摘要

已知高甘油三酯血症(HTG)是急性胰腺炎(AP)的主要原因。由於高脂血症引起的AP可能有更糟糕的結果，因此應立即降低甘油三酯(TG)水平的升高，以防止AP惡化。我們報告了3例高脂血症引起的嚴重急性胰腺炎(SAP)，通過血漿交換有效地降低了升高的TG水平。

根據日本AP的嚴重程度評估標準，3例患者經預後因素和CT分級診斷為SAP。三名患者的TG水平分別升高至1381、3125和10320 mg/dL。在血漿交換一兩次後，TG水平幾乎下降到正常水平。在所有病例中，ap誘導的炎症反應減弱，預後因素降低。我們的3例病例在ICU住院期間在短時間內成功治療，胰腺炎沒有進展。

因為嚴重的TG，即血清TG水平超過1000 mg/dL，被認為是胰腺炎的風險，因此立即降低TG水平很重要。TG的分子量為870 ~ 880 Da。然而，持續的腎髒替代療法不能去除TG，因為它以分子量超過50 kDa的乳糜微粒或極低密度脂蛋白的形式存在於血液中。據認為，早期幹預包括血漿交換以降低TG水平的升高可能會產生良好的結果。我們認為，通過血漿交換快速降低TG水平(超過1000 mg/dL)可能改善胰腺炎，而不會惡化或複發。

關鍵詞:

重症急性胰腺炎;高甘油三酯血症;血漿置換

簡介

引起嚴重急性胰腺炎(SAP)的原因多種多樣，如酒精、膽結石疾病、高脂血症和幾種藥物。已知高甘油三酯血症(HTG)是急性胰腺炎(AP)的主要原因，僅次於酒精和膽結石疾病[1,2]。高脂血症引起的AP可能比其他原因引起的AP預後更差[3]。因此，應立即降低升高的甘油三酯(TG)水平，以防止AP惡化。我們報告了3例TG誘導的SAP患者，通過血漿交換有效地降低了升高的TG水平。

案例1

一名41歲女性酒精性肝功能障礙就診，因為突然腹痛和腸脹。患者有8年的HTG，但沒有接受任何藥物治療。病人在社交場合飲酒。

入院時，患者輕度營養不良(身高164 cm，體重55 kg，身體質量指數[BMI]: 20.4)。除腹肌防禦征及上肢手足搐搦外，未見明顯異常生命體征及身體表現。根據日本急性胰腺炎[4]的嚴重程度評估標準，經血液分析和CT檢查診斷為SAP(預後因素:4,CT分級:3)(圖1)，患者轉入我院ICU繼續治療。

圖1:腹部CT成像(病例1)

血液分析結果(白細胞計數[WBC]， 21900 /μL;c反應蛋白[CRP]， 16.0 mg/dL顯示AP的嚴重炎症反應(表1)。入ICU時AP誘導的低鈣血症(血清鈣5.7 mg/dL)和急性腎損傷(血清肌酐2.2 mg/dL)。肝功能紊亂包括天冬氨酸轉氨酶245 IU/L、丙氨酸轉氨酶357 IU/L、乳酸脫氫酶687 IU/L、堿性磷酸酶409 IU/L、γ-穀氨酰轉肽酶1021 IU/L;然而，這些數據被認為不僅受到AP的影響，還受到酒精性肝病的影響。患者接受液體複蘇、經鼻空腸管進行腸內營養、選擇性消化去汙、持續輸注蛋白酶抑製劑、經驗性抗生素、持續腎替代治療(CRRT)。由於血清TG水平升高至1381 mg/dL, ICU第1天和第2天進行血漿交換。

