文摘

背景:神經係統多種症狀很少作為第一個腫瘤的跡象。神經係統的多種症狀的一個重要組成部分,anti-N-Methyl-D-Aspartate受體腦炎是由約瑟披露Dalmau在2007年。自身免疫性腦炎中排名第二的頻率與卵巢畸胎瘤進行強有力的協會。雖然免疫療法是有效的,戲劇性的結果能夠達到腫瘤切除在早期階段。因此有一個巨大的挑戰對麻醉醫師管理這樣的病人。作為目標的麻醉劑,NMDA受體的功能,受到anti-NMDA受體抗體,是麻醉應用時的第一考慮因素。

案例:一個15歲的女孩和一個17歲的女孩發展到一種混亂的狀態,癲癇,模仿言語和陣發性交感神經過度活躍,他們被懷疑anti-NMDA受體腦炎,然後安排在腹腔鏡oophorocystectomy。根據不同狀態的病人和軸承的藥效學和藥代動力學,我們做了一些調整的麻醉劑和麻醉管理應用。

結果:這些病人完全康複了。

結論:足夠的鎮靜,注入足夠的感應和拔管前深鎮靜可以擺脫壓力和循環變動。三明治的麻醉管理可以利用免疫抑製異丙酚的七氟醚和止吐效果,不主要藥物的行為。精確的麻醉管理提供了足夠的深度麻醉和鎮痛,可以提供令人滿意的放鬆肌肉,減少肌肉鬆弛劑的使用。所有的這些做好這樣的病人。麻醉不僅是穩重而且治療病人。

關鍵字

麻醉;Anti-NMDA;腦炎;卵巢畸胎瘤

介紹

作為多種邊緣腦炎,anti-NMDA受體腦炎、自身免疫介導的,披露了約瑟Dalmau賓夕法尼亞大學神經學部門的2007年,盡管它自1981年以來,已報告。年輕女性(14-44歲平均27)易受anti-NMDA受體腦炎通常結合成熟的囊性畸胎瘤(大約54%),此外,描述兒童和男性也有這個障礙[1]。睾丸生殖細胞腫瘤,小細胞肺癌或胸腺瘤有時會導致多種邊緣腦炎[2]。約有86%的患者有前驅症狀的綜合征2周之前像病毒性上呼吸道感染,然後經過一個多級障礙從最初的精神症狀的患者,內存赤字,癲癇,和語言解體的狀態反應遲鈍,緊張症和自主不均衡。值得注意的是,75%的患者anti-NMDA受體腦炎大幅恢複的倒序疾病發展[2]。

與甲基強的鬆龍等一線免疫療法治療,靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換結合抗精神病藥物可以有效地控製進展綜合症。腫瘤切除可以促進功能恢複和擺脫二線免疫療法的使用,如環磷酰胺和/或利妥昔單抗。

這種疾病的機理和陣發性交感多動症患者麻醉準備的重點。很多麻醉劑針對NMDA受體可能與antiNMDA受體抗體。還有一個需要采取一些特殊的技術和藥物處理突發性的同情多動。隻有少數報道anti-NMDA受體腦炎患者的麻醉管理。在此,我們描述兩種情況被anti-NMDA受體腦炎與卵巢畸胎瘤和討論這類病人的麻醉管理。

