摘要

背景/目的:本研究旨在探討B型急性主動脈夾層(AD)患者經胸腔血管內主動脈修複(TEVAR)治療後的臨床療效及炎症因子的表達水平。

方法:對2016年4月至2018年1月我院收治的60例急性AD患者進行回顧性分析。根據治療方法的不同，將患者分為對照組(n=30)和TEVAR組(n=30)。對照組給予藥物治療(烏拉地爾+非洛地平+地爾硫卓)，TEVAR組給予胸腔血管內主動脈修複治療。檢測兩組患者治療前(治療前)和治療後(治療後)炎症因子的表達水平。分析兩組患者的治療效果及遠期療效。

結果:治療後結果顯示，兩組患者血漿白細胞介素-6 (IL-6)、白細胞介素-8 (IL-8)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)水平均顯著降低(P<0.01)。TEVAR組血漿IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低於對照組(P<0.01)。兩組患者白細胞和中性粒細胞數量均顯著降低(P<0.05)。兩組患者淋巴細胞數量均顯著升高(P<0.05)。TEVAR組白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數量與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。TEVAR組有效率顯著高於對照組(P<0.05)。TEVAR組2年生存率顯著高於對照組(P<0.05)。TEVAR組術後並發症發生率明顯低於對照組(P<0.05)。

結論:TEVAR可明顯抑製炎症細胞因子的表達，在一定程度上提高生存率，具有良好的治療效果。

關鍵字

急性主動脈夾層;胸主動脈血管內修複術;炎症;功效;存活率

介紹

主動脈夾層(Aortic dissection, AD)是導致主動脈內膜撕裂的主要原因。主動脈夾層導致主動脈內的血液進入主動脈介質，使主動脈介質破裂，使兩腔主動脈[1]分離。AD是一種進展迅速、死亡率高的相對危險的心血管疾病(CVD)。目前臨床上主要采用保守和手術治療。胸椎血管內主動脈修複(TEVAR)在治療動脈粥樣硬化性胸椎、動脈瘤和慢性AD方麵取得了重大的範式轉變[2-3]。傳統上，靜息降壓治療一直是急性b型AD的標準治療。

TEVAR已成為複雜stanford b型AD的首選治療方法。然而，在非複雜性斯坦福b型AD的治療上仍存在差異。許多研究者主張使用TEVAR治療急性AD，但也有學者認為應采用藥物治療[4-5]。在這項研究中，我們研究了兩種治療方法的長期治療效果及其在抑製炎症細胞因子表達方麵的作用。

方法

病人

回顧性分析2016年4月至2018年1月新疆維吾爾自治區人民醫院心髒外科收治的60例急性AD患者。根據治療方法的不同，將患者分為對照組(n=30)和TEVAR組(n=30)。兩組患者均自願參與並簽署知情同意書。

納入和排除標準

納入標準為:1)符合急性AD bbb診斷標準的患者，2)發病至治療時間小於14天的患者，3)b型夾層患者。排除標準如下:1)外傷性主動脈假性動脈瘤、主動脈橫斷等損傷患者;2)發病時間在治療14天以上的患者;3)單純性腹部AD、結締組織病、主動脈穿透性潰瘍患者;4)腫瘤、肺結核等全身性消耗性疾病患者。

治療方法

所有患者均接受心電圖監測、鎮靜、血壓和心率控製。測量橈動脈血壓，泵入Uradil(黑龍江富和華興藥業集團有限公司，中藥標準字H20040501，規格:25 mg)。如果2小時後降壓效果不佳，則口服非洛地平緩釋片(南京益恒藥業有限公司，中藥標準字H20103396)。收縮壓維持在100-120 mmHg，同時泵入地爾硫卓(山東方明藥業集團有限公司，國家醫藥標準字H20070254，規格:10 mL: 10 mg)，控製心率在60-70次/ min。

TEVAR組:通過CT掃描評估夾層情況、腦血供、錨固麵積、真腔或假腔，確定入路位置，了解覆蓋支架的類型和規格，建立合適的手術入路。經嚴格消毒後，病人平躺放置。全麻氣管插管後在目標位置放置支架。標記位置後，在支架位置再次行血管造影檢查有無內漏，並縫合動脈與切口。術後仔細觀察切口及手術肢體血液循環情況。

