摘要

報告一例結外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)，以皮膚損害為首要表現。82歲女性，發熱10天，右肩腫塊伴潰瘍4天。臨床上，右肩可見核桃大小的紅色腫塊伴局部潰瘍和結痂。部分病灶有破裂結痂。右側胸部可見直徑約4cm的圓形深紅色浸潤斑塊，中央可見黃白色幹分泌物。在軀幹和四肢上可以看到從硬幣到核桃的多塊暗紅色斑點。基於皮膚病變、組織學、免疫組化染色和EBER原位雜交，診斷為原發性皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型。

關鍵字

結外NK/T細胞淋巴瘤;鼻類型;皮膚病變;主要的

病例報告

一名82歲女性因發燒及右肩潰瘍腫塊入院。患者10天前出現發熱、食欲減退，無明顯原因。期間最高氣溫39.9℃，4天前右肩發現一個直徑1.5cm的腫塊，伴有紅腫、熱痛。右乳內可見直徑約1cm的暗紅色浸潤斑塊。病程中無咳嗽、痰。由於抗感染治療後無好轉，故對患者進行皮膚活檢以明確診斷。在等待檢查結果期間，治療方案為每天靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉。最終經組織病理及免疫組化診斷為“原發性皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)”。之後，患者轉入腫瘤科進行化療。自發病以來，一直伴有發熱和消瘦，無麵部中部症狀。 The patient had a present history of brain infarction.

體檢顯示，患者生命體征穩定，口鼻未見異常，左側肢體活動受限，右側口腔歪斜。

皮膚科檢查顯示，右肩可見核桃大小的紅色腫塊(圖1)。部分病灶有破裂痂。右側胸部可見直徑約4cm的圓形浸潤型暗紅色斑塊，中央可見黃白色幹分泌物(圖2)。軀幹及四肢可見錢幣至核桃等多片暗紅色斑點(圖3)。

圖1:右肩病變處有破裂結痂，可見核桃大小的紅色腫塊。

圖2:鏡下可見直徑約4 cm的圓形深紅色浸潤斑塊

圖3:在軀幹和四肢上可以看到從硬幣到核桃的多塊暗紅色斑點。

實驗室及輔助檢查如下:血常規:RBC 3.43 × 10¹²/L, HB 88g, WBC 0.9 × 10⁹/ l, PLT 89 × 10⁹/ L;凝血係列:血漿纖維蛋白原1.26L。乳酸脫氫酶507U/L。胸部CT示雙肺下葉炎性病變。風濕病係列、抗核抗體係列及滴度、淺表淋巴結超聲、腹部超聲、腦部、上下腹部及盆腔CT平掃均未見明顯異常。骨髓常規檢查提示粒細胞成熟不良，紅細胞增多，巨核細胞產生不良伴缺鐵。

右肩皮損的組織病理學和免疫組化結果:腫瘤由明顯異型性的淋巴細胞組成。腫瘤內可見透明細胞、壞死和有絲分裂(圖4-6)。免疫組化染色顯示CD2、CD3、CD7、CD43、CD56(圖7)、TiA-1(圖8)、granase B(圖9)、波形蛋白陽性。免疫組化檢測組織細胞CD68和溶菌酶陽性。部分細胞顯示CD20陽性(圖10)，少數細胞顯示CD4、CD8陽性。免疫組化示CD30陰性(圖11)。Ki67指數為80%(圖12)。愛潑斯坦巴爾病毒原位雜交陽性(圖13)。

圖4 - 6:腫瘤一定程度上由非典型淋巴細胞組成，細胞透明，壞死，有絲分裂。

圖7 - 9:免疫組化檢測CD56、TiA-1、granase B陽性。

圖10:部分細胞顯示CD20陽性。

圖11:免疫組化示CD30陰性。

圖12:腫瘤核KI-67陽性表達(指數80%)。

圖13:EBER陽性腫瘤細胞，原位雜交。

結合臨床表現、組織病理、免疫組化及EBV原位雜交，診斷為:原發性皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)。確診後，患者轉入腫瘤放化療科進行化療。經環腸酶、長春新堿和甲潑尼龍化療後，部分皮疹消失。化療後11天出現骨髓抑製，皮疹持續改善。隨訪3個月時，皮疹明顯改善(圖14和圖15)，但患者出現肺炎並死於呼吸衰竭。

圖14日至15日:右肩及胸部皮疹明顯改善。

討論與結論

鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤(ENKTL-NT)是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，侵襲性強。約占所有惡性淋巴瘤的2%~10%。由於大多數腫瘤細胞表達NK細胞表型，少數表達細胞毒性T細胞標記物，這種疾病被稱為NK/T細胞淋巴瘤。Enktl-nt在世界各地的分布非常不均勻，在亞洲和中南美洲更為常見。本病80%以上發生在鼻咽和鼻腔，26%發生在皮膚，是最常見的累及鼻外部位。當皮膚為原發部位時，稱為原發性皮膚結外NK/ t細胞淋巴瘤，鼻型(PC-ENK/TNT)[1]。除原發皮膚病變外，皮膚病變也可能是本病的繼發表現。如果先累及中線麵，然後出現其他解剖病變，則為繼發性或彌漫性病變[2]。無論皮膚病變是原發還是繼發，PC-ENK/T-NT都很少見，僅占皮膚淋巴瘤[3]的0.3%~7.1%左右。

本病與eb病毒感染T細胞或NK細胞有關，但其確切機製及其在本病發病中的作用尚未完全闡明。近年來，通過高通量分子和基因組定位研究，已經確定了其他致癌機製，包括血小板衍生生長因子(PDGF)、janus相關激酶/信號轉導和轉錄激活因子(JAK/STAT)、極光激酶、NF-κB和MYC，並已被確定為潛在的治療靶點[5]。6Q21染色體上的抑癌基因HACE1、PRMD1、FOXO3、PTPRK等可能與腫瘤的發病有關。除了抑癌基因的失活/缺失外，一些癌基因的激活可能與NK/T細胞腫瘤的發病有關，如EZH2和RUNX3[6]。

