摘要

作品簡介:多年來，我們的團隊已經確信，作者在皮內注射治療或美學領域發表的研究中指出的注射深度是不正確的。本文試圖將超聲檢查獲得的皮膚厚度數據與經組織學檢查和磁共振成像獲得的文獻數據進行比較。

患者和方法:使用超聲成像技術對健康受試者進行皮膚層厚度測量。在每個病例中，超聲傳感器被放置在頸後、腰背部、外側上髁和膝關節後。這些數據與通過組織檢查和磁共振成像獲得的皮膚層厚度測量結果進行比較。

結果:總體而言，80名健康受試者根據性別和年齡進行了分類:10名女性和10名男性，分別屬於以下年齡組:35-45歲、46-55歲、56-65歲和>66歲。比較組織學數據涉及140個皮膚殘基，並對每個皮膚區域進行描述性組織學分析;對比MRI數據涉及36名健康受試者和31名受試者，分別隻考慮小腿和肩胛骨數據。我們的研究結果顯示，測量的皮膚厚度略有不同，取決於所使用的技術。然而，無論應用的技術是什麼，根據我們的研究數據可以得出一個關鍵的觀察結果:皮膚非常薄。事實上，該書的“皮”比幾位著名作家、教師或教育家最初預期的要薄。因此，當皮內注射時，皮膚顯得特別嬌嫩和脆弱。

結論:基於本研究的發現，似乎有理由對本文中的注射技術和定義進行徹底的回顧，並在本文中提出了一些建議。

關鍵字

消脂;皮內注射治療;注射深度;針穿刺角度;表皮內的注入;皮內注射

簡介

針束療法，現在被稱為“皮內注射療法”(IDT)，最早由法國醫生皮斯托·M·[1]博士描述。IDT主要包括營養物質的皮內注射，如維生素、藥物(如抗炎藥物、肌鬆藥或血管擴張劑)、礦物質、激素和酶[2,3]。雖然IDT最初的適應症主要與一般實踐有關，主要涉及肌肉骨骼係統[4]，但同時它們已擴大到各種美容條件，如皮膚再生和表麵修複。

事實上，針束療法的主要優勢之一一直是，而且仍然是低劑量的生物活性物質可以獲得局部藥理作用，特別是當注射區域接近病理部位時。舉一個具體的例子，對於腰痛，IDT可能與臨床療效相關，無論是單獨使用，還是與物理療法或運動療法等其他療法聯合使用，盡管其他療法無效或不能以足夠高的劑量使用。在運動醫學中，IDT對有軟組織損傷的球員是有益的，他們的自然目標是盡早恢複比賽[4]。此外，皮內注射生物活性藥物和IDT可能證明劑量節約[5]。

無論是IDT訓練，用於矯正皺紋和褶皺的美容藥物，還是用於治療局部疼痛的普通藥物，在所有這些情況下，都必須遵循關於生物活性產品注射到不同深度的精確說明。在美容醫學中，IDT主要用於防止皮膚老化，使用說明書中明確規定，這些物質分別注射到上、中、下真皮，有時甚至注射到皮下脂肪組織甚至是骨上。值得注意的是，在醫學文獻中，這些皮膚層通常被稱為淺真皮、中真皮和深真皮。在IDT設置中，明確區分了四種不同的注射類型:1)表皮注射，這是一種輕微的角質層刷注射，而不是真正的注射;2)皮內淺注射，也被稱為nappage或picotage，被認為是皮內治療的金標準;3)皮內深層注射，也稱為“逐點注射”技術;4)真皮皮下注射，即注射深度為4-6毫米，可達10毫米。後一種注射類型(和深度)已由Thierree RA等人在一項最有趣的研究中提出，該研究聚焦於微循環、介孔療法和熱成像[6]。

