摘要

作品簡介:慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)與浸潤性淋巴瘤如彌漫性大B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤相比，皮膚受累較少。皮膚病變作為CLL/SLL的初始表現更為罕見。雖然CLL/SLL出現在皮膚已有報道，但據我們所知，從未在耳垂等情況下描述過。

病人的擔憂:我們在此報告一例CLL/SLL患者，最初表現為多處皮膚病變。在典型的外周血淋巴細胞升高之前，該患者有皮膚病變。

診斷:皮膚病變病理檢查診斷為SLL。PET-CT掃描顯示這些皮膚病變的SUV值升高，而不是淋巴結。

幹預措施:對於皮膚受累的CLL/SLL的治療，目前尚無指導意見。患者接受5個周期氟達拉濱+環磷酰胺治療。

結果:患者完全緩解，隨訪良好。

結論:在CLL/SLL患者中，皮膚受累可能出現在早期，盡管這是非常罕見的。這種罕見的表現有時可能會在一開始就混淆診斷。鑒別診斷依賴於高質量的病理診斷。PET-CT掃描對皮膚病變比淋巴結更敏感。皮膚受累可能不是CLL/SLL的不良預測因素。

關鍵字

皮膚的參與;慢性淋巴細胞白血病/ SLL;最初的表現;磁共振

縮寫

CLL/SLL:慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤;全血細胞計數;PET-CT:正電子發射斷層掃描-計算機斷層掃描;18 f-fdp: 18 f-fluorodipalmitin;HBsAg:乙型肝炎表麵抗原;HBeAb:乙型肝炎e抗體;HBcAb:乙型肝炎核心抗體;LDH:乳酸脫氫酶;魚:熒光原位雜化;IGHV:免疫球蛋白重鏈可變區;CTCLs:皮膚t細胞淋巴瘤;CBCLs:皮膚b細胞淋巴瘤;NK/T細胞淋巴瘤:自然殺手/T細胞淋巴瘤;彌漫大b細胞淋巴瘤;國家癌症綜合網絡;MCL:套細胞淋巴瘤;MBL:單克隆b細胞淋巴細胞增多症;鎖相環:Prolymphocytic白血病; HCL: Hairy Cell Leukemia; FL: Follicular Lymphoma; LPL Lymphoplasmacytic Lymphoma

簡介

慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)是世界上常見的惡性血液係統疾病，尤其在老年人群[1]中。CLL/SLL通常表現為外周血中克隆CD5+CD23+ B淋巴細胞升高和/或淋巴結[2]腫大。與浸潤性淋巴瘤如彌漫大B細胞淋巴瘤和T細胞淋巴瘤相比，CLL/SLL的皮膚累及並不常見。但也有一些罕見病例報告為不常見的表現，包括皮膚病變，這可能增加鑒別診斷的難度或導致誤診。在此我們報告一個罕見的病例，最初表現為多發性皮膚病變。

案例展示

一名63歲男性，左耳垂及下唇持續增大1年多，右耳垂增大2個月。該患者是一名農民，一直很好，直到1年前，他發現他的左耳垂和下唇腫大，有輕微皮疹和瘙癢。當時除上述症狀外，他感覺良好。他去當地醫院看醫生，血液檢查包括全血細胞計數(CBC)均正常。接受抗炎、抗過敏治療，無反應。因為中國人傳統上認為耳垂大是吉祥的象征，所以這位病人把耳垂大看作是幸運的象征，並沒有去看更多的醫生。入院前2個月，右耳垂腫大，瘙癢明顯(圖1)。就診皮膚科，左耳垂腫大活檢。病理圖像顯示，核層可見結節狀淋巴細胞浸潤，表麵未見明顯浸潤(圖2A)。浸潤細胞多為小淋巴細胞，比正常淋巴細胞稍大，細胞核圓形，染色質塊狀，小核仁極少，有絲分裂罕見(圖2B, 2C)。診斷為小淋巴細胞性淋巴瘤，免疫組化表現為CD5+、CD20++、cd79a++ +、CD23+、CD10-、Bcl-6-、Bcl-2-、CD3背景+、CK (AE1/AE3)-、EMA-、Ki-67 30%+、Kappa(k)灶+、Lambda灶+、CD21灶+、CyclinD1背景+、TdT -、CD99 -、CD38 -(圖2和圖1)。 He has history of chronic hepatitis B virus carrying for over 20 years. The family history and personal history are negative.

