摘要

剛地弓形蟲是一種專性細胞內原生動物寄生蟲，表現為人畜共患感染，分布於世界各地，大部分病例屬於發展中國家。弓形蟲病是由於免疫缺陷引起的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者最常見的中樞神經係統感染。我們報告一個小男孩的病例，他表現為多發顱內病變，最高鑒別為腦結核，我們是如何診斷和處理它的。

簡介

剛地弓形蟲是一種專性細胞內原生動物寄生蟲，表現為人畜共患感染，分布於世界各地。在艾滋病毒陽性個體中，它會引起嚴重的機會性感染，這是一個重大的公共衛生問題，因為它會導致身體和心理殘疾。在免疫功能正常的人體內，由於細胞介導免疫，寄生蟲轉化為組織囊腫，導致終生慢性感染。在hiv感染者的機會性感染中弓形蟲由於CD4細胞減少，細胞因子和幹擾素γ的產生減少，細胞毒性t淋巴細胞活性受損，導致潛伏感染[1]的重新激活。當CD4 t細胞計數<200cells/mm時，弓形蟲容易再活化^3.[2]。弓形蟲病是未接受適當預防的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者中最常見的中樞神經係統感染。艾滋病感染者中很大一部分來自發展中國家，嚴重貧困、營養不良和饑荒加劇了艾滋病的流行;致命疾病，缺乏醫療設施，缺乏教育和發展。巴基斯坦目前的衛生係統環境亟需改善。低識字率、高出生率和相關的孕產婦死亡率，再加上缺乏清潔飲用水和適當的衛生係統，對一般生活條件產生嚴重影響，導致壽命相對較短。因此，艾滋病毒在巴基斯坦成為一個日益嚴重的健康問題，報告病例迅速增加。艾滋病在注射吸毒者(IDUs)和未經檢查的被驅逐出境的移民勞動力中最為普遍。藥物治療並不能根除疾病T.gondii，終身治療以避免複發往往是必要的。多發性環形強化病變的鑒別診斷取決於患者的年齡和免疫狀態。在具有免疫功能的宿主中，惡性腫瘤(原發性和轉移性)和化膿性膿腫仍然是大範圍病變患者最有可能的診斷。非典型微生物引起的膿腫和脫髓鞘疾病也應在腦多發強化病變的鑒別診斷中加以考慮。在熱帶國家，囊尾蚴肉芽腫經常需要與顱內結核瘤鑒別。在hiv感染患者中，多發強化病變的主要原因是弓形蟲病和原發性中樞神經係統淋巴瘤。有助於區分弓形蟲病與中樞神經係統淋巴瘤的影像學特征包括:弓形蟲病病灶的皮層下灰質位置、病灶的多樣性、偏心靶征的存在以及病灶壁增強較淋巴瘤[6]薄。臨床檢查顯示腦弓形蟲病的局灶性或彌漫性體征和/或症狀。神經影像學表現可能提示弓形蟲感染。然而，最終的診斷隻能通過大腦組織中的原生動物演示來做出。 Patients that do not respond clinically or on neuroimaging to toxoplasmosis treatment must be evaluated regarding other causative opportunistic agents [7]. Although a definitive diagnosis of cerebral toxoplasmosis requires the demonstration of parasites by a histopathological procedure, the clinical and radiological data could be complemented by a less invasive approach, such as molecular and immunological diagnoses [8].