TEVAR治療的適應症

急性期:1.解剖破裂出血;2.主動脈周圍或縱隔血腫進行性擴大;3.主動脈直徑迅速增大;4.主動脈重要分支嚴重缺血;5.無法控製的疼痛。

慢性階段:1.解剖破裂出血;2.夾層主動脈直徑迅速增大(10 ~ 10 mm/年);3.動脈瘤形成(>50- 60mm);4.主動脈重要分支嚴重缺血(灌注不良)。

樣品收集

治療前1天和治療後7天分別取空腹靜脈外周血2 mL。離心15min, 15000 × g, 4°C後收集血清，按照先前工作[6]中提到的方案，在-80°C保存至使用。

ELISA檢測

采用ELISA法檢測治療前後血漿IL-6、IL-8、TNF-α水平。該試劑盒是從研發係統，明尼阿波利斯，MN購買的。白細胞(WBC)、中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞的數量也采用Beckmann Kurt Uni Cel DxH 800五類血液分析儀(購自Beckmann Kurt Commercial China Co.， Ltd)進行檢測。

療效評價

療效評價標準為:AD破裂恢複顯著，AD破裂部分恢複有效，AD破裂失敗無效。總有效率為(顯著有效+有效)例數/總例數× 100，住院死亡率為(住院)例數/總例數× 100。並發症主要有出血、腎功能不全、感染和心血管事件。住院發生率為並發症/總病例數× 100%。比較兩組患者的住院總有效率、住院死亡率、住院時間、住院並發症發生率。

後續

醫院幸存者通過信件、電子郵件和電話進行臨床隨訪，並在需要時由當地轉診醫生進行隨訪。所有患者出院前均行ct血管造影(CTA)。出院後，每位患者被要求在原發性TEVAR後1個月、6個月和每年重複CTA。中遠期療效比較:比較兩組患者1年、2年生存率、出院後並發症發生率、二次幹預率。出院後的並發症主要有內漏、遠端夾層複發、進行性a型層。出院後並發症發生率=出院後並發症數/總並發症數× 100。二級幹預率=二級幹預例數/總例數× 100。1年生存率=1年生存率/總病例數× 100%;2年生存率=2年生存率/總病例數× 100。

統計分析

所有數據均使用IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0 (IBM Corp.， Armonk, NY, USA)進行分析。數據以mean±SD表示。分類數據用數量和百分比來描述。采用學生t檢驗來衡量兩組之間的差異。采用Fisher最小顯著差異方差分析對兩組的定量數據進行分析。長期生存率采用Kaplan - Meier法計算。以p <0.05為差異有顯著性。

結果

TEVAR抑製炎症細胞因子的表達水平

預處理分析顯示，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義(t=0.205、0.194、0.217,P < 0.05)。治療後兩組患者IL-6、IL-8、TNF- α水平均顯著低於治療前(t=32.486、22.451、17.645、45.612、33.496、47.813,P<0.01)。TEVAR組IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低於對照組(t=22.618、18.746、21.315,P<0.01)。TEVAR組治療後IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低於對照組(t=36.362、30.457、33.652,P<0.01)(圖1)。

TEVAR降低了免疫細胞的表達水平

預處理分析顯示，兩組患者白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞數量差異無統計學意義(t=0.187、0.126、0.249、0.423,P < 0.05)。治療後結果顯示，兩組患者白細胞、中性粒細胞數量均顯著降低(t=5.784、8.312、9.015、8.843,P<0.05)，淋巴細胞數量均顯著升高(t=7.215、9.142,P<0.05)。TEVAR組患者白細胞和中性粒細胞數量顯著低於對照組(t=4.568、3.216,P<0.05)，淋巴細胞數量顯著高於對照組(t=3.856, P<0.05)。兩組治療後單核細胞數量比較，差異無統計學意義(P < 0.05)。TEVAR組與對照組治療後WBC、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞數量差異無統計學意義(t=0.128、0.105、0.172、0.087,P < 0.05)(圖2)。

兩組患者的療效比較

兩組患者的性別、年齡基本特征差異無統計學意義(P<0.05)(表1)。治療後結果顯示，TEVAR組有效率顯著高於對照組(P<0.05)。兩組患者病死率、住院時間、並發症發生率比較，差異無統計學意義(P < 0.05)(表2)。

參數	對照組(30例)	TEVAR組(30例)	χ2/t	P
性別(男/女)	17/13	16/14	0.067	1.000
年齡(年)	53.95±5.65	51.89±5.38	1.456	0.153
高血壓	23	21	0.341	0.771
吸煙	12	13	0.069	1.000
糖尿病蜜蠟石	4	3.	0.162	1.000
發病時間(d)	7.25±0.81	7.41±0.79	0.774	0.442
偽血栓形成			1.017	1.000
血栓形成	1	0
假腔通暢	29	30.