多年來，我們已經確定，在一些專注於IDT或美容醫學的出版物中，作者報告的注射深度是相當接近的，甚至完全不準確。到目前為止，我們已經發表了幾篇關於皺紋填充治療的注射深度的論文[7-9]。在一篇即將於2020年6月發表的最近被接受的文章中，我們主要將超聲(美國)研究集中在臉頰、頸部和décolleté。這些都是美容醫學針對的關鍵領域，特別是糾正麵部體積的損失，以及皮膚年輕化，以中觀提升(Meso Lift)、中觀發光(Meso Glow)或其他“皮膚助推器”的形式。在本論文中，重點放在其他的身體部位，這是主要的興趣在普通醫學和標準IDT。這些區域如下:頸椎C5-C6處的後頸，腰椎L4-L5處的腰背，外上髁，腓骨頭處的後膝。圖1提供了美國不同研究地點的概覽。

圖1:視圖集中在測量皮膚厚度上。
上圖:紅色箭頭=“無接觸”技術，使用大量凝膠，避免探針與皮膚的任何接觸
下圖:美國視圖的不同皮膚層:
H=皮下脂肪。
1=表皮，2=真皮層，包括真乳頭，3=表皮+真皮層，
4 =總皮膚厚度

與之前發表的論文中提到的問題一樣，這裏也提出了同樣的問題，盡管它們涉及的身體部位特別涉及普通醫學和IDT。用於定義注射技術的技術術語是否與實際注射時所達到的注射深度相對應?本研究就是在這樣的背景下設計和實施的。在這份報告中，我們試圖將我們的研究團隊使用美國技術收集的數據與從科學文獻中檢索的數據進行比較，這些數據來自不同作者的皮膚活檢或磁共振成像(MRI)。

材料和方法

主題

最初，美國對兩名受試者進行了測量:第一名是一名66歲的白人女性;第二個是61歲的白人男性，都是菲茨帕特裏克IV型皮膚[10]。接下來，測量進一步細化，涉及10名女性和10名男性受試者，分別屬於以下年齡組:35-45歲、46-55歲、56-65歲和>66歲，總共80名受試者。在使用第二種美國設備時，對最初的兩名受試者進行了重新測試。

對於每個區域，我們計算了不同年齡組不同皮膚層的平均厚度，每個年齡組包括10名男女受試者，分別在左右兩側進行注射。因此，每一皮膚層和每一年齡組都提供了40項測量數據。後者構成了我們測量不同皮膚層的平均厚度的基礎。因此，與我們的比較國相比，我們的測量量是相同的，甚至略多一些。

超聲

關於應用的設備，對於兩個第一個研究對象，作者與位於瑞士日內瓦的Medimage放射學研究所合作，使用三星RS80A與Prestige US機器和Meditron 4- 18mhz高分辨率傳感器(Meditron, Gland, Switzerland)。其次，對於80例患者，使用了LOGIQ e成像引擎和17MHz L8-18i RS線性傳感器(均來自瑞士Opfikon GE醫療係統公司)。

在美國的測量中，受試者被要求隻參加一次瑞士日內瓦的麥哲倫中心。在進入前，所有受試者都收到了關於研究程序的口頭和書麵信息;在研究登記前，所有人都提交了知情的書麵同意書。根據《赫爾辛基宣言》的原則，他們有15天的時間來確認他們有效地參與了研究。簽署的同意書還提供了為研究目的拍攝照片和收集美國皮膚數據的協議。由於不同的時間安排以及研究參與者和調查醫生的可用性，該試驗進行了15個月的時間，從2018年10月到2019年12月。

在US探頭和皮膚之間塗抹大量的水基凝膠，以保證超聲波的順利傳輸，如圖1和圖2所示。

接下來，傳感器被係統地放置在受試者的皮膚上，具體位置如下:C5-C6後頸，距棘突2cm處;腰背在L4-L5處，距棘突4cm處;肘關節位於外側上髁，垂直於橈骨頭;後膝垂直於腓骨頭，如圖1所示。在每個部位，測量以下部位的厚度:表皮、真皮層、表皮+真皮層、皮下，以及總皮膚厚度。