病例報告

患者男，19歲，大學生，中產家庭，近3個月來有癲癇發作、右側偏癱、言語困難、雙額頭痛、右側麵部感覺減退史。3個月前，患者主觀上處於正常的健康狀態，第一次發現雙額頭痛，並在隨後的4天內逐漸加重。隨後，患者在頭痛發作約5天後發作(哥哥描述為強直陣攣)，並立即被送往附近醫院急救。緊急計算機斷層掃描(CT掃描)腦平掃顯示多發低密度區域，與懷疑多發顱內病變相對應。病人轉到三級護理以作進一步的適當處理。病人在一個專門的室外設施就診。考慮到病人護理受到損害，以及對即將到來的厄運的擔憂，他沒有履行諾言。患者在10天內逐漸出現語言障礙、右側半癱、右側麵部麻木，就診於我院。病人有方向感，但有說話困難。他出現貧血和惡病質。 On further inquiry he stated past history of recurrent respiratory tract and gastrointestinal tract infections. On examination, the positive findings were power of 2/5 in the right upper and lower limb and hypoesthesia on the right side of face. There were bilateral extensor plantar reflex. Magnetic resonance imaging (MRI) was requested that showed multiple ring enhancing lesions with surrounding edema in the supratentorial region. The lesions were located in the grey white junction, periventricular region and basal ganglia. The pattern of enhancement was in the periphery and tiny nodular enhancement in the center. The largest lesion was detected at the right parietal region.

提供疾病的區域流行病學(圖1)，假設診斷為腦結核，並根據經驗開始抗結核治療。推薦的治療方案包括四種口服抗咳藥物方案:利福平10 mg/kg、異煙肼5 mg/kg、吡嗪酰胺25 mg/kg和乙胺丁醇15 mg/kg。入院時全血計數(CBC)血紅蛋白11.2 g/dl，白細胞總數6500/mm^3.中性粒細胞80%，淋巴細胞15%。最終的治療方案包括右側頂骨開顱切除右側頂骨占位性病變。行右側頂骨開顱術。術前提示腦組織有膿腫形成。用福爾馬林固定多塊組織切片進行組織病理學研究。手術後病人被轉移到恢複室。病人病情開始惡化，被轉移到重症監護室。患者出現氧飽和度降低，發熱高峰達104°C。立即開始護理，並將血液送往一係列實驗室篩查。注意到，與以前的報告相比，患者的血計數正在下降。 Symptomatic treatment was started but the patient continues to follow a downward spiral curve. He stayed comatose and intubated. A tracheostomy was performed in anticipation of a prolonged airway maintenance and ventilator support. Tracheal aspirate was positive for Klebsiella pneumonia and patient had bilateral basal crepitations as well. As he continued to deteriorate with no betterment and a score of E3M3Vt, the attendants were counseled and a “do not resuscitate” agreement was signed after discussion and elaboration of predicted course of events. In the meantime the histopathological report was received. The section revealed brain tissue infiltrated lymphocytes, histiocytes and plasma cells. Extensive necrosis was also noted. Within the necrosis fragments, few cysts like structures were identified that contained the protozoan form of toxoplasma (bradyzoites). It confirmed the diagnosis of cerebral toxoplasmosis. The definite presence of cerebral toxoplasmosis in a patient >1month of age with an unknown HIV status indicates AIDS as per Centers for Disease Control’s (CDC) case definition. Given the seriousness of diseases indicative of AIDS, it is generally important to diagnose them definitively, especially when therapy that would be used may have serious side effects or when definitive diagnosis is needed for eligibility for antiretroviral therapy. Differential leukocyte count was repeated and HIV screening was requested concordantly. The lymphocyte count came out to be <200 cells/mm^3.患者HIV檢測呈陽性，符合獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的診斷標準。

圖1:大麵積心包積液伴填塞征象-右心房和心室舒張性塌陷。

本例艾滋病患者的陽性結果為HIV陽性篩查，淋巴細胞計數<200細胞/mm^3.腦弓形蟲病(經組織病理學報告證實)、呼吸道念珠菌病(經氣管引物病理檢查)、反複下胃腸道感染史提示隱孢子蟲感染。確診後，開始用複方新諾明800/160 mg TID進行腦弓形蟲病的標準治療(總劑量2.4 g/480g/24hrs，分3次)。患者奇跡般的恢複，出現發熱高峰和整體改善。意識水平也顯示改善狀態無效，患者被轉移到隔離室，並進行嚴格的預防和隔離護理。到那時，一個涉及城市公立三級保健醫院艾滋病中心的多學科方法被提出。傳染病專業的相關醫生參與了高效抗逆轉錄病毒療法HAART的誘導。

