臨床案例研究

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迷你回顧
針灸作為卵巢功能障礙的一種替代治療方法的使用:一個敘述回顧

宇徐1，2興企的粉絲1，2Junze耿1，2Yunzhi張3.田夏1、2 *

1天津中醫藥大學第一教學醫院，天津300193
2國家中醫針灸臨床研究中心，天津300193
3.天津中醫藥大學，天津300000

*通訊作者:天津中醫藥大學第一教學醫院，天津300193電子郵件:xiatian76@163.com


摘要

眾所周知，卵巢儲備減少是老年婦女不育的主要原因之一。此外，由於婦女的生育年齡推遲，使用輔助生殖技術輔助懷孕的老年婦女人數逐漸增加。然而，由於卵巢功能下降，卵巢對促性腺激素(Gn)的敏感性降低，卵泡無法發育成熟排卵，這是輔助生殖排卵應用過程中取消周期的重要原因之一。因此，改善卵巢功能是提高晚期婦女輔助受孕受孕率的重要因素。現代醫學沒有明確的恢複女性卵巢功能的藥物，而針灸作為一種有效簡單的補充替代療法，近年來逐漸成為卵巢功能減退患者應用的熱點。因此，本文旨在探討針灸改善女性卵巢功能的機製、臨床療效及未來應用前景。

關鍵字

針灸;卵巢儲備減少;不孕症;補充和替代療法

縮寫

卵巢儲備功能減退;HRT:激素替代療法;HPO: Hypothalamic-Pituitary-Ovarian;DA:多巴胺，GABA: γ-氨基丁酸;βep:β內啡肽;Glu:穀氨酸;Asp:天冬氨酸;GnRH:促性腺激素釋放激素;卵泡刺激素;LH:黃體生成素; E2: Estradiol; AMH: Anti-Mullerian Hormone; PI3K: Phosphatidylinositol 3-Kinase; P-Akt: Phosphorylated Akt


介紹

隨著時代的進步和社會經濟的發展，女性角色逐漸多樣化，女性生育問題日益突出，如生育延遲、生育能力下降[1]。生殖老化和隨之而來的卵巢儲備減少是女性不孕症[2]日益常見的原因，主要表現為卵泡數量和質量的減少，卵巢分泌減少。有研究顯示，卵巢儲備減少(DOR)的發病率近年來逐年增加，有[3]低齡發病的趨勢，臨床發病率約為1%-3%[4]。卵巢儲備能力下降的女性常出現月經不調甚至閉經、不孕、更年期症狀、焦慮、抑鬱等症狀[5,6]，嚴重影響女性健康和生育能力。

激素替代療法(HRT)目前用於女性卵巢儲備[7]減少，作為一種模擬正常女性激素變化的方法，以改善她們的生活質量和相關的健康風險因素。相比之下，針灸作為一種非藥物的補充和替代療法，在臨床應用中副作用較小，在生殖和不育領域的顯著療效受到了世界範圍內的關注。許多研究表明，針灸在改善月經症狀改變、生殖激素異常、卵巢功能下降導致的卵泡發育不良等方麵具有積極作用[9,10]。隨著近年來針灸在臨床中的應用越來越多，許多學者在取得顯著療效的同時，也對針灸的具體作用進行了更深入的研究。針灸作為一種已有上千年應用曆史的輔助治療方法，以其臨床簡單、靈活、療效顯著等特點，逐漸成為當今社會臨床醫生常用的治療方式之一。本文將詳細探討針灸治療卵巢儲備減少的機製、臨床療效、安全性及應用前景，並探討針灸在改善卵巢功能方麵的潛在應用，以闡明針灸在卵巢儲備減少患者中的應用價值。

針刺治療卵巢儲備減退的機製探討
女性下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)和性激素水平的調節