情況下

一個15歲的女孩(153厘米,46公斤)被我們醫院orofacial運動障礙和幻覺沒有任何重大病史,診斷為病毒腦炎為主。兩個星期前,她抱怨頭痛、咳嗽、咳痰、咽痛。診斷病毒上呼吸道感染在醫院的門診部,她被一些抗生素。雖然流感症狀的鬆了一口氣,她四肢發達麻木,幻覺的敵意。政府之後,大腦計算機斷層掃描(CT)立即拍攝但它是負的。電腦照相術(EEG)顯示,有非特異性與pike-like混合波緩慢,特別是在右半球。腦脊液(CSF)和血清抗體進行測試沒有任何積極的結果除了NMDA受體抗體。盆腔CT披露一個囊性的進一步研究和固體直腸子宮的挖掘。所有的結果引發anti-NMDA受體腦炎的診斷卵巢畸胎瘤。她用甲基強的鬆龍治療,靜脈注射免疫球蛋白、苯巴比妥鈉和levetiracetam控製她的精神病和預防癲癇的發生。 Diazepam and sodium valproate had to be added for her developing seizure, language disintegrity, memory loss, and abnormal movement of her arms at the third day. The disorders were controlled and laparoscopic oophorocystectomy was scheduled at the fourteenth day.

在到達手術室,她與無創血壓監測,心電圖(ECG)、脈搏血氧儀(熱點²)和Narcotrend(分析腦電圖顯示麻醉的深度,和理想值排名34 - 60)的基線值122/83毫米汞柱,99 bpm,分別為99%和A99。1毫克咪達唑侖和500毫升乳酸林格液的解決方案是一旦外圍建立靜脈通道。全身麻醉誘導與靜脈注射異丙酚(100毫克),(15μg),舒芬太尼rocuronium(30毫克)、咪達唑侖(0.5毫克)和地塞米鬆(10毫克)。一分鍾後,氣管插管仍是為了促進機械通氣而Narcotrend顯示34。全身麻醉維持了七氟醚(2%)和間歇注入sulfentanil。收縮壓是維持在70 - 120毫米汞柱,舒張壓50 - 80毫米汞柱,心率60 - 100 bpm, Narcotrend 40-55,和結束潮汐二氧化碳壓力33毫米汞柱。一個囊性腫瘤(6厘米* 5厘米* 5厘米)被發現在正確的卵巢,一個直徑(0.5厘米)對輸卵管係膜,另一個(直徑0.4厘米)在左側輸卵管係膜。隻有頭發和脂肪在這些腫瘤。病理診斷是成熟的囊性畸胎瘤,占良性卵巢腫瘤的60% [3]。

病人擺脫麻醉太平無事地。自主呼吸恢複後,我們成功地逆轉神經肌肉封鎖和extubate氣管沒有任何並發症,同時Nacortrend顯示80。病人被送往重症監護室(ICU)當她可以回應簡單的命令與Narcotrend回到96年。手術和麻醉分別持續90分鍾和130分鍾,50毫升的失血,尿量300毫升,1300毫升的輸液總量。

在為期一天的藥物與甲基強的鬆龍和丙戊酸鈉鈉在加護病房,病人沒有任何症狀的疾病,她的生命體征穩定。她被轉移到神經學的部門。術後第三天,她3細微精神狀態檢查在視覺模擬量表和26(如果分數不到24,一個人擁有超過6年教育被視為認知功能障礙)。術後10天,病人出院了。在為期兩周的隨訪,病人恢複沒有任何陳述和任何的並發症anti-NMDA受體腦炎。

其他患者(年齡在17歲,160厘米,60公斤)我們醫院收治了昏迷。三個星期前,她抱怨頭痛、發燒(37.8°C)和嘔吐。使用抗生素治療三天後,她煩躁不安,睡眠困難,仿說,masticatory-like運動、食欲不振、眼偏差,和露骨的性行為。雙邊發現卵巢腫瘤超聲(30毫米* 27毫米* 18毫米在右邊,4毫米直徑在左邊)。電腦照相術顯示增加慢波。診斷為腦炎、卵巢囊腫和抑鬱,她接受抗抑鬱藥物沒有任何改善。兩周後,病人的精神症狀的惡化和減少語言,興奮性缺失,andaconuresis,然而,患者的CSF測試,腦CT和MRI是正常的。抗病毒治療,抗感染治療和減少顱內高血壓白費。病人發展成風潮,癲癇,心動過速和昏迷,然後她被轉移到我們的醫院。盆腔CT、超聲和腦電圖評估和CSF NMDA受體抗體測試完成(圖1)。所有這些測試的積極成果anti-NMDA受體腦炎的診斷。

