摘要

全膝關節置換術中接觸性金屬過敏是一個有充分記錄的事件，因為它發生在一般人群中;然而，隨著關節置換手術的不斷增加，對其他成分(如骨水泥中使用的化學物質)的敏感性正變得越來越突出。我們報告一例機械功能正常的患者在雙側全膝關節置換術後因過氧化苯甲酰(BPO)過敏導致持續皮膚反應。對文獻的徹底回顧揭示了所有已發表的骨科植入患者的皮膚反應和對過氧化苯甲酰敏感的病例，同時顯示關節衰竭的症狀，包括疼痛、腫脹和假體鬆動。我們的案例研究提出了一個病人誰發展了延遲型敏感反應，沒有任何形式的關節功能障礙。這種臨床表現與以前報道的不同，代表了外科醫生和皮膚科醫生治療挑戰的一種新類型。在這篇文章中，我們討論了這個病例在預防術後並發症和可能的治療方案的新患者表現的影響。

關鍵字

過氧化苯甲酰;皮炎;更換;過敏;補丁測試

簡介

2010年，全國醫院出院數據調查報告稱，在美國有719,000例全膝關節置換手術(TKA)[1]。假體組件也可能發生持續的敏感反應，有時，接觸過敏原可導致早期關節衰竭。接觸過敏的金屬成分包括鎳、鈷和鉻，以及骨水泥的成分包括丙烯酸酯、過氧化苯甲酰和添加的抗生素[2]。對後一類過敏的病例在骨科植入物患者中並不新鮮，然而，了解這些類型的反應是術前選擇患者硬件和附件的重要考慮因素[3]。我們報告一例機械功能正常的雙側全膝關節置換術後，過氧化苯甲酰過敏導致持續皮膚反應的病例。先前發表的對過氧化苯甲酰過敏的病例報告涉及有關節無菌性鬆動和腫脹的患者，因此模糊了敏化是主要還是繼發於植入假體[4]的問題。我們的患者持續的皮膚症狀沒有伴隨任何與之前報道一致的關節問題，這對未來的TKA患者提出了新的可能的治療挑戰。對於處理患者關節置換相關皮膚反應的醫生來說，考慮所描述的新臨床表現以製定適當的治療方案是很重要的。在本病例報告中，我們討論了該病例可能對外科醫生實施假體植入程序的影響，以及對這種新型患者表現的可能治療方案。

病例報告

一名61歲男性患者，既往有左膝完全置換術(2013年4月)，近期右膝置換術(2014年4月)後有6個月雙膝皮炎病史，被推薦進行補丁測試。最近一次膝關節置換術的手術史顯示，術後對真皮粘結劑(含有氰基丙烯酸乙酯)立即發生皮膚反應，但3個月後發生了與局部產品無關的新的皮膚反應(圖1)。手術記錄顯示，使用由鎳鈷鉻合金和Simplex P骨水泥組成的Striker假體固定關節，同時添加妥布黴素作為預防性消毒劑。皮膚科診所的皮膚活檢顯示表皮棘皮炎伴突出的海綿狀病和主要的淋巴細胞浸潤，提示過敏性接觸性皮炎(組織學不包括)。患者的皮疹通過定期外用氯倍他索來控製。接觸性皮炎在應用皮質類固醇一周內消失，在此期間沒有進展到任何其他部位。患者表示，不使用局部類固醇幾天內，皮炎會複發。值得注意的是，患者否認關節疼痛或腫脹，並顯示自29個月前膝關節置換術以來雙膝功能良好(圖2)。

圖1:術後3個月病人皮疹的照片。皮膚活檢顯示表皮棘皮和突出的海綿狀病，提示過敏性接觸性皮炎。

圖2:患者膝關節置換的x光片。從左到右:右腿，左腿

根據北美標準和金屬係列進行的貼片測試顯示，氰基丙烯酸乙酯(+1)和過氧化苯甲酰(+1)發生了反應(圖3A和3B)。氰基丙烯酸乙酯陽性反應解釋了他之前皮膚對真皮粘合反應。過氧化苯甲酰陽性被認為與以過氧化苯甲酰為引發劑的單純P骨水泥有關。對甲醛(+1)和甲二溴戊二腈(+1)的其他反應與他的反應的相關性值得懷疑，因為它們在膝關節置換產品和手術中沒有出現。患者有新黴素過敏史，但對甲基丙烯酸甲酯、金屬及新黴素無反應

