摘要

IgG/IgA天皰瘡是一種罕見的非典型免疫大皰性疾病，可能是天皰瘡的一種獨特形式。我們描述了一例IgG/IgA天皰瘡，其IgG抗體為纖凝蛋白1和纖凝蛋白3,IgA抗體為纖凝蛋白1，並伴有相關的轉移性非小細胞肺癌。強的鬆和氨苯碸治療天皰瘡成功。根據文獻回顧，IgG/IgA天皰瘡可能會有侵襲性的過程，並且相關惡性腫瘤的發病率很高，需要早期準確的診斷和治療。

關鍵字

免疫球蛋白/ IgA天皰瘡;Immunobullous;多種的天皰瘡;Desmoglein;Desmocollin

簡介

天皰瘡是一種自身免疫性大皰性疾病，其特征是對角質形成細胞表麵成分的自身抗體。兩種主要類型的天皰瘡，尋常型天皰瘡(PV)和葉型天皰瘡(PF)，分別表現出抗去纖精蛋白(Dsg) 3和Dsg1的IgG自身抗體。其他不太常見的天皰瘡，如皰疹樣天皰瘡(PH)、IgA天皰瘡和副腫瘤性天皰瘡(PNP)，根據其獨特的臨床、組織病理學和免疫學特征進行診斷。

IgG/IgA天皰瘡是一種非典型的天皰瘡，其特征是細胞表麵沉積有IgG和IgA以及棘皮溶解[1]。根據大約20份關於IgG/IgA型天皰瘡的報告，對於這種非典型形式的天皰瘡，可以得出以下結論。報告病例的臨床特征是相當不一致的，要麼類似於一種已確定的天皰瘡形式(PV, PF, PH, IgA天皰瘡)，要麼表現出非典型的混合臨床表現[1]。雖然大多數報告的病例描述了水泡和/或膿皰性皮膚皮疹，但隻有4例有粘膜受累[1]。IgG/IgA天皰瘡的組織病理學也是多變的，可能表現為棘皮溶解，角膜下和表皮內水皰，嗜中性粒細胞或嗜酸性粒細胞浸潤。循環IgG和IgA抗體的角化細胞表麵自身抗原主要是Dsg1和Dsg3，但在少數病例中也涉及到desmocollins (Dscs)。有趣的是，在幾乎所有的IgG/IgA天皰瘡病例中，IgG和IgA抗體的自身抗原是相同的。大約30%的IgG/IgA天皰瘡病例與惡性腫瘤相關，如肺癌[2,3]，卵巢[4]和膽囊癌[5]，子宮內膜[6]和胰腺腺癌[7]。

病例報告

一例65歲男性，有慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫病史，最近因不明免疫大皰性疾病住院。病人最初發現下背部有幾個小膿皰。他的病情在兩周內進展為三角間區、下背部和大腿出現多個膿皰和糜爛(圖1)。住院期間，他接受強的鬆1 mg/kg/天治療，改善明顯但不完全。

圖1:腹股溝，臀部和大腿有多處膿皰和糜爛。

皮膚病變活檢標本的組織病理學分析顯示角膜下膿皰、表皮內棘皮溶解和真皮層淺層混合血管周圍浸潤(圖2上)。直接免疫熒光檢測角質形成細胞表麵沉積的IgG和IgA。用市售試劑盒進行的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測到抗dsg1抗體(ELISA指標值38，截止值<14)，但未檢測到抗dsg3抗體、抗bp230抗體或抗bp180抗體。

患者被診斷為IgG/IgA天皰瘡，最初給予氨苯碸75 mg/d治療，所有皮膚病變完全消退。一年後，他的水泡和糜爛開始增多。將氨苯碸增加到200毫克/天隻能證明效果甚微，而強的鬆增加到60毫克/天。

當時進行了額外的血清分析。正常人皮膚切片的間接免疫熒光檢測到IgG和IgA抗角化細胞表麵抗體(圖2底部)。用正常人表皮提取物對患者血清IgG和IgA進行免疫印跡檢測，結果顯示對PV和PNP抗原無反應。elisa檢測真核重組人Dsg1和Dsg3, IgG抗體與Dsg1反應(指數38，截斷>20)，但與Dsg3不反應;IgA抗體與Dsg1反應(OD 0.227，截斷>0.15)，但與Dsg3不反應。此外，重組人Dsc1-3的elisa檢測結果顯示，IgG抗體對Dsc3具有反應性(OD值0.974，截斷值<0.12)，但對Dsc1或Dsc2無反應性。患者的IgA抗體與dsc1、Dsc2或Dsc3無反應。

