文摘

背景:耳硬化症導致聽力損失引起的骨疾病的耳軟骨囊。治療包括極其精細的顯微外科:鐙骨切除術。傳統上,鐙骨手術進行使用全身麻醉病人運動降到最低。最近,術中病人反饋感興趣關於前庭障礙和聽力測試。沒有研究澄清的最佳鎮靜協議這些程序。

方法:我們進行了回顧性的圖表總結(52例)和評估病人耐受性的差異的過程,手術的長度,估計失血,血流動力學不穩定,術後疼痛和/或惡心全身麻醉的病人和那些接受dexmedetomidine基礎與局部麻醉鎮靜(LoMAC)。

結果:除了確認MAC使用dexmedetomidine和局部麻醉劑是安全的和良好的耐受性,從而允許立即圍手術期neuro-otological反饋的外科醫生,我們的數據也證明明顯更短的平均長度與MAC的手術。此外,我們沒有發現差異對於血流動力學不穩定或術後疼痛藥物的需求。

結論:因為過程直接相關的成本或時間,可能會有經濟利益與MAC。

關鍵詞:

麻醉;當地的;Dexmedetomidine;效率、組織;鐙骨

介紹

耳硬化症是一種基因介導的疾病與可變外顯率和autosomaldominant表達式。結果聽力損失與患病的骨頭的耳軟骨囊和spongification固定鐙骨[1]。耳硬化症表現為進行性,臨床上常常雙邊、聽力損失可以是純粹的導電或導電和感音神經性根據骨疾病的位置。聽力損失通常開始於第二或第三個十年的生活,可以加速和表示懷孕。組織病理學顯示表的結締組織取代骨被吸收後,通過監測活動和新骨沉積後骨細胞。這導致骨骼結構的修改,與骨細胞數量的增加與擴大骨髓空間充滿血管和結締組織。隨著疾病的發展,病變分布在鐙骨的環狀韌帶,造成鐙骨的固定。

手術治療耳硬化症經曆了重大的進化。最初,鐙骨動員導致致命的迷路炎隻有短期聽力收益和風險的理解有限工作動員過程[2]。在1900年代早期開窗法是使聲音繞過鐙骨固定。當今時代的鐙骨手術可以追溯到1950年代使用假肢和腳板切除被納入外科技術。目前,開窗法創建使用微鑽或激光[3],以及假體放置在洞裏麵。在假肢重建連續性之間的漫長過程砧骨的鐙骨踏板,恢複流動性。

傳統上,所有執行鐙骨手術使用全身麻醉減少運動,從而減少這個特別微妙的顯微手術的挑戰。它還提供了一個控製學習環境對居民和被認為是最適合病人[4]。最近,外科醫生已經確定,術中反饋前庭障礙和聽力測試非常有價值的優化結果[5]。然而,要做到這一點,需要一個病人可以傳遞信息立即外科醫生,使全身麻醉毫無根據的。出於這個原因,鐙骨手術的文化轉向渴望舒適,但是隻有輕微至中等鎮靜病人。盡管這一共識,缺乏技術和經驗的可行性研究在特定中心[5 - 7]。很少有個人經驗共享,(8 - 10),但沒有正式的比較吸引之間使用局部麻醉或鎮靜和全身麻醉的研究[11]。雖然以上提供的優勢是顯而易見的,也有很少的知識簡單intraand術後患者接受鐙骨切除術的結果vs。局部麻醉。

因此,本研究的目的是為了更好地理解內部的和直接的術後結果之間的差異在鐙骨切除術使用局部麻醉與適度鎮靜和全身麻醉。我們希望更好的通知麻醉學和耳鼻喉科社區的工作最終鐙骨手術的患者帶來好處。

方法

我們執行的所有鐙骨切除術病例進行了回顧性的圖表總結2009年9月至2014年1月由一個外科醫生(BC)在我們的學術醫療中心(n = 52)。提議這patientdeidentified回顧性圖表研究審查委員會評估了在羅切斯特大學醫學中心和被豁免“最小風險”地位,符合道德標準。之間的所有患者接受5 - 8毫升1%利多卡因1:100,000腎上腺素切口部位開始的過程。病人然後進行監測麻醉護理(MAC)或全身麻醉。MAC(這個過程)定義為:加載1微克/公斤患者靜脈dexmedetomidine超過15 - 20分鍾,然後管理注入0.4微克/公斤/小時,沒有額外的兼職教授。全身麻醉(GA)涉及典型的靜脈誘導,氣道(LMA或ETT)的使用和維護穩定劑,隻,而不是總靜脈麻醉(TIVA)。GA的情況下,額外的術中麻醉藥品和止吐藥也給(或不)麻醉提供者的自由裁量權。