圖3:北美標準和金屬係列貼片測試結果的照片顯示氰基丙烯酸乙酯(+1)和過氧化苯甲酰(+1)的反應。

討論

隨著我們人口的老齡化，全膝關節置換術將繼續變得更加普遍，預計到2030年將有100萬例手術。由於對關節假體部件過敏而引起的術後並發症的發生率預計也會相應上升。接觸性金屬過敏在普通人群中普遍存在，有大量文獻記載，在美國，超過3%的男性和17%的女性發生鎳過敏。對骨水泥中使用的其他成分的敏感性也變得越來越突出;一項研究(n=239)報告了24.8%的患者對骨水泥成分的遲發性超敏反應，其中過氧化苯甲酰(BPO)的患病率最高。

Simplex P是最常用的骨水泥之一，分為粉末和液體兩部分，甲基丙烯酸酯(MMA)是兩種[2]中常見的成分。該粉末由MMA珠(用作預聚合聚)和BPO(用作引發劑和無線電安撫劑[7])組成。液體部分由MMA和N,N -二甲基對甲苯胺(DMPT) -一種活化劑[2]組成。當液體和粉狀部分在室溫下混合時，BPO和DMPT產生自由基，引發MMA的放熱聚合反應，直到水泥開始硬化[8]。在植入過程中，過氧化苯甲酰被推入骨頭中受傷的血管，被認為是一種半抗原，與患者體內的蛋白質結合，產生一種能夠啟動免疫反應[9]的新抗原。由此產生的延遲型致敏反應在皮膚上表現為濕疹或皮炎[3]。

在一般人群中，使用BPO進行貼片試驗解釋時應謹慎，因為它是一種已知的刺激物，在1%的[10]溶液中可引起高達7.8%的人的反應。然而，在有過牙科治療、使用過痤瘡產品和關節置換史的患者中，陽性反應的發生率較高，從輕微(+1)到嚴重(+3)[4,11]。鑒於我們的患者過去沒有接觸過含bpo的產品或牙科手術，所有其他膝關節置換硬件或骨水泥的貼片結果均為陰性，我們確信他的皮炎是遲發性超敏反應的結果。我們假設患者在2013年4月第一次膝關節置換術後對BPO過敏，並在2014年4月第二次膝關節置換術後雙膝出現皮炎皮疹。

有趣的是，所有發表的骨科植入患者出現皮疹和對BPO貼片陽性敏感性的病例，在手術後4-8周左右開始出現皮炎——與我們的患者非常相似。然而，與我們的報道不同的是，這些患者同時有關節衰竭的體征和症狀，這模糊了敏化是由受損的關節引起的原發性還是繼發性[4,12-14]。我們的患者仍然沒有表現出關節功能障礙的跡象，提示主要的關節並發症之前有遲發性超敏反應。

在大多數情況下，移除有問題的器械可以消除皮炎;然而，術前通過貼片試驗篩查潛在的過敏原是一種很好的預防方法。為了說明它的潛力，一份報告記錄了對一名60歲女性的預防措施，她的指征是右側全膝關節置換術，並有對人造丙烯酸基指甲和臨時牙齒填充物[15]過敏史。使用骨水泥組件進行補丁測試，確認MMA過敏[15]。使用骨水泥膝關節成形術是禁忌，患者接受了右側全膝關節成形術，采用非骨水泥的、生長成分[15]有孔的材料。據報道，兩年後，患者的術後過程平安無事，可以在沒有輔助設備的情況下行走無限距離[15]。

我們建議一個完整和徹底的病史和皮膚檢查，以確定可能的過敏原，並區分過敏性和接觸性皮炎。應考慮對與關節假體、金屬麵板、丙烯酸酯、水泥成分、抗生素和皮膚製劑相關的接觸過敏進行係統性貼片試驗篩查(表1)。對於對BPO或其他骨水泥化學製品敏感的患者，我們建議采用無骨水泥假體，其壽命與骨水泥假體[16]相似。

雖然接觸過敏的關節成分不常見，它應該被考慮，特別是在無菌性關節炎症，有或沒有周圍皮膚受累的情況下。在這種情況下，除非假體沒有進展，我們建議觀察關節功能。關節內注射類固醇作為一種預防措施是不明智的，因為這會增加感染的風險。相反，建議關節內類固醇注射隻用於症狀緩解

參考文獻

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:Lynn DD, Smith DH, Arthur JA, Dunnick CA(2017)成功的雙側全膝關節置換術患者持續發生過氧化苯甲酰過敏性接觸性皮炎。J臨床美容皮膚素1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2576-2826.107

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出版的曆史:

收到日期:2016年12月15日

接受日期:2016年12月28日

發表日期:2017年1月3日