初次表現一年後，患者被診斷為低分化的肺鱗狀細胞癌，並轉移至縱隔、腹部淋巴結和肝髒。患者接受了三個周期的吉西他濱和卡鉑治療，同時維持200 mg/天的氨苯碸和20 mg/天的強的鬆治療，無皮膚損傷。

圖2:(上)活檢顯示角膜下膿皰、表皮內棘皮溶解和水皰下的混合血管周浸潤(H&E, x20)。(下)正常人體皮膚切片的間接免疫熒光顯示患者血清IgA抗體的細胞表麵模式。

討論和結論

我們描述了一例不典型天皰瘡，其臨床特征與IgA天皰瘡和PF重疊，符合IgG/IgA天皰瘡的定義，因為它表現為表皮棘皮溶解和IgG和IgA細胞表麵沉積。進一步檢測與Dsg1和Dsc3反應的IgG抗體和與Dsg1反應的IgA抗體。然而，IgG/IgA天皰瘡的定義有些籠統，關於它是否代表一個獨立的疾病實體[1]存在爭議。角化細胞表麵抗原的IgG和IgA自身抗體的共存似乎並不是IgG/IgA天皰瘡所獨有的，因為Mentink等人[8]的一項回顧性研究表明，在既往診斷為PF、PV和PNP且同時具有IgG自身抗體的患者中存在Dsg1和Dsg3的IgA自身抗體。有趣的是，作者還觀察到，在大多數情況下，IgG和IgA抗體與相同的自身抗原[8]發生反應。IgG/IgA天皰瘡病例中所描述的重疊臨床特征表明存在一個天皰瘡疾病譜係，從純IgG介導到純IgA介導作為該譜係的任一極端。

大多數IgG/IgA天皰瘡病例，包括本病例，均表現出IgG和IgA抗體與同一自身抗原的反應性。目前尚不清楚這兩種Ig同型是否能識別橋凝蛋白上的同一表位，也不清楚它們是否由同型切換後的同一漿細胞克隆產生。這種Ig重鏈的克隆性重排已被描述為多發性骨髓瘤，並可能導致IgA克隆從IgG克隆中出現，反之亦然。據我們所知，在免疫大泡性疾病領域還沒有進行過此類調查。描述導致天皰瘡中出現幾種自ig同型的機製可能有助於更好地對這類疾病進行分類和診斷。

在文獻中描述的IgG/IgA天皰瘡病例中，以及本病例中，約有三分之一與惡性腫瘤相關[2-7]。這與“純”IgA天皰瘡相反，據報道，在高達20%的病例中有副蛋白缺乏症，但淋巴增殖性和實體瘤惡性腫瘤是罕見的。The IgG/IgA天皰瘡與惡性腫瘤的關係表明，所有病例都應獲得全麵的病史，在適當的情況下應考慮進行癌症篩查，特別是患有頑抗和進展性皮膚病的病例。在上述病例中，有可能是肺癌在最初表現時存在，但在一年後晚期才被診斷。

兩種自身抗原(Dsg1和Dsc3)的抗體的意義以及抗Dsc3抗體的致病作用尚不清楚。最近的報道證實Dsc3是一種腫瘤抑製因子和肺鱗狀癌的標記物[11,12]。肺癌[13]患者Dsc3表達減少與臨床預後差相關。在上述IgG/IgA天皰瘡伴低分化肺鱗狀細胞癌病例中，抗dsc3抗體的存在引發了關於抗dsc3抗體可能的致病作用的問題。Dsc3自身抗體是否有助於癌的發生或轉移?抗dsc3抗體是內部惡性腫瘤的標誌嗎?需要更多的研究來更好地描述帶有IgG和IgA自身抗體的非典型天皰瘡病例及其與惡性腫瘤的關係。

參考文獻

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:Bunimovich YL, Teye K, Ishii N, Ho J, Hashimoto T，等。(2016)具有纖凝蛋白1和纖凝蛋白3自身抗體的IgG/IgA天皰瘡與相關肺癌。J臨床美容皮膚素1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2576-2826.102

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出版的曆史:

收到日期:2016年9月29日

接受日期:2016年10月19日

發表日期:2016年10月24日