圖1:超聲檢查的結果

到達了手術室,她與生命體征和Narcotrend監控。吸入胃內容物通過鼻胃管後,我們拿出麻醉誘導與咪達唑侖(2毫克),異丙酚(70毫克),(10μg),舒芬太尼cisatracurium(15毫克),2%利多卡因(20毫克)和地塞米鬆(10毫克)。兩分鍾後,氣管插管仍是完成了。全身麻醉維持了七氟醚(2%)和間歇注入sulfentanil(30μg完全)。有acromeric內胚層、頭發和脂肪囊腫在右邊,和脂肪隻在左邊(圖2),病理診斷是成熟的囊性畸胎瘤。

圖2:發現的囊腫。答:taratoma在右邊。有acromeric內胚層、頭發和脂肪。b . taratoma在左邊。隻有脂肪

病人被送到加護病房,第二天拔管。然後她被轉移到神經學部門,但她還在昏迷。手術後第三天,她恢複了意識,而她minimental狀態檢查(MMSE)是25(全麵複蘇:MMSE 29 - 30日;輕微缺陷:25 - 28 MMSE >;嚴重的赤字)。在一個月跟進,她完全康複了。

討論

在2007年披露anti-NMDA受體腦炎,約瑟Dalmau和他的努力探索anti-NMDA受體腦炎的機製。抗體的結合子單元NR1 NMDA受體觸發的自噬的NMDA受體,減少突觸後膜NMDA受體的濃度,因此gaba ergic神經元的主導作用導致精神病的中樞神經係統[1]。anti-NMDA受體腦炎總是自主不穩定。Dalmau的研究包括100例患者,18例withsialorrhea與腸梗阻和4中也發現了朗Yu和托馬斯·d·沙賓的研究(4、5)。同時出現在我們的案例中,提醒我們需要防止的願望。藥物如抗膽堿酯酶和足夠的吸應該做好準備。在Dalmua的研究中,有37名患者心律失常(16心動過速,7心動過緩(長時間的停頓和心髒起搏器4),或14)。第一個患者心動過速,心率99 bpm承認手術室,所以妥協方案,β-blocker (esmolol)內的手,阿托品廢棄。麻醉誘導和拔管後,心率上升到124 bpm和返回處理後不到100 bpm esmolol(20毫克)。根據“四二一”原則和禁食的病人,我們給他們500毫升乳酸林格液誘導之前的解決方案。 Sufficient infusion before induction managed to prevent the severe fluctuation of circulation.

超級家庭配體封閉的鐵通道(如GABAA、穀氨酸和煙堿的膽堿能受體)和離子型穀氨酸受體(如AMPA, NMDA和鉀鹽鎂礬受體)的目標是麻醉劑。NMDA受體的拮抗劑、氯胺酮、N₂啊,曲馬多、氙和一些鮮為人知的麻醉劑直接抑製NMDA受體'excitatory當前[6、7]。他們應該棄用這類病人的麻醉。異丙酚,短期催眠,生效提升強度gaba ergic神經元之間的傳輸。體外,異丙酚展品變構NMDA受體的能力,然而,在臨床使用劑量超過[8]。我們必須記住,大劑量糖皮質激素的應用在手術之前,這是一個風險因素的異丙酚輸注綜合症[9]。此外,sub-hypnotic劑量的異丙酚有止吐效果,主要用異丙酚麻醉的風險可以減少惡心和嘔吐[10]。所以異丙酚仍然是首選的這種病人的麻醉管理。