白細胞	21900 /µL	TP	6.3 g / dL	Na	131毫克當量/ L
	(3900 - 9800)		(6.5 - -8.0)		(135 - 150)
中子	88％	鋁青銅	3.3 g / dL	K	3.7毫克當量/ L
			(3.7 - -5.2)		(3.5 - -5.3)
淋巴	8.60%	T-Bil	3 mg / dL	Cl	89毫克當量/ L
			(0.2 - -1.2)		(95 - 108)
莫諾	3.30%	AST	245 IU / L	Ca	5.7毫克當量/ L
			(零部件)		(8.4 - -10.4)
Eosino	0％	一個肝移植	357 IU / L	T-Chol	238毫克當量/ L
			(有些人)		(120 - 219)
貝索	0.10%	LD	687 IU / L	TG	1381毫克/分升
			(119 - 229)		(40 - 149)
加拿大皇家銀行	479 × 104/µl	高山	409 IU / L	廢話	224毫克/分升
	(430 - 570)		(110 - 370)		(65 - 95)
乙肝	17.6 g / dL	γ三磷酸鳥苷	1021 IU / L	蟲膠	20 mg / dL
	(13.4 - -17.6)		(9-32)		(5 - 12)
Hct	48.90%	CK	325 IU / L
	(39.6 - -52.0)		(71 - 220)	(室內空氣)
Plt	27.5 × 104/µl	艾米	395 IU / L	pH值	7.38
	(12.7 - -35.6)		(37 - 120)		(7.35 - -7.45)
PT-INR	1.67	包子	17毫克/分升	PaCO2	34毫米汞柱
	(0.85 - -1.15)		(6 20)		(32-48)
光纖光柵	293毫克/分升	Cr	2.2毫克/分升	PaO2	94毫米汞柱
	(200 - 400)		(0.6 - -1.0)		(83 - 108)
自由民主黨	6µg / mL	c反應蛋白	16 mg / dL	是	-4.6 L更易
	(0.0 - -4.9)		(0.0 - -0.3)		(-2.3 - -2.7)
一個T-III	24%			HCO3 -	19.7 L更易
	(80 - 130)				(21.2 - -27.0)

表1:ICU入院時的實驗室數據(病例1)

連續2天換血漿後，ICU第3天升高的TG水平降至43 mg/dL。由於積極治療AP，急性腎損傷得到改善，患者於ICU第4天脫離CRRT。ICU第6天，AP引起的全身炎症得到改善，影響AP預後的因素降至1。患者從ICU出院至普通病房接受常規治療。

案例2

一名38歲女性因嚴重的腹痛和背痛就診門診，她23年來一直未接受HTG治療。腹部CT顯示胰腺周圍廣泛低密度區(圖2)。根據血液分析和CT表現，診斷為SAP(預後因素:6,CT分級:2)，患者於當日入住我院。患者入院後sap相關臨床症狀迅速惡化，轉入我院ICU繼續治療。病人在社交場合喝酒。

圖2:腹部CT成像(病例2)

患者為輕度肥胖(身高163 cm，體重67 kg, BMI 25.2)。患者因急性呼吸衰竭插管並接受機械通氣。治療包括液體複蘇，經鼻空腸管腸內喂養，選擇性消化淨化，給予蛋白酶抑製劑和抗生素，以及CRRT。血液分析結果(WBC, 21600 /μL;c反應蛋白35.3 mg/dL)顯示AP引起的嚴重炎症反應(表2)。此外，胰腺炎引起乳酸脫氫酶升高(365 IU/L)和低鈣血症(血清鈣6.7 mg/dL)。由於血清TG水平升高至3125 mg/dL, ICU第一天進行血漿交換。

在進行單次血漿交換後，TG水平在ICU第3天降至270 mg/dL。盡管持續少尿，CRRT仍持續至ICU第6天。同時進行俯臥位通氣以改善雙側背實變引起的氧合受損。ICU第6天，ap引起的炎症反應減弱，患者脫離機械通氣。預後因素在ICU第8天下降至1。患者於ICU第10天出院至普通病房。

白細胞	21600 /µL	TP	5.2 g / dL	Na	130毫克當量/ L
	(3900 - 9800)		(6.5 - -8.0)		(135 - 150)
中子	90.20%	鋁青銅	2.7 g / dL	K	3.5毫克當量/ L
			(3.7 - -5.2)		(3.5 - -5.3)
淋巴	4.90%	T-Bil	0.6毫克/分升	Cl	102毫克當量/ L
			(0.2 - -1.2)		(95 - 108)
莫諾	4.60%	AST	16 IU / L	Ca	6.7毫克當量/ L
			(零部件)		(8.4 - -10.4)
Eosino	0.20%	ALT	10 IU / L	TG	3125毫克/分升
			(有些人)		(40 - 149)
貝索	0.10%	LD	365 IU / L	廢話	177毫克/分升
			(119 - 229)		(65 - 95)
加拿大皇家銀行	412 × 104/µl	高山	167 IU / L	蟲膠	11毫克/分升
	(430 - 570)		(110 - 370)		(5 - 12)
乙肝	12.2 g / dL	CK	84 IU / L
	(13.4 - -17.6)		(71 - 220)	【氧氣掩膜3L/min】
Hct	36.70%	艾米	238 IU / L	pH值	7.28
	(39.6 - -52.0)		(37 - 120)		(7.35 - -7.45)
Plt	21.9 × 104/µl	脂肪酶	266 IU / L	PaCO2	45毫米汞柱
	(12.7 - -35.6)		(9-48)		(32-48)
PT-INR	1.23	包子	7毫克/分升	PaO2	88毫米汞柱
	(0.85 - -1.15)		(6 20)		(83 - 108)
光纖光柵	636毫克/分升	Cr	0.3毫克/分升	是	-4.8 L更易
	(200 - 400)		(0.6 - -1.0)		(-2.3 - -2.7)
自由民主黨	15µg / mL	c反應蛋白	35.3毫克/分升	HCO3 -	20.4 L更易
	(0.0 - -4.9)		(0.0 - -0.3)		(21.2 - -27.0)
一個T-III	54%
	(80 - 130)