共有53個個案進行47獨特的病人包括病例首次綜述了修訂鐙骨切除術。患者年齡在20 - 84的手術。年齡和平均體重由兩個示例比較T檢驗和測定組之間沒有顯著差異。ASA類使用確切概率法和比較也顯示兩組之間沒有顯著差異相似(表1)。

病人的人口統計
	敏捷			一般			假定值(如適用)
	N	的意思是	性病Dev	N	的意思是	性病Dev
年齡(歲)	25	48.34	12.64	27	49.33	13.72	0.78
重量(公斤)	25	76.35	19.07	27	84.82	22.84	0.15
亞撒類	N	%		N	%
1	6	24		4	14.8
2	17	68年		20.	74年
3	2	8		3	11
總	25			27			0.67

表1:年齡和體重:兩個示例學習任務是用來比較兩組之間的連續變量。ASA類:確切概率法用於比較兩組。

主要結果測量包括能夠容忍MAC和與外科醫生在手術中配合溝通(如手術報告記錄和/或麻醉記錄),以及手術的長度(從到達洛杉磯,在幾分鍾內)病人到來的手術室病人在麻醉後護理單元(PACU)。二級結果的出現血流動力學不穩定(HDI)(定義為20%基線的心率和血壓的變化超過20%的手術時間),估計血液丟失(EBL、ml),需要術後麻醉藥品(規範化口服嗎啡等價物),且術後anitemetics (yes / no)。

結果

53的情況下,隻有一個病例(1.8%)開始在MAC需要轉換為全身麻醉病人不適的原因。下進行MAC的25例中,隻有四個實例指出,病人無法與外科醫生在手術中(表2)。

能力病人的合作
	沒有	是的	總
MAC	4 (16%)	21 (84%)	25
全身麻醉	26 (96.3%)	1 (3.7%)	27

表2:確切概率法顯示這兩個族群之間的高度顯著差異(p值< 0.0001)

平均洛指出在MAC 56分鍾組和70分鍾全身麻醉組。當這些值使用兩個示例t檢驗比較,差異顯著,p值= 0.02(表3)。回歸分析來解決可能的混雜因素(年齡、體重)也進行了,但隻麻醉的類型被證明有統計上顯著影響《(表4)。這是一個潛在的重大發現是程序執行在手術室(或)成本直接關係到所花費的時間和資源使用。

長度的手術
變量	MAC			全身麻醉			假定值
	N	的意思是	性病Dev	N	的意思是	性病Dev
洛杉磯(分鍾)	25	56.04	19.29	26	70.04	21.92	0.02

表3:兩個示例學習任務是用來比較兩組之間的連續變量。在手術的長度有顯著差異(洛杉磯)

線性回歸分析
參數		DF	美國東部時間	性病的錯誤	瓦爾德95%信心限製		瓦爾德氣,廣場	假定值
攔截		1	76.96	17.51	42.65	111.27	19.33	<。
麻醉	MAC	1	-15.32	5.60	-26.30	-4.35	7.49	0.01
麻醉	遺傳算法	0	0.00	0.00	0.00	0.00	。	。
年齡		1	0.20	0.21	-0.22	0.62	0.83	0.36
重量		1	-0.20	0.13	-0.46	0.07	2.15	0.14

表4:線性回歸是用於研究的影響的年齡,體重,和麻醉手術的長度(洛杉磯)

而減少手術室時間顯然是一個MAC,這肯定會被任何重要的仙女或術後發病率。為了解決圍手術期的問題,我們檢查了血流動力學不穩定(HDI)在這些情況下的差異。MAC組中,24%的病例證明人類發展指數,而人類發展指數存在於27%的病人在全身麻醉下(表5)。鐙骨切除術通常不會導致大量失血;然而一個不充分的麻醉病人創造潛力增加這個總指數。在我們的小書房,估計失血也發現類似的兩組之間(表5)。

圍手術期的發病率
	MAC (n = 25)		全身麻醉(n = 25)		假定值
	的意思是	性病Dev	的意思是	性病Dev
電子提單	5.48	13.74	5.68	10.46	0.95
血流動力學不穩定	6 (24%)		7 (27%)		0.81