雖然大大減少NMDA受體的勵磁電流,揮發性麻醉劑目標受體的數量,尤其是伽馬氨基丁酸_一個受體。更重要的是,揮發性麻醉劑比異丙酚具有較強的免疫抑製,和病人anti-NMDA受體腦炎可以利用這個[11]。此外,揮發性麻醉劑可以抑製陣發性交感神經過度活躍。在我們的情況下,心動過速則由esmolol直到插管。和心率仍正常麻醉期間維護esmolol七氟醚不使用。在彼得·加布裏埃爾Pryzbylkowski的報告,他還發現,異氟烷和地氟醚的應用自主控製不穩定。

門冬氨酸受體以疼痛管理一個重要的角色。NMDA受體拮抗劑可以提高鎮痛效果的止痛劑,家夥耐藥性和減輕撤回綜合症。NMDA受體抗體具有的特性分離氯胺酮麻醉,NMDA受體拮抗劑(10、12、13)。但皮膚切口的疼痛是最嚴重的疼痛,可引起明顯的循環波動甚至中風,所以我們選擇了最小劑量的止痛劑,確保病人的安全與舒適。另一方麵,根據之前和我們的研究中,這些患者的止痛劑的需要仍然是正常的。

盡管NMDA受體與神經肌肉封鎖、疾病的特點和藥物幹擾神經肌肉封鎖。血清肌酸激酶和肌無力的增加建議有必要減少使用神經肌肉封鎖。陣發性同情多動多涎、腸梗阻暴露病人發生誤吸的危險,需要快速誘導氣管插管。Cisatracurium和rocuronium不影響自主神經係統的功能。前者由霍夫曼消除,後者通過肝髒,但後者起效快,能滿足快速誘導氣管插管的請求[11]。所以我們應用rocuronium第一個病人。考慮鼻胃管,胃是空的願望後,我們選擇cisatracurium的17歲女孩在ICU促進拔管。止嘔吐的藥物可能會進入你的頭腦。但是他們有一些局限性。聯合,例如,有一個禁忌,不能用於胃腸道梗阻患者。 Our patients have ileus, so that we don’t use these antiemetic drugs. Instead we take advantage of propofol to minimize the load of kidney.

Anti-NMDA受體腦炎主要影響年輕女性。如果一個年輕女人第一次出現異常行為,應考慮不同卵巢畸胎瘤的診斷。早期腫瘤切除術中的前4個月的精神病發作可以加快更好的預後[1]。

我們得到五個技巧進行anti-NMDA受體腦炎病人的麻醉管理:1)足夠的鎮靜感應之前,一旦外圍建立靜脈通道,鎮靜藥物必須避免壓力。2)注入足夠的感應之前,500毫升乳酸林格液的解決方案或更多可以擺脫嚴重的循環變動。3)三明治的麻醉管理,麻醉維持年底七氟醚和異丙酚的過程。因此我們利用免疫抑製的七氟醚和異丙酚止吐效果。4)精確麻醉管理、足夠的深度麻醉和鎮痛提供令人滿意的放鬆肌肉,減少肌肉鬆弛劑的使用。5)深鎮靜下拔管,病人不會遭受的壓力和隨後的循環變動。

anti-NMDA受體抗體的相互作用和麻醉劑使麻醉醫師的一大挑戰。進一步研究的機製,臨床表現,藥物治療,這種疾病的結果,以及良好的麻醉知識藥效學,麻醉醫師可以為患者提供安全、方便的麻醉,並幫助他們有更好的預後。

確認

1. 上海市衛生和計劃生育委員會,2015年重點發展的學科。
2. 上海醫院發展中心2014年市級醫院適當的技術。

的利益衝突

一個也沒有。

引用

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條信息

文章類型:病例報告

引用:彭陸Kang Y, H, S,雪Q, Yu B (2016) Anti-NMethyl-D-Aspartate受體腦炎患者的麻醉管理。中國斯圖1 (6):doi 4925.134 http://dx.doi.org/10.16966/2471

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出版的曆史:

收到日期:2016年10月10日

接受日期:2016年12月26日

發表日期:2016年12月30日