表1:患者的基本特征。

參數	對照組(30例)	TEVAR組(30例)	χ2/t	P
有效利率	22 (73.33%)	29 (96.67%)	6.405	0.026
住院死亡率	3 (10.00%)	2 (6.67%)	0.218	1.000
住院時間(d)	23.12±2.36	23.54±2.41	0.682	0.498
住院並發症	4 (13.33%)	0	4.286	0.112

表2:兩組患者療效比較。

兩組中期、遠期療效比較

TEVAR組患者2年生存率顯著高於對照組，出院後並發症發生率顯著低於對照組(P<0.05)。兩組患者1年生存率和第二次幹預率比較差異無統計學意義(P < 0.05)(表3)。

參數	對照組(30例)	TEVAR組(30例)	χ2/t	P
1年生存率	25 (83.33%)	27 (90.00%)	0.417	0.748
2年生存率	18 (60.00%)	26 (86.67%)	5.455	0.039
出院後並發症	9 (30.00%)	2 (6.67%)	5.445	0.042
二次幹預率	7 (23.33%)	1 (3.33%)	5.192	0.052

表3:患者中期與長期療效比較。

討論與結論

AD是最危險的血管疾病之一，以子宮內膜破裂和壁內血腫形成為特征。一般病理過程複雜，與炎症細胞浸潤主動脈壁及血管平滑肌細胞[7]凋亡密切相關。炎症與AD患者的預後密切相關。抑製炎症對降低AD患者並發症的發生率和改善預後具有重要作用。炎症過程中釋放的炎症因子(IL-6、IL-8、TNF-α)在心肌梗死等心血管疾病的發生發展中起著重要作用7。IL-6可誘導肝細胞合成高敏c反應蛋白，調節巨噬細胞分泌TNF-α，在血管損傷和組織創傷[9]中起關鍵作用。TNF-α是AD後早期釋放的炎症因子。能抑製血管細胞增殖，促進中性粒細胞吞噬，損傷血管內皮細胞[10]。既往研究報道AD患者血漿中IL-6和TNF-α水平明顯高於健康人[11,12]。因此，監測IL-6和TNF-α水平有助於臨床醫生預測預後，降低IL-6和TNF-α水平有利於改善AD患者的預後。 The present study found that the levels of IL-6, IL-8, and TNF-α in both groups were significantly lower than those in the control group, whereas the levels of IL-6, IL-8, and TNF-α in the TEVAR group were significantly lower than those in the control group (Figure 1). One potential explanation for an occurrence of inflammation in AD is the involvement of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), a clinical syndrome of dysregulated inflammation that includes a massive and uncontrolled release of pro-inflammatory mediators. The causes of SIRS are believed to be exogenous substances derived from pathogenic microorganisms, such as bacterial endotoxin, and endogenous substances that contribute to inflammation, such as those released by tissue damage. TEVAR seems to decrease the postoperative stress by offering less extensive incisions, dissection, and tissue manipulation. However, these beneficial effects may be offset by the release of cytokines during intra-luminal manipulation of the thrombus using catheters in endovascular repair, resulting in SIRS24. Therefore, our result suggests that TEVAR can significantly alleviate inflammation and improve the prognosis of patients.

圖1:TEVAR抑製炎症細胞因子的表達水平。
采用ELISA法檢測血漿中IL-6 (A)、IL-8 (B)、TNF-α (C)的濃度。數據以mean±SD表示(n=30)。采用Fisher保護最小顯著性差異檢驗分析對照組與TEVAR組之間的差異。**與前比較P<0.01;與處理後比較，P<0.01。