表5:皮爾遜卡方檢驗顯示這兩個組之間無顯著差異的變量

術後病人舒適度是衡量控製不佳的缺點疼痛或惡心或嘔吐增加削弱了更有效的手術的好處。我們檢查是否情況下完成MAC導致需要增加術後麻醉或止吐藥物相比,那些在全身麻醉下完成的。病人MAC的過程,術後麻醉藥品使用36%的平均時間和術後antinausea藥物24%的時間。這是類似於病人全身麻醉並要求毒品33%的時間和有效的止吐藥物後22%的時間(表6)。

術後麻醉使用	沒有	是的
MAC	16 (64%)	9 (36%)
全身麻醉	18 (67%)	9 (33%)
術後止吐劑使用	沒有	是的
MAC	19 (76%)	6 (24%)
全身麻醉	21 (78%)	6 (22%)

表6:皮爾遜卡方檢驗顯示這兩組之間無顯著差異的術後麻醉(p值= 0.84)或手術後止吐藥(假定值= 0.88)

討論

本係列小案例演示了一個中心的鐙骨切除術在總體和局部麻醉的情況下進行比較/中度鎮靜。最近的研究支持的缺乏證據比較一般為這種類型的局部麻醉手術[5]。與小說,減少侵入性和刺激引起的外科技術治療耳硬化症、麻醉醫師必須適應相應的管理計劃。

我們的箱子需要轉換的事實隻有一個從MAC GA原因病人的舒適,表明使用dexmedetomidine MAC是非常容忍接受鐙骨切除術的患者在我們的中心。這允許外科醫生從病人中獲得直接的和重要的反饋實時手術的成功,這樣的調整和修正,如果必要的。

幾個選項的存在影響足夠溫和鎮靜聽力學顯微外科包括remifentanil [8], dexmedetomidine和/或短效的毒品和苯二氮卓類的組合[12]。結合使用時全身麻醉,比較remifentanil為功能性內窺鏡鼻竇手術dexmedetomidine青睞remifentanil恢複時間盡管改進實現所需的術中低血壓[13]。dexmedetomidine比較監測麻醉護理技術與咪達唑侖+曲馬多病人自控鎮痛(PCA)鼻中隔成形術或內窺鏡鼻竇手術,最近的一項研究支持dexmedetomidine鎮痛效應,發現沒有恢複時間的差異或外科醫生和麻醉師滿意度[14]。dexmedetomidine最近的另一個前瞻性隨機雙盲對比研究咪達唑侖、芬太尼對中耳整複術發現類似的成就的鎮靜與改進的外科醫生和病人滿意度dexmedetomidine groupn [15]。

而使用remifentanil允許快速和控製滴定的鎮痛與足夠的維護病人的合作,它也伴隨著顯著的術後惡心和嘔吐的患者人群[12]更傾向於這種副作用是由於內耳手術。有鑒於此,dexmedetomidine被選為唯一的鎮靜鎮痛組和藥物,以防止PONV預防性的自由裁量權得到麻醉提供者。未來的研究應該致力於前瞻性地比較這兩個麻醉技術,和收集明確結果數據包括病人和醫生滿意度。此外,成本效益分析可以應用比較的技術和操作/恢複時間。最後,客觀聽力測試來衡量手術成功應在麻醉的比較研究。

結論

雖然樣本容量很小,這篇評論我們的單中心經驗用MAC dexmedetomidine鎮靜鐙骨手術下劃線作為麻醉技術的安全性和有效性。提高合作的患者,立即聽到結果也得到了改善。此外,我們的數據也支持手術時間短,即使占年齡和體重,沒有額外的術中或術後可能延長PACU病人不適。因為過程直接相關的成本或時間,減少這一次提供了一個潛在的資源利用率和經濟利益。

確認

作者要感謝瑪格麗特·漢娜CRNA關於數據收集的幫助,以及珍妮特·沃恩FNP求助RSRB提交和審查的手稿。

感興趣的宣言

作者聲明沒有金融研究的興趣。

資金

這項工作得到了羅徹斯特大學麻醉學。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:雷爾LR, O ' brien B,起重機B, C,馮卡蘭(2016)鎮靜是更有效的比鐙骨手術全身麻醉:單中心經驗。中國斯圖1 (5):doi 4925.129 http://dx.doi.org/10.16966/2471

版權:©2016雷爾LR,等。這是一個開放的文章下分布式知識共享歸屬許可條款,允許無限製的使用、分配、和繁殖在任何媒介,被認為提供了原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年8月31日

接受日期:2016年9月28日

發表日期:2016年10月04