表2:ICU入院時的實驗室數據(病例2)

案例3

一名39歲男性正在接受口服藥物治療糖尿病，血脂異常和高尿酸血症，因為上腹部至下腹部疼痛就診門診。血液分析結果顯示血清TG和葡萄糖升高。由於腹部症狀加重，患者被轉至急診中心。這個病人每周喝一次，每天喝400毫升蒸餾酒。

入急救中心時，血清TG和總膽固醇分別升高至10320 mg/dL和1200 mg/dL。經多次檢查，診斷為輕度急性胰腺炎，給予靜脈補液及抗生素治療。然而，在EC第2天，由於AP的嚴重程度評分符合嚴重AP的標準(預後因素:3,CT分級:2)，他被轉到ICU(圖3)。

圖3:腹部CT成像(病例3)

患者為肥胖(身高176 cm，體重90 kg, BMI 29.1)。入ICU時，CRP升高至45.4 mg/dL，動脈血氣分析顯示嚴重代謝性酸中毒(基礎過量:-18.3 mmol/L, pH: 7.28)(表3)。血清TG和總膽固醇水平分別下降至1758 mg/dL和647 mg/dL，但仍較高。因此，在第2個IC上進行血漿交換

白細胞	6700 /µL	TP	5.8 g / dL	Na	127毫克當量/ L
	(3900 - 9800)		(6.5 - -8.0)		(135 - 150)
中子	81.7%	鋁青銅	2.6 g / dL	K	3.6毫克當量/ L
			(3.7 - -5.2)		(3.5 - -5.3)
淋巴	10.9%	T-Bil	0.4毫克/分升	Cl	97毫克當量/ L
			(0.2 - -1.2)		(95 - 108)
莫諾	5.1%	AST	14 IU / L	Ca	7.5毫克當量/ L
			(零部件)		(8.4 - -10.4)
Eosino	2.2%	ALT	5 IU / L	T-Chol	647毫克/分升
			(有些人)		(120 - 219)
貝索	0.1%	LD	315 IU / L	TG	1758毫克/分升
			(119 - 229)		(40 - 149)
加拿大皇家銀行	397 104 /µL	高山	130 IU / L	廢話	218毫克/分升
	(430 - 570)		(110 - 370)		(65 - 95)
乙肝	11.7 g / dL	CK	67 IU / L	蟲膠	10毫克/分升
	(13.4 - -17.6)		(71 - 220)		(5 - 12)
Hct	34%	艾米	125 IU / L
	(39.6 - -52.0)		(37 - 120)	(室內空氣)
Plt	15 × 104/µl	包子	5毫克/分升	pH值	7.28
	(12.7 - -35.6)		(6 20)		(7.35 - -7.45)
PT-INR	1.28	Cr	0.5毫克/分升	PaCO2	17毫米汞柱
	(0.85 - -1.15)		(0.6 - -1.0)		(32-48)
光纖光柵	735毫克/分升	c反應蛋白	45.4毫克/分升	PaO2	93毫米汞柱
	(200 - 400)		(0.0 - -0.3)		(83 - 108)
自由民主黨	13µg / mL			是	-18.3 L更易
	(0.0 - -4.9)				(-3.2 - -1.8)
				HCO3 -	11.6 L更易
					(22.2 - -28.3)

表3:ICU入院化驗資料(病例3)

在連續2天進行血漿交換後，ICU第4天升高的TG和總膽固醇水平分別降至160 mg/dL和287 mg/dL。CRRT持續至ICU第4天。由於患者病情好轉，預後因素降為零，於ICU第6天出院，繼續在普通病房治療。