圖1:a)診斷時多處皮膚病變b)治療後。

圖2:a)核層可見結節樣淋巴細胞浸潤，表皮層未見明顯浸潤。b, c)浸潤細胞多為小淋巴細胞，比正常淋巴細胞稍大，細胞核圓形，染色質塊狀，小核仁極少，有絲分裂罕見。d)皮膚浸潤CD20陽性免疫表型，e)CD23積極,f)bcl - 2陽性,g)細胞周期蛋白D1負麵的。

圖S1:)皮膚浸潤性BCL-6陰性免疫表型，b)CD3消極,c)CD 38 -,d)CD5積極,e)CD21消極的表征,f)CD79a積極。

入院後CBC檢查外周血白細胞12.2 × 10 ^ 9/L升高，淋巴細胞計數8.72 × 10 ^ 9/L, B淋巴細胞計數6.8 × 10 ^ 9/L，血紅蛋白、血小板正常。乙肝表麵抗原(HBsAg)、抗乙肝e抗體(HBeAb)和乙肝核心抗體(HBcAb)均呈陽性。乙型肝炎病毒(HBV)-DNA為812 IU/ mL，腫瘤標誌物正常。直接和間接庫姆試驗均為陰性。B超示脾輕度腫大(厚5.2 cm)，未見淋巴結腫大。外周血細胞流式細胞術顯示淋巴細胞克隆群HLADR、CD19、CD22 (dim)、CD5、CD23和sLambda (dim)陽性，部分細胞CD11c、CD20陽性，考慮CLL/SLL。骨髓塗片顯示淋巴細胞升高75.5%。熒光原位骨髓雜交(FISH)分析顯示13q14.3(有利標記)缺失，免疫球蛋白重鏈可變區(IGHV)突變>2%(有利標記)缺失，TP53/CEP17(不良預後標記)未丟失。ZAP-70陽性為3%。核型是正常的。PET/CT顯示左耳垂和下唇軟組織SUV值升高，考慮淋巴瘤，兩側頸部和縱隔淋巴結SUV值升高，考慮淋巴瘤可能(圖3和圖S2)。LDH是正常的。經評估，該患者考慮為B期，有瘙癢症狀。患者無疲勞、體重減輕、盜汗現象。根據iwCLL指南的治療標準，該患者有症狀性淋巴結外受累性皮膚[3]。這個病人因為瘙癢而出現了接受化療的幻覺。因此，該患者符合CLL治療的適應證。

圖3:PET-CT檢查雙耳垂呈陽性。

圖S2:磁共振。

排除化療禁忌症後，該患者因擔心HBV再活化風險，拒絕美羅華，接受氟達拉濱加環磷酰胺(FC)化療。完成5個周期FC化療後，患者外周血淋巴細胞正常，耳垂和下唇大小接近正常，無皮疹和瘙癢症狀(圖1)。患者完全緩解，定期隨訪狀態良好。

討論和結論

CLL/SLL是最常見的惰性淋巴瘤，其特征是B淋巴細胞的克隆擴增，具有獨特的形態和免疫表型[3]。CLL/ slll患者通常在早期潛伏發病，隻有在常規全血細胞計數中發現白細胞增多或經病理檢查確診的淋巴結持續腫大時才可被識別。與t細胞白血病或淋巴瘤相比，CLL/SLL的皮膚累及較少，但在疾病的後期增加。高達25%的CLL患者可出現皮膚病變，這被認為是一個相對較好的預後[4,5]，可能表現為一係列病變，包括紅斑斑塊、丘疹、結節、糜爛、毛細血管擴張和丘疹小泡[6-8]。但是皮膚受累仍然是罕見的，尤其是在無症狀的CLL/SLL患者中。隻有少數病例報告了初始皮膚斑塊[9]。這一事實增加了這種皮膚病變的鑒別診斷難度。因此，對CLL/SLL皮膚受累的特點進行綜述將有助於診斷和鑒別診斷。