組織學

本節參考Della Volpe C等人[11]在一項值得注意的研究中報告的組織皮膚數據，該研究對140個適應於整形手術的皮膚殘留物進行了研究。簡而言之，德拉·沃爾普的組織學研究包括兩個階段。首先是一個經典的定量研究，包括測量每個皮膚層和評估真皮表麵的彈性密度。第二是每個皮膚區域的描述性組織學分析。

磁共振成像

本部分部分基於Bittoun J等人進行的前沿MRI皮膚研究。[12]和Martin等人，後者在2018年法國藥物治療學會的巴黎會議上發表了題為“已皮膚的MRI研究:朝向放射治療技術的新定義”。為了便於比較，我們考慮了Aubry S等人發布的MRI皮膚厚度數據[13]和Sans N等人發布的MRI皮膚厚度數據，後者在互聯網上隻有[14]。

對於皮膚疾病，MRI證明具有挑戰性，因為要可視化的微小結構。然而，通過增加梯度振幅或持續時間，皮膚層可以用20微米的體素大小可視化。正如bittton J等人所概述的，大多數商業係統的梯度強度能夠獲得如此小的體素大小[12]。為了達到足夠的靈敏度，信噪比(SNR)可以通過使用小線圈最小化噪聲來提高，例如，能夠將信噪比提高≥3倍的超導線圈。使用這種技術，Aubry S等人進行了一項涉及36名健康受試者的研究，他們接受了麵部和小腿的MRI檢查。數據清楚地顯示表皮、真皮層和皮下可見性好，圖像質量好，運動偽影少，觀察者內部和觀察者之間相關性高(kappa係數≥0.84)。這篇論文參考了研究獲得的MRI數據僅小腿。

結果

人口問題

總的來說，我們日常實踐中的80名患者自願參與並全部完成了研究。按性別、年齡組和皮膚類型劃分的基線特征列於表1。表2列出了按性別和年齡組分列的平均年齡值。每個年齡組的平均年齡為42.3 - 71.2歲，最年輕的39歲，最年長的82歲。這些人的年齡是平衡的，他們的菲茨帕特裏克型皮膚是日內瓦普通人群的代表。在本研究中，將獲得的美國皮膚厚度數據與Della Volpe C等人[11]的組織學皮膚數據進行比較，並與Aubry S等人[13]和Sans N等人[14]的MRI皮膚厚度數據進行比較。這些比較數據將在討論部分進一步討論。

表1:所有受試者的人口統計數據。

表2:所有受試者的平均年齡取決於年齡組和性別。

超聲檢查結果

圖1的不同亞單位提供了使用US測量皮膚厚度的解剖部位的總體視圖:A) C5-C6後頸;B) L4-L5腰背部;C)外側上髁;D)腓骨頭後膝。

有關美國測量的平均數據已按解剖部位列於表3。這些平均數據與每一單一皮膚層的40個測量值的平均值相對應。

表3:平均超聲測量的毫米(mm)檢查解剖區域。

超聲測量這四個部位的屏幕視圖(A: C5-C6後頸;B:回到L4-L5;C:外側上髁;D:膝關節後)如圖2所示。在精確測量不同皮膚層的超聲成像過程中的屏幕視圖如圖3所示。

圖2:超聲測量超聲探頭放置過程中的視圖。
上圖:左:C5-C6後頸(A)。右:L4-L5後頸(B)。
下圖:左:外側上髁(C)。右:後膝垂直於腓骨頭(D)。

圖3:超聲測量時的屏幕視圖。
1 =表皮厚度;2=真皮，包括真皮乳頭狀和表皮下低回聲帶(SEHB);3 =表皮+真皮;4=表皮+真皮+皮下;d =網狀真皮;h=皮下和皮下網狀組織。
上圖:左:C5-C6後頸(A)。右:L4-L5後頸(B)。
下圖:左:外側上髁(C)。右:後膝垂直於腓骨頭(D)。