結外鼻NK/T細胞淋巴瘤無特征性皮膚病變。而腫瘤組織由於其血管破壞和凝固性壞死的組織學特點，常呈壞死狀態，這給臨床活檢增加了難度。病變多為單個或多個斑塊、結節、腫瘤和潰瘍，常呈紅色或紫色。皮膚病變易合並局部細菌或真菌感染導致蜂窩組織炎，伴發熱易誤診為傳染性皮膚病。該病可伴有發熱、不適、體重減輕等全身症狀。噬血細胞綜合征也是本病可能的並發症之一。

新診斷患者的初步評估包括標準的血液學和血清生化特征，PET/CT和血漿EBV DNA定量，以排除隱匿性原發性鼻淋巴瘤。應行骨髓環鑽活檢。通過骨髓活檢，我們可以確認骨髓是否有侵犯。隨機皮膚活檢可用於ENKTL-NT[9]的早期診斷、早期腫瘤分期及預後評估。

ENKTL-NT的診斷依賴於病理特征;免疫組織化學表型和eb病毒感染的證據。EB病毒檢測方法包括EBER原位EBV免疫表型、EB病毒DNA PCR檢測及外周血EB病毒抗體檢測。目前最常用、最敏感的方法是原位雜交ebv編碼小分子mRNA (EBER)，其檢出率優於免疫組化[10]。研究表明，外周血EB病毒檢測對協助診斷NK /T細胞淋巴瘤和評估患者預後[11]具有重要意義，治療前後EBV DNA載量可預測短期療效和長期生存[12]。組織病理學腫瘤細胞具有特征性的血管中心生長模式。腫瘤細胞彌漫性浸潤至真皮層和皮下組織，多數為中等大小。腫瘤細胞核不規則，有絲分裂。核仁常不明顯，可見微染至半透明的細胞質。組織病理表現中常發現漿細胞、嗜酸性粒細胞、小淋巴細胞、組織病理細胞等炎症細胞，類似良性炎性皮膚病，誤診為[13]。目前尚未發現不同臨床表現之間的臨床病理差異，但不排除存在差異的可能性[14]。免疫組化是ENKTL-NT的主要診斷依據。 Tumor cells are bidirectional source of NK cells and T cells. Tumor cells express differentiation antigens of T-cell (CD3 and CD45RO) or differentiation antigen of NK cells (CD56, CD2 and CD36). It can also express cytotoxic proteins such as granzyme b, TIA-1 and perforin [15]. Clonal rearrangement of T cell receptor gene was found in a few cytotoxic T cell-derived patients. Ki67 is a marker to judge the degree of cell proliferation. The expression of Ki-67 index is inconsistent in NK/T cell lymphomas, and patients with high expression of Ki-67 usually have a poor prognosis [16,17].

皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤患者通常生存2-15個月，預後較差。綜合既往報道，原發性皮膚受累患者預後優於繼發性皮膚受累[16]，這可能與皮膚容易發生早期皮損，能夠耐受較高劑量的放療[17]有關。影響ENKTL-NT預後的因素一般包括年齡、分期、淋巴結受累、鼻外受累、B症狀、LDH水平升高及表現狀態。在最近的一項綜述中，年齡、治療策略和治療反應被發現是皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤[18]的獨立和顯著的預後因素。

由於皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤的罕見性及其臨床組織學特異性，大多數病例以病例報告或小係列報道描述，目前尚無最佳治療策略。鼻結外NK/T細胞淋巴瘤早期以放化療為主，晚期ENKTL以化療為主，殘餘病灶可考慮局部放療。異基因造血幹細胞移植常被用作挽救性治療，最佳時間為移植前疾病完全緩解期，通常用於晚期難治性/複發病例[19]。

患者為老年女性，早期表現為右肩腫塊，表麵潰瘍，軀幹和四肢散在紅色斑塊，發燒，麵部無表現。患者精神狀態良好，外周血EB病毒抗體陰性，發病初期肺部部分感染易誤診為傳染性皮膚病。分泌物細菌培養未發現致病菌，抗感染治療無效，出現全血細胞減少和進行性體重減輕。經皮膚組織活檢、免疫組化、EBER原位雜交、骨髓抽吸，最終支持原發性皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)的診斷。這種病是高度惡性的。患者年齡、B症狀、LDH升高、Ki-67指數80%均提示預後不良。由於患者的年齡，在這種情況下，有許多潛在的疾病。由於腦梗死後右側肢體不利，且皮膚病變分散，故不宜放療。化療後，化療後出現骨髓抑製，皮疹持續改善。然而，在3個月的隨訪中，她死於肺炎引起的呼吸衰竭。 This case suggests that infections should not be the only focus on patients with skin necrosis and ulcers, lung infections, and repeated fevers after anti-infective treatment. Active search for the cause should be done and tumors and suspected rapidly progressing diseases should be ruled out. Skin tissue biopsy should be actively performed instead of waiting for the results of other non-invasive tests. Close attention should be paid because the disease progresses quickly. With the low incidence, it is easy to be misdiagnosed in the early stage.

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條信息

文章類型:病例報告

引用:韋麗傑，馮娟，錢卓，惠娟，傑B等。(2021)原發性皮膚結外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)病例報告及文獻複習。J臨床病例學生6(6):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.240

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出版的曆史:

收到日期:2021年10月11日

接受日期:2021年11月15日

發表日期:2021年11月22日