女性HPO軸是女性生殖內分泌穩態的基礎，生殖激素的平衡與卵巢功能密切相關。針刺可以刺激周圍神經產生針刺衝動，並將其傳遞到中樞，通過調節下丘腦生殖內分泌係統[11]相關神經元的活動，產生一係列神經體液調節，並通過女性HPO軸產生調節作用。張亞明等[12]通過大鼠動物實驗發現，針刺確實能有效調節女性HPO軸，使紊亂的生殖內分泌係統恢複到機體正常的動態平衡[13]。在Sun YX等人的一項研究中，針灸被證明可以增加下丘腦抑製性神經遞質的釋放，如多巴胺(DA)、γ-氨基丁酸(GABA)和β-內啡肽(βEP)，並減少興奮性神經遞質的釋放，如穀氨酸(Glu)和天冬氨酸(Asp)，導致下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的過度釋放。從而降低血清促卵泡激素(FSH)水平，從而通過HPO軸的反饋調節提高女性的整體生殖激素水平。

目前已知，卵巢功能低下會直接導致卵巢雌激素和孕酮分泌減少，卵泡膜細胞表麵受體數量和/或功能下降，進而負調控女性HPO軸，導致GnRH、FSH和黃體生成素(LH)分泌增多。因此，與同齡健康女性相比，卵巢功能下降的女性血清雌激素和孕激素較低，FSH較高。研究表明，針灸可以通過調節HPO軸來提高性激素水平，從而恢複卵巢功能。Cheng K等[15]通過針刺“關元”、“三陰角”穴觀察針刺對排卵大鼠HPO軸的影響，結果顯示針刺可有效改善大鼠低雌激素，降低血清低促性腺激素;提示針刺可通過調節失排卵大鼠HPO軸改善異常生殖激素水平。提示針刺可通過調節失排卵大鼠HPO軸來改善生殖激素異常水平。Li Y等[16]觀察了電針對自然圍絕經期大鼠的影響:與模型組相比，電針組雌二醇(E2)水平明顯升高，FSH、LH、GnRH水平均有不同程度降低。Zhang J, et al.[17]通過係統評價針刺對卵巢儲備減少的療效顯示，與HRT相比，針刺更能顯著降低血清FSH和LH水平。這表明，對於激素替代療法效果不佳、不適合激素替代療法或更喜歡非藥物療法的患者，針灸是一種有效的治療方式。同時，王萍等[18]研究表明，針灸還可以通過影響神經內分泌[19]，激活體內多巴胺係統，提高機體免疫力，恢複功能水平，從而改善卵巢儲備功能。

直接改善卵巢組織和功能

Nrf2是堿性亮氨酸拉鏈轉錄因子家族成員，調控多種抗氧化應激和抗炎基因的轉錄，其激活是細胞[20]的主要防禦機製之一，而HO-1是Nrf2的下遊抗氧化反應元件之一。Nrf2和HO-1的表達均具有抗炎作用，通過調節炎症反應減輕組織和器官損傷[21,22]。相反，NLRP3促進促炎細胞因子的分泌，加劇細胞損傷，誘導細胞凋亡[23]。抑製NLRP3 mRNA表達減少炎症反應，對[24]組織起保護作用。Lu G等[25]研究顯示，與卵巢萎縮模型組大鼠相比，卵巢萎縮後針刺治療組大鼠卵巢光鏡下竇性濾泡較大，顆粒細胞層較模型組多，黃體發育較好，閉鎖濾泡較少，炎症浸潤較少;針刺可通過增加大鼠卵巢組織中Nrf2和HO-1 mRNA的表達，降低NLRP3 mRNA的表達來改善卵巢功能，從而通過負反饋調節提高卵巢抗苗勒管激素(AMH)和E2含量，降低FSH。

