臨床案例研究

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病例報告
hiv陽性慢性血液透析患者乙型肝炎核心IgM抗體持久性的研究

Samuel Mon-Wei YuBhavana VemulaAnjali Acharya＊

美國紐約布朗克斯區雅可比醫學中心腎內科內科

*通訊作者:Anjali Acharya，美國紐約布朗克斯區雅可比醫療中心，電話:914-874- 6186;電子郵件:anjali2526@gmail.com


摘要

衛生保健相關感染(HAIs)是血液透析人群發病和死亡的主要原因。盡管自20世紀80年代以來，血液透析中乙型肝炎(HBV)傳播發病率穩步下降的趨勢令人鼓舞，但在透析設施中預防乙型肝炎感染仍然是，而且應該仍然是一個重要的目標，因為疫情不時發生。一旦在這一脆弱人群中感染，傳播的機會就會增加，發病率也會增加。常規血清學檢測、疫苗接種和感染控製策略對預防新獲得性感染很重要。然而，在某些臨床情況下，乙型肝炎血清學檢測的解釋可能具有挑戰性，化驗本身也是如此。在這裏，我們報告了一例人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者，其IgM型乙型肝炎核心抗體(anti-HBc)陽性，這促使我們對該患者的傳染性進行調查。我們報告一個積極結果的陷阱。

關鍵字

衛生保健相關感染;乙型肝炎病毒(HBV);終末期腎病(ESRD);血液透析(HD);人體免疫缺陷病毒(艾滋病毒)

背景

醫療相關感染(HAI)是終末期腎病(ESRD)的主要負擔，是發病、住院和死亡的主要原因。病毒性肝炎與其他傳染性肝炎一樣，也可能由於衛生保健提供過程中的錯誤而發生。盡管由於感染控製程序和疫苗接種的改進，HBV流行率總體上有所降低，但與衛生保健相關的肝炎感染仍在零星和暴發中發生。一項前瞻性橫斷麵研究DOPPS(透析結果和實踐模式研究)顯示，血液透析中慢性HBV感染的患病率在0% - 7%之間，大多數單位的乙型肝炎表麵抗原血清轉化率為0 / 100患者-年[2,3]。然而，如果不遵守嚴格的乙型肝炎病毒感染預防標準，就會發生血清轉化。血清學監測患者抗體滴度和易感患者接種乙肝疫苗是預防血液透析期間HBV感染傳播的重要組成部分。然而，乙型肝炎血清學結果的解釋可能具有挑戰性，並可能導致在治療期間對患者進行隔離的無心錯誤決定。在這裏，我們報告一例慢性HIV感染的ESRD患者，在常規透析前篩查中抗hbc抗體檢測呈陽性。我們想說明如何處理這種情況，以及需要進行哪些進一步的測試來準確確定患者的傳染性，以幫助在透析期間進行適當的隔離。

案例展示

67歲男性，有HIV/AIDS病史，接受抗逆轉錄病毒治療，ESRD常規血液透析(HD)，出現呼吸短促。最初的實驗室數據顯示高鉀血症(8.2 mEq/dl)、代謝性酸中毒(血清碳酸氫鹽15.1 mEq/dl)和氮血症(血尿素氮124 mg/dl和血清肌酐17.0 mg/dl)。胸片顯示肺血管充血和小的雙側胸腔積液，提示積液過多。開始HD前常規肝炎血清學麵板檢查:丙型肝炎Ab陰性，反應性乙肝表麵Ab (HBsAb)，乙肝表麵Ag (HBsAg)陰性。第二天報告的乙型肝炎核心總抗體和IgM均有反應。出現的問題是，在血液透析期間，如果有任何隔離預防措施，應該采取什麼措施。IgM抗hbc陽性提示急性乙型肝炎感染，需要在血液透析時及時隔離，以防止乙型肝炎的傳播。然而，進一步的檢測確定了該患者的傳染性，包括乙型肝炎病毒DNA、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎e抗體(HBeAb)，結果為陰性。

討論

乙型肝炎病毒是一種42納米DNA病毒，屬於肝病毒科家庭。乙型肝炎病毒通過經皮和粘膜接觸感染性血液或體液(如精液和唾液)傳播。暴露於易感宿主後，HBV通過血液運輸到肝髒，在那裏複製。症狀通常在接觸HBV後2-3個月開始(範圍:6周至6個月)，但感染可能是無症狀的，這就是為什麼病毒性肝炎感染仍然是無聲的流行。HBV感染有四個階段，包括免疫耐受、免疫清除、載體失活狀態和[4]再激活。原發性HBV感染可以自我限製，消除血液中的病毒並獲得對再感染的免疫力。已解決的感染不是後續慢性肝病或肝細胞癌(HCC)的危險因素。進展為慢性感染的風險與免疫狀態、性別、感染途徑和基因型有關，與感染時的年齡成反比。免疫抑製(如血液透析患者和艾滋病毒感染者)會增加慢性感染的風險。當感染已解決的患者出現免疫抑製(例如，化療)時，已知會出現急性疾病症狀的乙肝再激活[3,5-8]，或者可能發展為持續病毒複製的慢性感染。 Prophylactic antiviral therapy can prevent reactivation and possible fulminant hepatitis in these HBsAg positive patients [5,9,10]. Though blood has the highest concentrations of the virus, HBV remains viable and infectious in the environment for at least 7 days and can be present in high concentrations on inanimate objects, even in the absence of visible blood [10,11], making it a public health concern in dialysis facilities. To prevent HBV transmission, previous guidelines have recommended routine HBsAg testing for all hemodialysis patients. Other strategies for preventing spread are listed in the table 1.