從表3中可以看到，表皮顯示出輕微的US厚度變化取決於考慮的解剖區域，頸部/背部和上髁的平均值分別從0.07到0.10毫米不等。在表皮之下是真皮層，頸部和背部的平均厚度分別從1.59到3.18毫米不等。對於皮下組織，上髁和背部的平均厚度值分別從0.94到3.11 mm。對於包括表皮、真皮層和皮下的全皮厚度，頸部的平均值最低，為3.20 mm，背部最高，為5.83 mm。

表4提供了根據身體不同區域不同皮膚層的詳細數據。背部平均皮膚厚度最高，男性為9.19 mm，女性為6.99 mm;男性(2.88 mm)和女性(3.47 mm)的上髁厚度最低，頸部和膝蓋的厚度介於兩者之間。

表4:除了Della Volpe的組織學數據和Aubry和Sans的MRI測量數據外，根據性別和區域，女性、男性和所有人的平均超聲測量值。

超聲波與組織學和MRI數據

超聲結果被認為對日內瓦患者群體具有代表性，並與Della Volpe數據(使用組織學獲得並設計用於整形手術)、Aubry S等人[13]和Sans N等人[14]數據(通過MRI獲得)進行比較，其各自的數據列於表4和表5。

表4列出了我們的美國皮膚厚度數據，根據性別，與Della Volpe獲得的關於前臂後側(而不是外側上髁)和腿和大腿外側(而不是腓骨頭)的組織學數據進行了比較。在同一個表4中，這些數據還與Aubry S等(外側小腿)和Sans N等(肩胛骨)[13,14]的MRI研究進行了比較。

基於組織學和MRI測量的比較區域與我們在美國的研究區域盡可能接近。必須指出的是，在我們的研究中，美國測量區域早在與來自文獻的組織學和MRI數據進行比較的想法出現之前就被定義了。

表5列出了我們的美國平均皮膚厚度數據，不考慮性別，並與Della Volpe獲得的關於前臂後側(而不是外側上髁)和腿和大腿外側(而不是腓骨頭)的組織學數據進行了比較。這些數據也與Aubry S等人(外側小腿)和Sans N等人(肩胛骨)[13,14]的MRI研究進行了比較。

表5:除了Della Volpe的組織學數據和Aubry和Sans的MRI測量外，每個區域的總體平均超聲測量不考慮性別。

必須指出的是，Aubry S等(n=36)和Sans n等[13,14][n=31]的MRI研究納入的受試者數量相當少。此外，與我們自己的美國研究(n=80，年齡為>55歲)和Della Volpe的組織學研究相比，兩項研究的受試者也更年輕(分別為31.4歲和28歲)，其中上肢活檢54例，軀幹活檢34例，腿部和手臂活檢53例。

然而，更令人驚訝的是，以下的觀察結果與中間療法專家尤其相關:基於使用最新技術收集的數據，皮膚似乎比最初預期的要薄得多。這一觀察結果的實際影響將在討論部分討論。

在表皮下麵是乳頭狀真皮層。其彈性纖維和膠原纖維的方向與網狀真皮明顯不同。其平均厚度估計為200 μm。網狀真皮層位於真乳頭下。它的平均厚度在300 μm到4毫米之間，有時可達10毫米，例如在背麵。它可以被任意分為三分之三，包括表層真皮、中層真皮和深層真皮，每層的平均厚度在100 μm (0.10 mm)到1.3 mm之間，根據解剖區域的不同。

在Aubry S等人的MRI研究中，真皮層似乎隻分為兩層——表層真皮層和深層真皮層，這在SET 1和3D Fiesta MRI序列[13]上清晰可見。小腿的表層和深層真皮厚度分別為488 μm(±0.49 mm)和586 μm (5.86 mm)。

