臨床案例研究

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病例報告
脫細胞人神經移植物在同種異體下牙槽神經損傷重建中的應用:一例報告

巴薩姆·T·賈馬爾*

沙特阿拉伯吉達阿卜杜勒阿齊茲國王大學口腔頜麵外科/頭頸外科腫瘤學助理教授和顧問

*通訊作者:Basem T Jamal，沙特阿拉伯吉達阿卜杜勒阿齊茲國王大學口腔頜麵外科/頭頸外科腫瘤學助理教授兼顧問，電話:+ 966 - 555591789;電子郵件:bjamal@kau.edu.sa


摘要

三叉神經損傷與顯著的發病率和患者生活質量降低相關。在三叉神經的分支中，這種損傷最常見的是下牙槽神經(IAN)。然而，髂關節的近端和遠端不能總是接近於閉合大於5mm的間隙，因此需要進行神經間隙重建。雖然自體神經移植目前是神經間隙重建的金標準，但這種移植與供體部位的顯著發病率相關。在本報告中，我們討論了一例患者在IAN損傷後使用脫細胞人神經移植物進行神經間隙重建的結果。

關鍵字

神經移植;他生的;下牙槽


介紹

三叉神經損傷與顯著的發病率和患者生活質量降低相關。患者報告說，吃飯或喝水時功能性流口水，這可能會對社交功能和自尊產生負麵影響，還有說話困難和無意中咬舌頭和嘴唇[1]。

三叉神經周圍支的損傷在文獻中有很好的記錄。下牙槽神經(IAN)的損傷在牙槽牙手術、頜麵部創傷及其後續創傷修複手術、正頜手術、良性和惡性腫瘤切除、種植體放置、局麻藥注射和根管治療中均有報道[2-8]。Bagheri et al.[9]報道IAN損傷最常見的原因是第三磨牙拔除，其次是下頜矢狀裂支截骨術和下頜骨骨折。

雖然傳統的神經間隙重建使用自體神經移植物，但這種移植物的使用與各種共病有關，這取決於移植物的采集部位[10,11]。在本報告中，我們討論了一名27歲患者在IAN損傷後使用脫細胞人神經移植物進行神經間隙重建的結果。

案例展示

患者為一名健康的27歲女性，在一所學術機構進行Lefort I和雙側矢狀裂截骨手術時，右側髂前關節受傷。由於神經末梢挫傷，神經末梢部分吻合，並進行正頜手術。術後，患者報告下唇和下巴沿IAN分布完全麻木，持續6周。神經感覺檢查顯示麻醉效果明顯，隨訪1個月時口腔檢查顯示右側下頜骨後區與鋼板固定相對及神經吻合區有紅斑及膿液流出。基於這些臨床發現，建議患者進行IAN顯微手術，使用同種異體神經移植。

患者在初次受傷2個月後接受了IAN顯微手術。一個口內前庭切口從支的前邊界延伸到頦孔。取出鈦板和螺釘，然後使用矢狀劈裂截骨部位重新骨化下頜骨，暴露近端和遠端神經末梢。進一步行頰窗去皮術，暴露遠端節段，切除神經瘤並切除兩側神經末梢。兩神經末梢之間有1.5 cm的間隙。采用直徑4- 5mm的Avance神經移植物被動適應間隙。植入前，處理好的同種異體神經移植物在無菌鹽水或乳酸林格氏溶液中完全解凍5 - 10分鍾。使用與自體神經移植相同的顯微外科技術植入解凍的同種異體移植物。

移植物神經外膜被破壞3mm以允許吻合口的置入(圖1A)。用7-0 Prolene縫線將IAN近端和遠端神經外膜縫合到受損神經外膜內端Avance移植物上，然後初次閉合軟組織(圖1B)。給予地塞米鬆2天，隨後患者使用美德洛劑量包出院。她還接受了維生素B和維生素C的治療。

圖1:先進神經移植。神經移植物神經外膜的破壞允許神經端到端吻合

圖1 b:神經吻合術。用7-0 Prolene縫線將Avance神經移植物縫合到下牙槽神經近端和遠端

術後過程無異常。令人驚訝的是，在3周的隨訪中，患者報告沿IAN分布恢複了感覺。神經感覺測試采用兩點辨別、筆觸識別、刺激定位和針刺感覺。毛筆識別和刺激定位結果分別為3/10和2/5，患者沿下唇朱紅色和下巴內側半部分恢複針刺感覺(圖2)。患者在隨後的3個月內繼續表現出逐漸改善。

圖2:患者恢複方向感和針刺感的區域圖(線)，以及僅恢複方向感的區域圖(點)

討論

與舌神經不同，IAN的近端和遠端不能總是近似地閉合大於5mm的間隙。直接神經吻合修複較長的神經間隙會導致縫合線張力過大，許多研究證明效果不佳[12-14]。

自體神經移植被認為是周圍神經重建的金標準。然而，關於異體神經移植物的廣泛研究已經取得了很好的結果，在不久的將來，異體神經移植物可能取代自體移植物成為神經間隙重建的金標準。事實上，這種轉變已經在鼻竇提升手術中被觀察到，以前主要依賴於自體移植。盡管二十多年前首次提出異體神經移植重建，但在早期手術後需要近18個月的術後全身免疫抑製[15-17]。

最近的進展導致了脫細胞的人類異體移植物產品(例如，Avance, AxoGen Inc, Alachua, FL, USA)[18]的開發，其經過處理以保留神經組織的支架，但在體內是非免疫原性的。脫細胞神經移植物的使用與神經修複結果的顯著改善有關，包括與三叉神經分支相關[19-22]。此外，經過處理的同種異體神經移植物已被證明是臨床有效和安全的周圍神經間隙從5到50毫米[23]。在最大的多中心周圍神經重建注冊中心之一，根據醫學研究委員會神經損傷分類標準[24]，觀察到用處理過的異體神經移植物重建的周圍神經的總體神經感覺恢複率為87.3%。Zuniga還報道了使用處理過的神經移植物重建損傷後的三叉神經，觀察到IAN的神經感覺評分提高了788%，沒有不良副作用。此外，Zuniga的係列研究還報告，當損傷後90天內進行修複時，神經感覺改善率為100%，盡管90天後嚐試修複時，這一比例下降到77%[21]。

有幾個因素可能促成了我們患者的陽性結果，包括修複時間。盡管修複時間的影響仍存在爭議，但Ziccardi等人[25]報道了神經修複結果與修複時間之間的顯著相關性，觀察到早期修複比晚期修複更能改善神經感覺功能。Bagheri等人[9]也報道神經感覺功能與修複時間呈負相關，報道損傷後12個月嚐試修複的患者預後明顯較差。

另一個可能導致陽性結果的因素是我們的病人年齡小。在幾項研究中，Bagheri等人證明了晚期患者的晚期與神經感覺恢複之間存在負相關[7,8,26]。這一發現得到了最近一項研究結果的支持，該研究表明，與年齡相關的電生理學和軸突運輸變化對神經修複結果有負麵影響[27]。雖然隨訪時間相對較短，但我們的發現意義重大，因為我們觀察到患者在如此短的時間內明顯恢複。

利益衝突

沒有利益衝突需要聲明。


參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:脫細胞人神經移植物在同種異體下牙槽神經損傷重建中的應用:一例報告。臨床病例2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.140

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出版的曆史:

  • 收到日期:2017年2月4日

  • 接受日期:2017年3月24日

  • 發表日期:3月30日