免疫細胞的改變與AD的發生發展密切相關。中性粒細胞具有趨化、吞噬和殺菌燈功能，可釋放IL-6和基質金屬蛋白9[14]。Del Porto等[bbb]發現AD患者白細胞和中性粒細胞的總數明顯高於健康人。研究發現，高WBC組AD患者的死亡風險明顯高於低WBC組。此外，中性粒細胞與淋巴細胞的比值與AD患者的預後有關，死亡組中性粒細胞與淋巴細胞的比值高於生存組[16,17]。在這項研究中，我們測量了患者治療前後的免疫細胞水平。結果顯示，兩組小鼠白細胞數量、中性粒細胞數量和淋巴細胞數量分別顯著降低和升高。TEVAR組WBC和中性粒細胞數量明顯低於對照組，淋巴細胞數量明顯高於對照組(圖2)。血管壁中間層的破壞延緩了早期AD病變和主動脈瘤的形成，隨後WBC和中性粒細胞數量減少，淋巴細胞數量增加。

圖2:TEVAR降低了免疫細胞的表達。
采用血液學分析儀測定白細胞(A)、中性粒細胞(B)、淋巴細胞(C)和單核細胞(D)的數量。數據以mean±SD表示(n=30)。采用Fisher保護最小顯著性差異檢驗分析對照組與TEVAR組之間的差異。*P<0.05。

既往研究報道保守治療預後不良，因為約30%-40%的AD患者可發展為複雜性AD或動脈瘤樣變性[19]。30天住院死亡率、並發症發生率、二次幹預率高，5年生存率低。本研究表明，tevar治療組技術成功率高;醫院死亡率低;逆行性a型夾層、脊髓缺血等嚴重並發症發生率較低;短期效果令人滿意。先前的logistic回歸分析研究表明，年齡超過75歲是術後早期不良事件的獨立危險因素。本研究結果顯示，TEVAR組的有效率明顯高於對照組。TEVAR組的死亡率、住院時間、並發症發生率均低於對照組，但兩組間無統計學差異(表2)。也有研究發現，TEVAR治療後AD患者的5年、10年、14年生存率分別為96.6%、84.3%、67.8%，明顯高於最佳藥物保守治療的長期生存率[22]。Nienaber等[23-25]發現TEVAR組5年全因死亡率分別為11.1%和19.3%，主動脈相關死亡率分別為6.9%和19.3%，均明顯低於藥物治療組。 In this study, the 2-year survival rate and the incidence of complications after discharge of the TEVAR group was significantly higher and lower than those of the control group, respectively (Table 3).

綜上所述，TEVAR具有良好的治療效果，可顯著抑製炎症，在一定程度上提高生存率。病例數少，無隨機對照治療是本研究的局限性。因此，TEVAR的治療效果仍需要大樣本的隨機對照研究。

致謝

我們感謝Kyosuke Takeshita博士仔細閱讀並對我們的手稿進行修改。

資助及披露

本研究由張宗剛、黃連軍牽頭，國家重點科技發展計劃項目(批準號:no. 81111@166.com)資助。2017 yfc1308000)。在撰寫此手稿期間，作者沒有聲明興趣的二元性。

貢獻的聲明

MA, MY, WMZ和ZZZ對實驗設計的概念化和製定以及實驗結果的解釋做出了貢獻。MA, MY, WMZ和AA進行實驗並分析數據。MA, MY和WMZ撰寫了手稿。MA, ZZZ, HJZ, LJH保證了整個工作的完整性。這篇手稿是由作者修改的，他們都決定提交這個版本發表。

