差的指定區域提供了住院醫生和護士的再教育。

作為VUMC輸血委員會臨床護理和質量保證職能的常規部分，收集有關紅細胞和非紅細胞產品的使用數據以及同步實驗室數據，並被VUMC機構審查委員會視為質量改進活動。研究人群的疾病嚴重程度在對照和研究期間確定。基於醫療保險和醫療補助服務中心成本權重的病例組合指數(CMI)在對照和研究期間進行了評估和比較，以進一步確保研究結果不歸因於實施前後隊列之間疾病嚴重程度的差異。

關於住院患者血液製品利用率的數據包括血漿、冷沉澱和血小板利用率每1000名出院患者。對於接受血漿、冷沉澱或血小板輸注的患者，采集輸注前相關實驗室數據:INR、血漿纖維蛋白原濃度或血小板計數。主要結局指標為每1000名出院患者輸注非紅細胞血液製品。次要結局指標為輸血前實驗室趨勢的觀察。

收集2011年1月至2014年12月在VUMC住院的患者的血液製品使用情況和實驗室數據。數據分析采用SPSS 23版本。連續變量的描述性分析包括平均值、中位數和極差。使用Mann Whitney U檢驗對協議實施前(2011日曆年)和完全協議實施後(2013和2014日曆年)的血液製品利用率(每1000次出院輸血的血液製品中位數)進行了比較。

結果

研究期間(2011年1月至2014年12月)顯示，該醫療中心的入院人數出現增長(2011年為52,961人，2012年為5,173人，2013年為59750人，2014年為587,717人)。盡管出現了這種增加，病例混合指數和患者人數在整個研究期間保持穩定。此外，性別和年齡分布在整個研究期間是一致的(表1)。

	2011	2012	2013	2014
情況下	52961年	55173年	59750年	58717年
CMI	1.8426	1.8617	1.8414	1.8541
性別
女	26844例(51%)	28383例(51%)	30556例(51%)	30025例(51%)
男性	26116例(49%)	26788例(49%)	29192例(49%)	28691例(49%)
入學年齡
< 1年	6733例(13%)	7314例(13%)	7500例(12%)	7314例(13%)
- 17年	7351例(14%)	7372例(14%)	8666例(14%)	8422例(15%)
18-50年	18855例(35%)	19134例(35%)	20327例(34%)	19383例(33%)
51 - 74年	16261例(31%)	16977例(31%)	18628例(31%)	18373例(31%)
> 75年	3761例(7%)	4367例(7%)	4740例(8%)	4780例(8%)

表1:研究期間(2011-2014年)醫院人口統計

CPOE和CDS的使用，加上全醫院鼓勵限製性紅細胞輸血政策的教育努力，導致了紅細胞使用率的穩定和持續下降，以及血漿、血小板和冷沉澱使用的意外改變。整個期間的血液製品利用率每月記錄一次，並計算每1000次輸血單位的中位數的比較。將實施前組(2011)與實施後組(2013+2014)進行比較。在整個研究過程中，每1000次輸血的RBC從協議實施前的中位數722 (IQR 69)個單位下降到協議實施後的545 (IQR 32)個單位(p值<0.001)。對非紅細胞產品的回顧性回顧顯示血漿(313 (IQR 77)單位與203 (IQR 60)單位相比顯著降低，p值<0.001)和血小板(187 (IQR 53)單位與162 (IQR 21)單位相比顯著降低，p值<0.001)。相比之下，我們觀察到冷沉澱的使用有所增加(13 (IQR 7) vs 21 (IQR 10)單位，p值<0.001)(圖1)。因此，在實施了隻關注紅細胞的血液管理計劃後，我們觀察到在整個研究期間血漿和血小板的使用都有所下降，而冷沉澱的使用有所增加，盡管與其他成分相比，使用率相對較低(圖1)。

圖1:整個研究期間的輸血數據。數據以研究期間每個月每1000次出院的輸血次數表示。

我們還注意到導致血漿和冷沉澱輸血的實驗室觸發器的變化。比較實施前組(2011年)與實施後組(2013+2014年)的實驗室中值。在研究期間，對血漿輸注前INR的測量(87.2%的病例獲得)顯示出上升趨勢(1.7 (IQR 0.1) vs 1.8 (IQR 0.1)， p值=0.002)。雖然輸注前血小板計數中位數(97.6%的病例中獲得)在研究期間呈下降趨勢，但這種變化沒有統計學意義(每微升32500 (IQR 9500) vs 30000 (IQR 9400)， p值=0.188)。相比之下，在冷沉澱輸血時纖維蛋白原的值增加(80.3%的病例獲得)(149 (IQR 19) vs 163 (IQR 21) mg/dL, p值=0.009)。