討論

SAP是一種由胰腺局部炎症釋放的細胞因子等多種炎症介質介導的全身性炎症疾病，盡管近年來重症監護管理取得了進展，但全身性炎症可發展為多器官功能障礙綜合征。因此，調節介質在SAP的治療中起著重要的作用。日本AP指南推薦CRRT作為調節AP誘導的炎症介質風暴的可選治療方法。然而，由於CRRT方法的多樣性，如持續時間、替換劑量和血液濾過器類型，有證據表明CRRT對SAP有效。

據報道，htg誘導的AP僅占所有AP[2]病例的1.3-3.8%。Anderson和同事表明HTG可能占所有AP[5]病例的10%。最高TG水平被證明是發生[6]胰腺炎的危險因素。TG水平超過1000 mg/dL已被認為是AP的危險水平[2,7]。也有報道稱，85%伴有AP的HTG患者的最大TG水平超過3000 mg/dL[8]。然而，TG水平與胰腺炎[6]的嚴重程度無相關性。

與其他因素引起的AP相比，htg誘發AP患者具有BMI高、起病年齡小的臨床特點。我們的三名患者都在40歲左右，其中兩名患者的BMI超過25。根據一項關於htg誘導的胰腺炎[8]的隊列研究結果，胰腺炎的嚴重程度大於酒精或膽結石引起的胰腺炎。鄧等人[3]的另一項研究也表明，伴有HTG的胰腺炎患者的並發症發生率和死亡率高於沒有HTG的胰腺炎患者。然而，與這些報道不同的是，我們的三例病例在ICU住院期間在短時間內成功治療，嚴重胰腺炎沒有進展。據認為，早期幹預包括血漿交換以降低TG水平的升高可能會產生良好的結果。

HTG引起AP的發病機製尚不清楚。Havel等人[10]報道了htg誘發胰腺炎發病機製的最可接受的理論:胰腺血管床釋放的胰脂肪酶水解過量的TG，水解的TG誘導釋放大量遊離脂肪酸。大量釋放的遊離脂肪酸會聚集成膠束結構，攻擊血小板、血管內皮和腺泡細胞，導致胰腺缺血和損傷。還有一種理論認為血漿高粘度是由於乳糜微粒水平升高引起的，這可能是胰腺毛細血管缺血和酸中毒的結果。另一方麵，有人指出胰腺炎可能誘導HTG[12]。Uchida et al.[13]報道，腫瘤壞死因子-α是AP中通常釋放的炎症因子之一，對棕色脂肪細胞中的脂蛋白脂肪酶活性有抑製作用。

因此，在htg誘導的SAP患者中，立即降低血清TG水平是很重要的。TG的分子量為870 ~ 880 Da，可被CRRT去除。然而，CRRT不能去除TG，因為TG以乳糜微粒或極低密度脂蛋白的形式存在於血液中，這些脂蛋白會生成分子量超過50 kDa的物質。已知禁食和保守治療可在幾天內降低血清TG水平[14,15]，因此適當的治療可降低幾天內升高的TG水平。然而，HTG誘發AP的患者應立即降低血清TG水平，因為HTG可能迅速引起並惡化AP。因此，隻有等離子體交換可以輕鬆快速地去除高分子量物質，才被認為是HTG治療SAP的有效方法[16,17]。在我們的病例中，通過血漿交換快速降低升高的TG水平似乎改善了胰腺炎，沒有惡化或複發。然而，在AP患者中，取決於TG水平的血漿交換治療的指征尚不清楚。由於嚴重的HTG (TG為>1000 mg/dL)被認為是[18]胰腺炎的風險，如果TG水平超過1000 mg/dL，我們進行HTG誘導的SAP血漿交換。

另一方麵，需要考慮血漿交換需要大量新鮮冷凍血漿，可能會引起未知病毒感染、過敏反應或輸血相關急性肺損傷等並發症，以及新鮮冷凍血漿中含有檸檬酸導致的低鈣血症。此外，血漿交換是一種相當昂貴的治療方法，並不是所有的研究所都能提供。因此，當血漿交換治療在AP患者中的優點大於缺點時，我們應該選擇血漿交換治療。此外，血漿交換在htg誘導的AP患者中降低死亡率和發病率的事實並不足以證明其使用的合理性。需要更多的臨床數據和隨機對照研究來證明血漿交換治療tg誘導的AP的有效性。

結論

我們報告了3例用血漿交換治療htg誘導的SAP的病例。2例患者在ICU第一天進行血漿交換，另1例患者在胰腺炎惡化後進行血漿交換。由於所有病例均恢複良好，血漿置換快速降低TG水平似乎在防止TG引起的AP惡化和複發中起著重要作用。