討論

腦弓形蟲病是艾滋病患者最常見的腦灶性病變，在艾滋病患者中仍占較高的發病率和死亡率。這與人群中抗剛地弓形蟲抗體的流行率直接相關。因此，評估敏感的、微創的、快速的診斷測試是很重要的。通過本病例研究，強調在年輕患者的體征和症狀提示大腦感染病變，特別是在放射檢查的多病灶情況下，要謹慎尋找HIV陽性。腦結核/結核性腦膜炎仍然是最重要的鑒別診斷，在提供的年輕患者多發性顱內病變的情況下。由於我國結核病的患病率很高，結核病在差異清單中名列前茅。艾滋病的發病率需要估計和更多的研究。應該衡量和重新評估疾病的負擔。由於缺乏與艾滋病毒感染相關的認識和恥辱，現有數據不足，問題的程度被低估了。漏報的後果可以長期存在，並以高度傳播的嚴重後果的形式表現出來，特別是在醫院機構中。 There is a lack of awareness amongst the masses. It is suggested to guide and make the health personnel well awared of the probable diagnosis of AIDS. It HIV screening should be made a part of preoperative investigations. Statistical measures of the scope of the human immunodeficiency virus (HIV)/acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) pandemic have been revised numerous times by public health agencies. At the end of 2007, the Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) decreased its estimate of the numbers of people worldwide living with HIV infection by over 6 million, to 33.2 million [9]. It is proposed that a set of guidelines for a suspected case should be introduced and communicated among the healthcare providers in order not to miss any case from detection.

艾滋病毒和艾滋病病例的漏報低估了問題的負擔。這就把艾滋病放在了我們總是以發病率為基礎的差異列表的底部。建議製定一套指導方針，並在保健提供者之間進行溝通，以提高他們對艾滋病病例的懷疑程度。應該進行常規的艾滋病毒篩查，特別是如果在病史和檢查中顯示有任何高風險。在所有情況下，護理病人和在手術室應始終采取預防措施，以避免後來發現的任何病例的無意暴露。應當提供艾滋病毒篩查包。

在任何有反複/複發呼吸道感染和胃腸道感染史的年輕患者中，應徹底查找HIV，正確的病史始終是排除可能性的關鍵。應該記住，如果醫生足夠警惕，能夠從患者的表情和醫護人員的關心中收集間接線索，那麼任何暴露史的陰性也很有用。從病房教學開始，學生應充分了解艾滋病的診斷標準和在病房工作時的自我保護。為了在病情失控之前避免可能的流行病，傳播信息的最佳方法是安排研討會和互動項目。應始終強調多學科管理方法的重要性。應進行適當的臨床報告，以指出可能的診斷，並突出和調整通常不常被考慮的鑒別分級。

結論

高度的懷疑和對最遙遠的診斷的全麵了解是正確診斷的關鍵。適當的臨床護理和挽救生命的關鍵，尤其是在最有社會能力的群體中，在於主治醫生的適當護理和奉獻。通過這一病例，我們得出結論，在與免疫抑製相關的症狀遙遠的情況下，我們必須始終排除艾滋病毒狀態。在無先天性免疫損傷的年輕患者中，顱內多發病灶特別是有複發感染史的患者應隨時提醒處理人員排除艾滋病的可能性。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Maria N, Anwar Ch M(2018)病例報告:腦弓形蟲病感染T.gondii年輕的艾滋病患者。J臨床病例學生3(3):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.170

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出版的曆史:

收到日期:2018年5月30日

接受日期:2018年6月15日

發表日期:2018年6月21日