討論

這項回顧性研究表明，實施醫院範圍內的教育努力，鼓勵限製性紅細胞輸血政策與血小板和血漿利用率的下降有關。實時決策支持已被證明可以提高紅細胞利用率[1]，觀察發現，在RBC CPOE和CDS[1]設置下，血漿和血小板輸注減少;然而，據我們所知，絕大多數RBC PBM研究沒有定量報告其他血液製品的使用或實驗室趨勢，除非它們的血液管理策略包括針對一般[3]中所有輸血的多層麵計劃。我們的研究表明，改善有關紅細胞利用治療症狀性貧血的教育不僅導致了血漿和血小板使用的總體、統計上顯著減少，而且還改變了導致輸血順序的實驗室觸發器。將我們的結果與最近獲得的2011年全國血液收集和利用調查(NBCUS)的利用數據進行比較是有趣的，NBCUS報告稱30%的響應機構報告了PBM項目。NBCUS調查報告紅細胞和FFP分別減少了8.2和13.4%，但血小板使用量增加了7.3%。因此，至少在這個廣泛的抽樣中，FFP和血小板的平行減少並沒有伴隨著紅細胞利用率的減少。造成這種差異的一個重要因素是將我們的研究結果縮小到症狀性貧血的一類，從而消除了通常在PBM範圍之外表現出不可預測的輸血做法(即要求換血和急性出血)。

為什麼有症狀性貧血的指導紅細胞輸血的直接輸血觸發教育可能導致其他血液成分的輸血減少，原因尚不清楚。輸注FFP和血小板的主要指征分別是糾正凝血因子的不足和治療(或預防)出血。我們推測，對不適當的RBC輸血原因(如循環容量擴大)的敏感性增加和追求自由觸發可能是原因之一。這些發現是有意義的，不僅從財務的角度，而且從患者安全的角度。通過比較我們機構的血小板和血漿利用率，一年的直接成本節約估計約為14000美元。此外，減少不必要的血液製品的使用有可能減少輸血相關的發病率。在成人和兒童人群中，急性感染性和非感染性輸血反應最常與血小板[15]有關。因此，減少不必要的血小板和血漿輸注作為成功減少紅細胞利用的旁觀者效應有望降低輸血的總體風險[16,17]。

出乎意料的是，在整個研究期間，冷沉澱的使用在統計學上顯著增加，並且在整個研究期間，冷沉澱的輸血觸發(纖維蛋白原活性)在輸血前增加。盡管與我們的其他觀察結果相反，這一觀察結果被認為是次要的，因為在臨床實踐中優先使用冷沉澱而不是重組激活因子VII。研究表明，在冷沉澱輸血[18]之前需要提高纖維蛋白原閾值，這也可能有助於我們的觀察。冷沉澱用量的絕對增量較小，因此對血液製品利用率影響不大。需要進一步調查醫院各部門冷沉澱的輸血做法，以進一步闡明這種使用增加的原因。

我們的研究受到許多因素的限製。首先，與任何回顧性研究一樣，我們無法證明症狀性貧血紅細胞利用方案的實施與非紅細胞血液製品使用減少之間的因果關係。雖然我們認識到這一局限性，但我們認為，這一觀察結果是了解影響血液製品訂購臨床決策的因素的重要的第一步。其次，在研究期間注意到的實驗室趨勢，雖然統計上有顯著性，但可能並不代表患者護理的真正臨床顯著變化。為了進一步理解這種變化，需要對臨床決策進行進一步的研究。最後，本研究代表了一個有時間限製的單一機構的經驗。雖然還不清楚這種變化是否會持續或是否可以推廣，但我們的機構是一個大型的學術轉診醫療中心，提供一係列的醫療和創傷服務;我們認為，有理由得出這樣的結論:其他類似機構也會注意到在實踐方麵的類似變化。

結論

這項研究表明，實施CPOE引導CDS來指導症狀性貧血的紅細胞輸血，在血漿和血小板利用率降低方麵產生了意想不到的旁觀者效應。

確認

我們要對艾倫·凱澤，南切·F，理查德·米勒，謝伊·波蘭奇表示誠摯的感謝。

支持

這項工作得到了範德比爾特大學醫學中心的機構支持。

的利益衝突

沒有利益衝突需要報告。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:惠勒·AP，惠特尼·GM，伍茲·M，布斯·GS，加勒特·S等(2016)意想不到的旁觀者效應:以紅細胞為重點的患者血液管理項目導致血漿和血小板利用率降低。中華臨床檢驗雜誌1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2572-9578.102

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出版的曆史:

收到日期:2016年5月27日

接受日期:06年7月2016年

發表日期:2016年7月11日