作者的貢獻

TH -作為ICU醫生治療3例患者，並起草手稿。

MY -作為ICU醫生治療三名患者，參與研究設計並協助起草手稿。

TK, HM和YS -作為ICU醫生治療3例患者。

OM和MM -作為內科醫生治療三位患者，並幫助起草手稿。

KY和YM -協助起草稿件。

確認

所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。作者與任何與文章中討論的主題或材料有經濟利益或財務衝突的組織或實體沒有任何關聯或財務參與。

參考文獻

1. Toskes PP(1990)高脂血症性胰腺炎。胃腸內科北上午19:783-791。［Ref。］
2. Fortson MR, Freednan SN, Webster PD 3(1995)高脂血症胰腺炎的臨床評估。美國胃腸雜誌90:2134-2139。［Ref。］
3. 鄧漢林，薛萍，夏強，楊新寧，萬明明(2008)入院高甘油三酯血症對重症急性胰腺炎發病的影響。世界胃腸醇14:4558-4561。［Ref。］
4. Takeda K, Yokoe M, Takada T Kataoka K, Yoshida M，等(2010)根據新的預後因素和CT分級評估急性胰腺炎的嚴重程度。中華肝膽胰雜誌17:37-44。［Ref。］
5. Anderson F, Thomson SR, Clarke DL, Buccimazza I(2009)血脂異常性胰腺炎的臨床評估和疾病嚴重程度和結局分析。胰髒9:252-257。［Ref。］
6. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU(2009)嚴重高甘油三酯血症與胰腺炎:表現和管理。柯爾。歐平。利比多。20:497-504。［Ref。］
7. 高脂血症性胰腺炎的臨床研究。中華胃腸病雜誌36:54-62。［Ref。］
8. Lloret Linares C, Pelletier AL, Czernichow S, Vergnaud AC, BonnefontRousselot D，等(2008)129例重症高甘油三酯血症患者的急性胰腺炎。胰腺37:13 -18。［Ref。］
9. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T，等(2006)jtn急性胰腺炎管理指南:急性胰腺炎的流行病學、病因學、自然史和結局預測因素。中華肝膽胰雜誌13:10-24。［Ref。］
10. Havel RJ(1969)高甘油三酯血症的發病機製、鑒別和治療。初級醫學實習生15:17 -154。［Ref。］
11. 木村W, Mössner J(1996)高甘油三酯血症在實驗性急性胰腺炎發病機製中的作用。胰髒雜誌20:177-184。［Ref。］
12. 吉思樂，柯尼芬，賈諾維茲HD(1963)脂蛋白脂酶抑製在急性酒精性胰腺炎高脂血症中的作用。英國醫學雜誌266:943-948。［Ref。］
13. 內田毅，田原F，大波K, Ogawa A, Irie K，等(1997)一氧化氮介導腫瘤壞死因子- α誘導的褐色脂肪細胞脂蛋白脂肪酶活性下調。中國藥物學雜誌335:235-243。［Ref。］
14. 張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。高脂血症在急性胰腺炎中的臨床意義。與病因、發病和嚴重程度的關係。胰髒雜誌10:261-267。［Ref。］
15. 葉俊華，陳俊華，邱興華(2003)血漿置換治療高脂血症性胰腺炎。中華臨床雜誌18:181-185。［Ref。］
16. Kyriakidis AV, Raitsiou B, Sakagianni A, Harisopoulou V, Pyrgioti M，等(2006)急性重症高脂血症胰腺炎的治療。消化73:259-264。［Ref。］
17. 高本謝克，馬恩- pernat A，科瓦克J, Knap B，等。(2009)血漿交換治療高脂血症急性胰腺炎的單中心經驗。Ther Apher撥13:314-317。［Ref。］
18. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F，等(2012)高甘油三酯血症的評估和治療:內分泌學會臨床實踐指南。中國臨床內分泌雜誌37(4):349 - 349。［Ref。］

下載臨時PDF

條信息

文章類型:原文

引用:Tatsumi H, Masuda Y, Takahashi K, Monma K, Yoshida S，等(2017)血漿交換治療高甘油三酯血症誘導的嚴重急性胰腺炎的有效性:3例報告。臨床病例2(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.143

版權:©2017 Tatsumi H，等。這是一篇基於創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和出處。

出版的曆史:

收到日期:1月11日

接受日期:2017年4月24日

發表日期:4月26日