當機體發生氧化反應時，機體產生大量活性氧，活性氧又刺激機體啟動凋亡程序，此時細胞質中的促凋亡因子bax被轉移到線粒體與抗凋亡成員BCL-2結合，引起線粒體膜的通透性和膜電位發生變化，從而釋放大量細胞色素C誘導凋亡[26,27]。相比之下，在生理條件下，磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)信號通路通過誘導卵巢顆粒細胞增殖和激活，對激活卵泡生長和改善卵巢功能至關重要。磷酸化Akt (phospylated Akt, P-Akt)可以激活Bcl-2下遊基因家族的蛋白磷酸化，從而調控原始卵泡的激活和發育。Wang S等[28]研究發現針刺可通過調節低排卵大鼠激素(FSH、E2)水平上調PI3K/Akt信號通路，導致PI3K、Akt、BCL-2基因及蛋白表達水平升高，bax表達水平降低，P-Akt蛋白表達水平升高，從而減少顆粒細胞凋亡，激活卵泡發育，改善卵巢功能。Chen-Chen F等[29]的研究也證實針刺能提高卵巢卵泡數量，減少閉鎖卵泡;針刺可降低bax mRNA表達水平，提高BCL-2 mRNA表達水平，從而改善卵巢組織結構，恢複卵巢功能。

Sun Y等[14]的研究發現，針刺作用還可以通過與卵巢相關的交感神經直接改善卵巢的血供，到達椎上反射中心，從而調節卵巢局部微環境，促進卵泡發育成熟。

針刺治療卵巢儲備減退的臨床研究

體現針灸療效的臨床治療方法主要有三種:毫針、電針和穴位埋埋。

年齡是評估卵巢功能的一個非常重要的因素，但在針灸改善卵巢功能的臨床研究中，患者的年齡是一個固定值，因此本研究對卵巢功能的評估主要集中在以下幾個方麵:性激素水平、AMH、Antral follicle count (AFC)、卵巢動脈流量指數。由於卵巢功能減退最終影響女性生育能力，臨床懷孕率也可作為評價指標之一。

Milli-needle針灸

作為最傳統、最簡單的針灸治療方法，毫針針灸在臨床應用中應用最廣泛，隻需使用幾根毫針即可完成治療。商j等[30]的前瞻性研究顯示，與針刺前相比，患者治療後FSH、LH降低，E2、AMH升高，而AFC無明顯變化;這表明針灸更有可能通過調節生殖內分泌水平來改善卵巢功能。在本分析中，我們發現卵巢功能減退導致的散發性月經患者在針灸治療後的懷孕率改善比閉經患者更為明顯，提示針灸可以在一定程度上改善卵巢功能減退導致的月經性不孕。Wang F等[31]的前瞻性研究也證實了針灸可顯著提高卵巢功能低下患者的血清E2水平。李雪濤等[32]隨機對照試驗顯示，與治療前相比，針灸治療後及隨訪時患者血液FSH和FSH/LH水平下降，E2和AFC水平升高;治療後臨床妊娠率高達15%，提示針灸通過改善卵巢功能有一定的促孕作用。

Electro-acupuncture

電針是一種將毫針和電刺激相結合，通過電刺激來增強毫針針灸效果的治療方法。它不僅能提高毫針針灸的治療效果，還能擴大毫針治療的範圍，目前已廣泛應用於臨床。Li R等[33]的研究表明，卵巢儲備減少患者在IVF-ET前，在手動周期的基礎上進行1 ~ 3個月的低頻電刺激幹預(電頻率常為2hz)，可改善卵巢血供，降低卵巢動脈PI和RI指數，降低患者血液FSH和LH水平。

穴位嵌入

穴位縫線埋在相應的穴位上，羊腸縫線對被埋區域的持續刺激達到愈合保健的效果，其在體內的刺激作用類似於長時間針刺的效果，所以是一種針灸治療[34]。Zhang L等[35]的隨機對照試驗顯示，穴位埋植聯合HRT較單獨HRT組更明顯改善AMH、E2水平，降低血清FSH、LH及FSH/LH值。這說明穴位埋埋作為一種輔助治療方法對改善患者卵巢功能是有益的。