將Aubry S等的測量結果與Della Volpe的組織學測量結果進行比較，我們得出結論，MRI無法區分乳頭狀真皮層，該結構顯然在Aubry S等和Sans N等[13,14]的研究中被列入“淺真皮層”一詞。

正如Della Volpe等人所描述的，表皮確實接近200 μm厚。

如果我們將表皮的MRI測量值與Aubry S等或Sans N等[13,14]的研究中“淺真皮層”的MRI測量值相加，我們可以得到以下值:如果我們把真皮乳頭狀(150 μm)和網狀真皮上三分之一(0.351-1.14 mm，取決於解剖區域)的平均組織學測量值加起來，得到的結果與MRI上的結果不同。因此，定義並不一致，盡管必須記住，所研究的解剖學領域雖然很接近，但並不完全相同。還必須記住，在組織學切片上進行的準備步驟會使要檢查的材料變幹。作為結論，根據[15]使用的檢查技術，很難準確比較文獻中的所有數據。

討論

在進一步評論我們的結果之前，我們希望強調的是，80名受試者的四個不同解剖區域的超聲皮膚厚度測量是由一位在超聲技術方麵具有長期專業知識的專家獲得的。當本研究的超聲測量結果與通過組織學或MRI獲得的測量結果進行比較時，可以說，使用這三種不同工具獲得的數據是相似的，但並不完全相同。皮膚厚度數據的差異取決於所使用的技術，部分原因可能是組織製備時皮膚的收縮和脫水。即使美國探頭的所有位置都是由一個從業者(PM)完成的，而測量本身是由同一個專家(SV)完成的，對所確定的皮膚厚度差異的另一個可能的解釋可能是，與MRI和組織學遊標相比，超聲遊標更不精確。還必須注意的是，MRI研究的樣本量相當小，這可能導致有偏見的數據。

然而，不管應用的技術是什麼，根據我們的研究數據可以得出一個關鍵的觀察結果:皮膚非常薄。根據獲得的四個皮膚厚度數據集，皮膚比最初預期的要薄，在皮內注射時相當脆弱。這一觀察結果具有實際的後果，特別是對中間治療師，但也對那些工作在美學領域。

通過這項研究，我們試圖證實我們在以前的工作中已經證明的東西。從“掌握”皮內注射的角度來看，目前的訓練方法必須從許多不同的方麵進行徹底改革，例如:a)實際的注射技術;B)實際執行注射的醫療保健專業人員的能力;C)提高對皮膚組織學的理解的要求。我們想借此機會提醒讀者目前在IDT中使用的主要注射技術，以及它們相關的缺陷。我們還必須強調，我們必須始終考慮到透明質酸基填充物的說明書上標明的注射深度。

Intra-epidermal注入:正如針孔療法之父米歇爾·皮斯托博士本人所描述的那樣，這種特殊的注射技術隻使用三種工具，即手、注射器和針。當使用這種技術時，針頭的斜角向上插入，幾乎不攪動厚厚的表皮層，既不會出血也不會留下疤痕。

Intra-dermal注入:我們的第一個問題來了!專家們所說的淺真皮究竟是什麼意思?如果這指的是乳頭狀真皮層，這就意味著注射的平均深度應該是151到349微米。注意，301.5 G針的斜角是1毫米長。因此，即使噴射注射器可以將針插入0.5毫米(500微米)，針也已經在網狀真皮層了。唯一可能的例外是，如果針是用壓腳式引導支撐以30°角插入。然而，隻有微針才能成功地將產品注射到如此表麵。

IDT中所謂的“nappage”(法語中“塗層”的意思)或表麵皮內注射實際上是在真皮層乳頭狀，甚至在網狀真皮層的最頂端進行的，這是可能的。這些注射有時引起的輕微出血充血實際上證明了它們已經越過表皮到達毛細血管網絡，至少是在真皮層乳頭處(圖4)。