參考文獻

1. 王曉明，王曉明，王曉明，等(2015)主動脈夾層的臨床應用。心髒103:78-87。［Ref。]
2. 張建軍，張建軍，張建軍，等(2014)主動脈病變的研究進展。心髒101:586-591。［Ref。]
3. 張建軍，張建軍，張建軍(2018)胸主動脈損傷的血管內修複。[J]中華外科雜誌，28(3):518 - 518。［Ref。]
4. 王曉東，王曉東，王曉東，等(2015)胸主動脈血管內修複技術的研究進展。創新(費城)10:363- 367。［Ref。]
5. 吳忠，鄭霞，方霞，何勇，李丹，等。(2017)原發性胸主動脈瘤縮窄後血管內治療。心血管介入雜誌，40:1529-1534。［Ref。]
6. 李春華，李春華，陳曉文，等。(2018)血管緊張素受體阻滯劑阿貝沙坦對應激性腸道炎症的影響通過小鼠AT1a信號通路和ACE2依賴機製。腦行為免疫69:167-179。［Ref。]
7. 曾濤，石磊，季強，石燕，黃燕等。(2018)細胞因子在主動脈夾層中的作用。中華臨床醫學雜誌，48(6):377 - 382。［Ref。]
8. 李建軍，李建軍，李建軍，等。(2015)急性主動脈夾層與金屬蛋白酶的相關性研究進展。醫學雜誌47:441-446。［Ref。]
9. 王曉明，王曉明，王曉明，等。(2016)IL-6在腹主動脈瘤疾病中的臨床意義。動脈粥樣硬化學報(自然科學版);［Ref。]
10. 李建軍，李建軍，李建軍，等。(2016)腫瘤壞死因子α對內皮祖細胞遷移的影響通過CADM1和NF-kB。幹細胞34:1922-1933。［Ref。]
11. Ijaz T, Tilton RG, Brasier AR(2016)細胞因子擴增和巨噬細胞效應在主動脈炎症和腹主動脈瘤形成中的作用。[J]中國胸外科雜誌8:746- 754。［Ref。]
12. Moutafi AC, Alissafi T, Chamakou A, Chryssanthopoulos S, Thanopoulos V等。(2012)主動脈縮窄修複術後神經激素活性和血管特性。中華醫學雜誌(英文版)，32(1):1- 6。［Ref。]
13. 李建軍，陳建軍，陳建軍，等。(2018)主動脈夾層組織修複時間序列的免疫表型分析。心髒科雜誌34:9-14。［Ref。]
14. Górska K, Paplińska-Goryca M, Nejman-Gryz P, Goryca K, Krenke R(2017)嗜酸性和中性粒細胞性氣道炎症在輕中度哮喘和慢性阻塞性肺疾病表型中的作用。慢性阻塞性肺病14:181-189。［Ref。]
15. 陳曉明，陳曉明，陳曉明，等。(2010)急性主動脈夾層炎症與免疫應答的關係。醫學雜誌42:622-629。［Ref。]
16. 王曉明，王曉明，王曉明，等。(2017)斯坦福A型主動脈夾層患者中性粒細胞/淋巴細胞比值與死亡危險因素的預後價值。心髒外科論壇20:E119-E123。［Ref。]
17. 陳建軍，陳建軍，陳建軍，等。(2017)急性A型主動脈夾層患者中性粒細胞/淋巴細胞比值的研究進展。灌注32:321-327。［Ref。]
18. Onuk T, Güngör B, karataku B, Ipek G, aky z S，等。(2015)主動脈夾層患者中性粒細胞/淋巴細胞比值升高與住院死亡率相關。臨床實驗室61:1275-1282。［Ref。]
19. 唐瑩，廖誌，韓玲，唐慧，宋忠，等。(2017)改良夾層修複主動脈根部急性A型夾層151例遠期療效分析。心血管胸外科25:109- 113。［Ref。]
20. 李建軍，李建軍，李建軍，等。(2017)急性A型主動脈夾層修複術後主動脈根部的修複效果。中華胸心外科雜誌65:441-448。［Ref。]
21. 張曉明，張曉明，張曉明，等。(2017)80歲及以上急性A型主動脈夾層手術治療的早期和晚期預後分析。胸外科雜誌(03):131-138。［Ref。]
22. 劉建軍，劉建軍，劉建軍，等。(2018)主動脈夾層修複術患者早期預後和遠期生存率的影響。灌注33:687-695。［Ref。]
23. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders TC等。(2013)血管內修複B型主動脈夾層:主動脈夾層支架隨機研究的長期結果。中國心血管雜誌，6:407-416。［Ref。]
24. 李建軍，李建軍，李建軍，等。(2018)腹主動脈瘤開放性與血管內修複術後炎症反應的生物標誌物研究。藥理學報，39(3):1164-1175。［Ref。]
25. 李麗娟，李曉明，李曉明，等。(2014)炎症與心血管疾病的關係:從發病機製到治療靶點。動脈粥樣硬化雜誌16:435。［Ref。]

在此下載臨時PDF

條信息

文章類型:研究文章

引用:艾澤子M, Yisireyili M，張偉，阿裏木江A，張宏等。(2019)TEVAR治療後B型AD患者炎症因子的臨床療效及表達水平分析。臨床病例學雜誌4(2):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.187

版權:©2019 Aizezi M等。這是一篇根據知識共享署名許可協議發布的開放獲取文章，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年4月16日

接受日期:2019年5月7日

發表日期:2019年5月13日