針灸療法的安全性

但如果操作人員疏忽或針刺手法不當，或患者身體虛弱、神經緊張，在治療過程中仍可能出現頭暈、針滯、血腫、皮膚過敏、感染等不良反應;而對於卵巢儲備減退的患者，針刺點多集中在下腹部和下背部，由於針刺角度和深度不當，可能造成腹腔損傷。不恰當的刺入角度和深度可能導致腹腔損傷，但如果操作得當，完全可以避免。Zheng W, et .[36]總結分析了所有報道針刺不良事件的研究，發現針刺手法不當和消毒不到位是導致不良事件的主要原因。這說明針灸雖然簡單易行，但仍然需要臨床從業人員具有深厚的解剖學知識，對針灸技術和不良事件的管理有很好的把握。

總結與展望

作為治療卵巢儲備減少的補充和替代療法，目前的臨床證據表明，針灸可以通過調節女性生殖內分泌軸的穩態來改善患者高血清FSH和低E2水平，改善卵巢整體功能。針灸作為一種已經存在多年的治療方法，在臨床證據中有著廣泛而靈活的應用。近年來，人們發現針灸對女性生殖有更好的作用，由於其非藥物性質，規避了許多不良影響，是一種值得當前關注和研究的補充和替代療法。其可能的作用機製是，針刺效應通過刺激人體穴位產生神經傳導，進而雙向調節女性下丘腦-垂體-卵巢軸，使女性生殖激素分泌達到平衡，從而實現正常卵巢功能。同時，針刺作用傳遞到脊髓中樞，直接改善卵巢的血供，維持卵巢局部微環境穩態。

女性卵巢功能減退的根本原因是卵巢氧化應激產生大量活性氧，介導炎症反應，激活凋亡係統;針刺可通過上調PI3K/Akt信號通路，激活抗凋亡成員BCL-2的轉錄和翻譯，刺激卵巢細胞中抗炎基因Nrf2和HO-1的表達，從而減輕炎症對卵巢組織的損傷，調節卵泡細胞的增殖和發育。這可以減少炎症引起的卵巢組織損傷，調節卵泡細胞增殖發育，改善卵巢功能。在基礎研究中發現，針灸治療卵巢萎縮大鼠卵巢竇泡數量和顆粒細胞數量增加。

同時，大量隨機對照臨床試驗證實，針灸確實可以改善卵巢功能減退女性FSH高、E2低的問題，從而實現卵泡發育、月經規律等正常女性生理功能。此外，對於使用IVF-ET的女性，針灸可以增加卵子數量、優質卵泡和優質胚胎，提高臨床懷孕率。這些都表明了針灸在卵巢儲備減少患者中的價值。

作為一種非藥物治療，針灸比藥物副作用小，比手術方法更快更容易使用。然而，作為一種醫學治療，針灸需要專業的訓練，即使很容易操作，也必須小心謹慎。雖然針灸在臨床上應用廣泛，療效明顯，但針滯、頭暈、血腫、感染等不良事件的發生仍然值得臨床醫生警惕。在針刺使用過程中應嚴格控製滅菌過程，掌握適當的針刺深度，在給予治療前應詢問患者的狀況。

綜上所述，針灸治療卵巢儲備減少的女性患者是值得應用的，有利於女性健康和生育。然而，由於針灸的靈活性和人體穴位的豐富性，目前仍缺乏大樣本和多中心試驗來研究最有效的改善女性卵巢功能的穴位和針灸治療方案的一般組合。同時，針灸對人體作用的具體神經內分泌機製也值得更深入的探索，這將有助於理解針灸產生的神經傳遞的多方麵效應。綜上所述，針灸在改善女性卵巢功能方麵具有良好的潛力，值得推廣，我們期待未來有更多相關研究成果的報道。

利益衝突

作者宣稱他們沒有利益衝突。


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文章類型:迷你回顧

引用:徐娟，範勇，耿軍，張勇，夏濤(2021)針灸治療卵巢功能障礙的研究進展。J臨床病例學生6(3):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.228

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出版的曆史:

  • 收到日期:2021年7月8日

  • 接受日期:2021年7月16日

  • 發表日期:2021年7月26日