患者抗體滴度的血清學監測
對易感患者每月進行乙肝抗原檢測
使用隔離室
限製人員分配
HD機器專門用於HBsAg陽性患者
HBsAg陽性患者專用設備和用品
用認可的消毒劑對機器和所有表麵進行常規清潔

表1:控製HBV感染的建議

乙型肝炎血清學標誌物的分析

慢性HBV感染的血清學模式多種多樣，可能很複雜。確定乙型肝炎感染狀況的常規血清學研究包括HBsAg、抗- hbs和抗- hbc抗體[12]。血清HBsAg是急性HBV感染中最早可檢測到的病毒標誌物。其他感染的血清標記物在患者出現症狀時出現，如乙型肝炎核心抗原(HBcAg)抗體(抗hbc)，僅存在於受感染的肝細胞核中)。感染急性期的免疫球蛋白IgM抗hbc在6個月內下降，而IgG出現並持續一生。隨著感染的成功解決，抗HBsAg的保護性抗體(抗- hbs)出現，表明免疫。總核心IgG的存在將既往感染與疫苗免疫區分開，並可能是一些患者[3]既往感染的唯一標記。

傳染性可通過乙型肝炎e抗原(HBeAg)和循環乙型肝炎病毒DNA (HBV DNA)的存在進一步評估。然而，在ESRD患者中，病毒載量往往較低，據報道，HBsAg血清陽性而無檢測到血清HBV DNA的頻率在14%至58%之間。穆提尼奧等人[13]報告稱，[14]人群中隻有6%的HBV DNA水平較高(>10萬拷貝/ ml)，與HBsAg+ / HBeAg患者相比，HBsAg+ / HBeAg+的水平明顯更高。在HBsAg陽性的HD患者中，HBeAg僅在15-30%的患者中可見。這使得對ESRD患者的血清學結果的解釋更具挑戰性。

一些HBsAg和抗- hbs檢測均為陰性的個體可能對IgG抗- hbc檢測呈陽性。這一發現被稱為“孤立anti-HBc”在同時感染HIV-1或丙型肝炎病毒(HCV)的患者中，超過四分之三的患者都可能出現這種情況[15,16]。盡管這種情況經常發生，但這一發現的意義尚不確定。分離出的抗- hbc可能代表(1)消除了抗- hbs的HBV感染，(2)隱匿的慢性HBV感染，HBsAg檢測不到，或(3)假陽性檢測結果[17]。抗- hbc陽性結果被解釋為HBV感染已解決的證據的不利方麵是，分離抗- hbc檢測呈陽性的患者將不會接受[18]乙型肝炎疫苗接種。

IgM抗hbc假陽性

在乙型肝炎感染急性期，IgM抗- hbc可能是唯一的陽性血清學標誌物，在沒有抗- hbs，所謂的“窗口期”[19]。當與HBcAg孵育時，該測試捕獲血清中的IgM，並標記抗hbc與HBcAg[20]的結合。由於本試驗中IgM捕獲的非特異性，任何IgM與核心抗原的交叉反應都可能被認為是陽性結果[21,22]。例如，在原發性HIV感染[23]中，Epstein-Barr病毒(EBV)和巨細胞病毒(CMV)感染的IgM檢測均有假陽性結果。假陽性抗體被認為來自於對感染因子的強烈免疫反應，以及宿主試圖清除它時隨後的多克隆b細胞激活。因此，我們在HIV感染者中發現更高的IgM值並不意外。IgM交叉反應在其他各種感染中被廣泛討論[24]。據報道，IgM抗- hbc在急性感染後持續可檢測到，因此很難通過IgM抗- hbc的存在來區分急性感染與慢性感染的急性加重。為了提高診斷的準確性[20,25]，克服IgM抗hbc在臨床中的局限性，研究者描述了不同的臨界值。

在我們的患者中，最初的IgM抗hbc陽性使我們有理由調查感染狀況，以確定在血液透析期間是否需要隔離。如上所述，IgM抗hbc的存在可能是急性感染、慢性感染的急性加重或假陽性結果。根據抗- hbs陽性和HBsAg陰性的結果，可以想象患者之前有遠程解決的感染，沒有慢性。突變蛋白或低水平的HBsAg均可使大多數診斷方法檢測不到HBsAg。因此，乙肝DNA將是一個有用的選擇，在我們的患者中，乙肝DNA和HBeAg和HBeAb都是陰性的。雖然文獻中描述了原發性HIV感染引起的抗- hbc假陽性，但我們患者的抗- hbc IgM陽性很可能是繼發於HIV感染產生的多克隆抗體，而不是HBeAg/Ab陰性和HBV DNA檢測不到的真實急性乙型肝炎感染。因此，我們的患者最終接受了定期血液透析，而沒有進一步隔離。

這一病例基本上敦促腎髒學家在解釋乙型肝炎病毒的血清學結果時要謹慎。正確的解釋對於預防HAI肝炎感染至關重要，這是聯邦國家應對病毒性肝炎(VHAP)行動計劃[26]的優先領域之一。

支持/資助本研究

沒有一個

利益衝突

作者聲明沒有利益衝突

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條信息

文章類型:病例報告

引用:於SM, Vemula B, Acharya A (2016) hiv陽性慢性血液透析患者乙型肝炎核心IgM抗體的持久性。J臨床病例Stu 1(4): doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.123

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出版的曆史:

  • 收到日期:5月12日

  • 接受日期:6月16日

  • 發表日期:2016年6月21日