皮膚病變應與炎症、過敏原性疾病、結締組織疾病、實體瘤惡性腫瘤和包括淋巴瘤在內的血液惡性腫瘤進行鑒別診斷。一項基於人群的研究顯示，2001-2005年美國3884例皮膚淋巴瘤病例中，皮膚t細胞淋巴瘤(CTCLs)占71%，而皮膚b細胞淋巴瘤(CBCLs)占29%，SLL僅占0.8%。另一篇來自韓國的517例皮膚淋巴瘤患者的綜述顯示，軀幹區域是優先受累區(40.2%)，最常見的亞型按患病率下降順序依次為蕈樣真菌病(22.2%)、外周T細胞淋巴瘤(17.2%)、CD30+ T細胞增生障礙(13.7%)和結外自然殺手/T (NK/T)細胞淋巴瘤，鼻型(12.0%)。彌漫性大b細胞淋巴瘤(DLBCL)占11.2%，其他類型的b細胞淋巴瘤占不到1%[11]。這些數據證明皮膚受累不是CLL/SLL的常見表現，這增加了診斷的難度。皮膚小淋巴細胞淋巴瘤沒有明顯的臨床特征。鑒別診斷應以病理為依據。皮膚小淋巴細胞淋巴瘤通常表現為無痛性結節，有時伴有皮疹和/或瘙癢。由於CLL/SLL通常會引起過敏原反應，所以這些主要的皮膚結節最初被作為過敏原疾病治療，起初可能有一定的反應，但反複複發。

皮膚受累的診斷依靠病理檢查。皮膚CLL/SLL的典型病理特征是小的、單形的CD19+、CD20+(暗)、CD5+、CD23+淋巴細胞的結節彌漫和帶狀浸潤。除了這種典型的免疫模式外，CyclinD1和/或Sox11也可能參與不同類型的套細胞淋巴瘤(MCL)。對於外周血白細胞增多的病例，CLL還應與單克隆b細胞淋巴細胞病(MBL)、原淋巴細胞白血病(PLL)、毛細胞白血病(HCL)、濾泡性淋巴瘤(FL)和淋巴漿細胞性淋巴瘤(LPL)相鑒別。對於一些罕見的CD5- CLL/SLL病例，診斷應該非常仔細。如果患者既往有CLL/SLL病史或病情加速非常快，應考慮richet綜合征(CLL轉化)，因為DLBCL的皮膚受累比CLL/SLL更常見。

根據國家綜合癌症網絡(NCCN)指南，CLL/SLL的分期和治療評估與侵襲性淋巴瘤略有不同。常見的CLL/SLL的評價檢查包括克隆B淋巴細胞血檢、CBC、直接庫姆試驗、淋巴結及腹部LDH、B超聲、胸腹增強CT。不建議對CLL進行PET/CT掃描，但如果懷疑為richter轉化，則可協助指導淋巴結活檢。在本病例中，PET-CT掃描顯示多處皮膚累及，提示皮膚病變對18f -氟重棕櫚素(18F-FDP)的攝入可能比淋巴結更敏感。目前，皮膚受累的CLL/SLL缺乏分期和治療的建議。這些皮膚病變患者何時以及如何治療還不清楚。本例患者有三處皮膚受累，並有明顯瘙癢症狀。而且，病人視力很差，需要治療。因此，我們對該患者進行了CLL Bient B或SLL分期係統(Lugano Modification of Ann Arbor分期係統)IV期的分期，並對該患者進行了FC治療，得到了良好的反應。但治療時機是否合適，是否有其他適合這類患者的治療策略，還有待進一步探討。

這個病例的獨特之處在於，在外周血淋巴細胞增加之前，最初表現為非軀幹皮膚多發受累。這種最初的表現在慢性淋巴細胞白血病/慢性淋巴細胞白血病患者中是非常罕見的。據我們所知，[12]最初累及身體皮膚的病例很少，這與本病例的非軀幹皮膚累及不同。這種罕見的表現有時會混淆診斷，需要引起注意。皮膚受累不影響結果，皮膚病變似乎對18F-FDG的攝入比淋巴結更敏感。需要收集更多的病例，以更全麵地了解該病的特征。

聲明

倫理批準和同意參與

本案例經浙江大學醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準。

同意出版

本病例經患者同意發表。

數據和材料的可用性

病理圖片和PET-CT圖片作為補充材料。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

資金

本研究得到浙江省自然科學基金項目(LY21H08005，楊旭滕宇)資助。

作者的貢獻

餘濤和應Q設計了研究並收集了數據，餘濤和張旭撰寫了手稿。所有作者已閱讀並認可最終稿件。

確認

感謝浙江大學醫學院第二附屬醫院病理科李金凡醫生在病理圖片的準備和稿件的起草上的幫助。感謝浙江大學醫學院第二附屬醫院PET醫學中心的陳林醫生在PET- ct的準備過程中給予的幫助。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:於濤，應強，張旭(2022)一個“幸運”耳垂的不幸男子:以皮膚病變為首發表現的CLL/SLL一例報告。臨床病例7(1):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.246

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出版的曆史:

收到日期:2021年12月31日

接受日期:2022年1月10

發表日期:2022年1月17日