摘要

頭部惡性腫瘤的莫氏顯微外科手術有時會導致暴露的顱骨缺損。無骨膜的全層創麵可通過鑿骨刺激肉芽組織促進繼發性愈合，然而，完全上皮化的過程是漫長的。老年患者通常無法處理這些傷口，必須考慮立即替代手術後重建的選擇。我們報道了使用Esser最初描述的雙葉瓣與計劃的延遲分期縫合，以提供暴露的額骨缺損的覆蓋，同時提高瓣的存活率。

關鍵字

額骨;莫氏手術;二裂片的皮瓣;推遲了縫合

簡介

雖然有骨髓炎的風險，以延遲愈合暴露的前額骨，這類事件是罕見的。有證據表明，二次意向愈合可以安全地完成暴露骨的大型缺損。對91例暴露麵部和頭皮骨的病例進行回顧性研究，其成功治愈率為95%。並發症包括感染(2.7%)和傷口愈合不良(2.7%)，但無骨髓炎病例報告[2]。在臨床情況下，骨骼外露的愈合可以通過鑿骨外表加速，直到觀察到針點出血[3]。這是用一個狹窄的鑿子和鋒利的水龍頭使用木槌[2]完成的。也可以使用骨鑽和咬骨鉗[4,5]。出血促進肉芽組織床的形成，縮短細胞必須從周圍傷口邊緣遷移以提供表皮覆蓋的距離[3]。

對8名接受骨鑿的頭皮缺損患者的直接測量記錄了愈合時間的粗略估計，基於暴露的骨寬度為2倍其寬度的因子在幾周內的骨肉芽覆蓋和3倍其寬度的因子在幾周內的傷口[2]完全上皮再生。根據這個公式，一個4厘米的缺損可能需要8周的時間形成顆粒床，12周的時間完全恢複上皮。傷口護理包括用自來水或生理鹽水衝洗傷口，用肥皂和水清洗傷口，將傷口拍幹，然後塗抹抗生素軟膏或凡士林，並放置非粘附敷料，每隔2天或3天更換一次。最好避免使用過氧化氫，因為它會使骨頭幹燥。這種細致的傷口護理有時是無法實現的老年患者需要替代手術後修複選項。

病例報告

一位87歲的女性，皮膚I/II型，有廣泛的日曬史和多發性非黑素瘤皮膚癌，在前額中上浸潤性鱗狀細胞癌切除後，需要兩個莫氏分期才能達到無瘤平片，被介紹到作者的癌症中心。她的手術過程中出現傷口開裂，造成3.2 × 2.0 cm的缺損，骨裸露，無骨膜(圖1)。患者獨居，在家缺乏護理。由於她的皮膚萎縮，先前由於張力導致的傷口邊緣脫落，以及組織活動受限，修複選擇很少。設計一個雙瓣皮瓣，第一個瓣的軸線與傷口成90度，第二個瓣的軸線與缺損的軸線成180度，允許唯一可用的鬆弛皮膚再生(圖2)。

圖1:原始表現，額骨暴露。

圖2:雙瓣皮瓣設計。

從雙側眶上緣外側上方的眉間中線17 mm和27 mm處分別注射1-2 ml 1%利多卡因至眶骨緣對應的脫離滑車上神經和眶上神經的位置(圖1)。雙葉瓣的第一瓣垂直繪製，寬度與暴露骨的寬度相等。第二個瓣與第一個瓣成90度，寬度也相同(圖2)。皮瓣設計時，第二個瓣招募了唯一的組織鬆弛區域，由此產生的第三缺損可以用較小的張力閉合。經局麻藥浸潤後，切口沿所畫皮瓣輪廓向下至皮下深層。第一個耳葉在缺損處旋轉約60度，覆蓋暴露的額骨，形成最小的犬耳(圖3)。第二個耳葉在第二個缺損處旋轉90度。由此產生的第三次缺損采用4.0 polyglactin 910皮下縫合線左右縫合。剩下的傷口被關閉在外部中斷4.0尼龍縫線縫合除了兩個小地方創建漂白皮瓣可能危及其脈管係統(圖3)。一個決定讓這些小治愈的地區第二意圖增加皮瓣存活的概率(圖4)。在九天後實時原始縫合線被移除和擴大的一個組織邊緣地區治愈的第二個目的是輕輕的用三根4.0尼龍縫合線進行刮除和縫合，以改善美容效果，同時不破壞現在愈合的皮瓣的血管(圖5)。這些縫合線在一周後最終拆除。在6個月的隨訪中，手術效果非常好(圖6)。

圖3:雙葉瓣的運動。

圖4:第二意圖留下的傷口愈合。

圖5:第二意向部位延遲分期縫合。

圖6:術後6個月的結果。

討論

仔細考慮了該患者[6]的修複方案。不幸的是，由於她有創麵裂開的病史和先前因高壓引起的創麵邊緣壞死的病史，初級的、中間的或複雜的線性閉合並不是一個選擇。不同的皮瓣也被接受(推進，旋轉和換位)，再一次，唯一可用於皮膚閉合的區域是較低的和遠離傷口邊緣的。除了雙移位皮瓣(Bilobed)或沿發際線的大型雙側旋轉皮瓣外，任何運動都將導致縫合修複處的高皮膚張力。由於外露的額骨缺乏骨膜和血管係統不良，移植的皮膚無法存活。對暴露骨的外表進行毛刺或鑿鑿以刺激肉芽組織形成或使用真皮替代物，然後在稍後的時間放置劈開厚度的移植物是一個可行的選擇，但患者[7]拒絕。使用雙葉皮瓣和延遲分期縫合方法被認為是立即修複的最佳選擇。

在Esser所描述的雙瓣皮瓣設計中，每個瓣之間的夾角為90度，第二個瓣與主缺損的夾角為180度。這使得離缺陷[8]較遠的疏鬆組織得以再生。Zitelli設計改進的雙瓣皮瓣創建了一個支點，每個瓣彼此之間的角度為45-50度，允許較小的旋轉弧度(90-100度)，最大限度地減少狗耳形成，在遠端鼻子[9]上效果最好。根據身體區域、疤痕的理想位置和鬆弛皮膚的計劃來選擇設計是有靈活性的。正如我們的病例所示，如果血管灌注減少導致組織脫落或皮瓣壞死，皮瓣並不總是必須在高壓下完全修複或縫合。如果這種手法降低了創麵張力並改善了皮瓣灌注，可以通過二次意向留下小的區域進行愈合。這些區域的延遲分期縫合可以通過創造更窄的疤痕改善美容效果，可以在皮瓣存活更明顯時進行。在我們的病例中，這是在術後9天完成的

結論

我們的病例報告強調了有效但很少使用的前額雙葉皮瓣，延遲分期縫合，以提高皮瓣的生存率，同時提供覆蓋額骨暴露的前額中央上部中大型缺損[10,11]。分期縫合可降低皮瓣存活的不確定性，特別是在高皮膚張力[12]的雙葉皮瓣修複中。

參考文獻

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9. Zitelli JA(1989)鼻再造的雙葉瓣。Arch Dermatol 125: 957-959。［Ref。］
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12. Tucker SB, Ransdell BL(2003)皮膚缺損重複定向縫合的延遲分期閉合。皮膚外科29:728- 734。［Ref。］

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:Sequeira MJ, Sequeira EM (2019) Mohs顯微外科手術後暴露的額骨重建。J臨床美容皮膚素3(3):dx.doi.org/10.16966/2576-2826.143

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出版的曆史:

收到日期:2019年11月18日,

接受日期:2019年12月02

發表日期:09年12月,2019年