數學公式:“與皮膚平麵相關的針的穿透角的正弦，乘以插入針的長度(毫米)，就得到了注射深度(毫米)”。這個公式可以精確計算注入深度。在踴躍參與,當一個經典的叔叔是針,4毫米或3毫米長,是否插入到一個角,或者更糟的是,垂直於皮膚表麵,它總是會導致深度被過去的網狀真皮,因此到真皮(圖4)。這是由於施加的壓力在注入mesotherapist的手,尤其是所謂的專家仍在培訓過程中,因此中間的學習曲線。我們已經報道了我們最傑出的同事所執行的注入深度，在大多數情況下，結果不僅證實了我們的信念，而且甚至超過了我們的預期[14]。

圖4:使用30½G針和Lebel針(斜角4毫米長)和“nappage”或“picotage”注射技術，說明不同的皮內mestherapy注射。

因此，醫療保健專業人員在透視療法培訓課程或美學工作坊中就不同注射技術所針對的皮膚深度所傳達的關鍵信息必須得到完整和徹底的審查，以便我們有一個共同的參考係統。此外，在所有的輻射治療研究論文中都需要使用一個簡單、一致、容易理解的命名法。這將使我們在談論視覺療法或美學研究領域的成果時，能夠區分真理與錯誤，知識與意見。針對上述言論，我們還要強調另一點。對於初學者來說，在超聲引導下進行針療法注射(特別是逐點注射技術)可以更好地確定注射點的深度，這可能是有價值的。對於在美學領域工作的初學者來說，情況也是如此。然而，可能會出現其他問題，如絕育問題或感染風險。

總結我們以前的報告，並支持我們目前的發現，它是明確的和可測量的，並由收集的研究數據證明，大多數注射既不局限於乳頭真皮層，也不可能局限於網狀真皮層的頂部，這遠遠不是規則。根據我們的證據，大多數注射都是通過更深入的路徑到達皮下。此外，由於皮內注射的使用越來越有用，不僅在IDT環境中，而且在普通醫學領域，我們將繼續我們的研究，並在適當的時候返回給您更新的研究結果和擴展的討論。

現在讓我們隻提幾句關於我們與組織學和MRI論文的比較。

組織學

Della Volpe C等人[11]檢查的皮膚區域與我們的研究團隊使用US檢查的皮膚區域相似，盡管Della Volpe團隊分析了前臂後側(而不是外側上髁)和腿和大腿外側(而不是腓骨頭的膝關節後側)的皮膚厚度。Della Volpe調查了與我們的解剖區域大致相似的皮膚殘留，沒有報告患者的年齡。

核磁共振成像

這裏必須指出的是，Aubry S等人的數據[13]涉及小腿(而不是我們的研究中的後膝)，Sans N等人的數據[14]涉及肩胛骨(而不是我們的研究中的腰背部)。

Aubry S等[13]包括36名受試者，平均年齡28.0歲，在這裏考慮他們的小腿MRI數據與我們的後膝數據進行比較。Sans N等[14]納入31名受試者，平均年齡31.4歲，他們的肩胛骨MRI數據與我們的腰背部數據進行比較。我們的研究對象年齡較大，平均年齡超過55歲。因此，即使被探測的物體不完全相同，我們的測量結果也趨向於在相同的範圍內。

結論

基於本研究的發現，似乎有理由對本文中的注射技術和定義進行徹底審查，以使醫療保健提供者能夠比較與這一日益感興趣的領域相關的已發表的科學報告。更重要的是，這應該使IDT專家能夠正確地開展他們的日常和這，為他們的患者帶來最大的利益。

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:Micheels P, Besse S, Elias B, Viski S(2020)超聲檢查皮膚厚度數據與通過組織學和磁共振成像獲得的文獻數據的比較:頸後、腰背部、外側上髁和膝關節後。J臨床美容皮膚素4(3):dx.doi.org/10.16966/2576-2826.153

版權:©2020 Micheels P，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2020年5月20日,

接受日期:17 2020年6月,

發表日期:24日2020年6月,