摘要

腦結核瘤的特點是形成一個擴大的顱內病變，發生的結果，血行擴散的主要焦點結核分枝杆菌感染。腦結核瘤是一種罕見的腫瘤，占屍檢顱內擴張病變的5.5%，文獻報道較少。本研究的目的是提出一例腎移植受者腦結核瘤的病例報告，並對該課題進行文獻複習。

關鍵字

中樞神經係統;腦結核瘤;腎移植;頭疼

簡介

在19世紀末和20世紀初，即使在發達國家，腦結核瘤在顱內膨脹性病變中發病率也很高。在二十世紀中期，由於抗結核化療[1]的引入，腦結核瘤的發病率從30%下降到3%。

腦結核瘤通常是由明顯或潛在的原發性結核灶在身體其他部位的血行擴散引起的。最初的結核性病變可發生在腦實質或腦膜，稱為富灶(中樞神經係統的幹酪樣結核，杆菌可在此存活)[3]。

19.6%的肺外結核患者發生中樞神經係統受累[4]。顱內結核瘤占結核患者的0.5-5%，在發展中國家，這一比例更高，占所有腦瘤的15 - 20%[5]。

近年來，由於免疫抑製引起的獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome)病例的增加，結核病的患病率不斷增加[6,7]。隨著移植，特別是腎移植的出現，其中免疫抑製是強製性和必要的，近年來機會性感染的數量有所增加，最終出現腦結核瘤等罕見感染。由於腦結核瘤報道病例較少，且病例逐漸增多，我們根據一例臨床病例的報道，決定從流行病學、診斷和治療方麵進行綜述。

病例報告

r。m。男，23歲，四年前接受了活體腎髒移植手術。他接待了西羅莫司^®和黴酚酸鈉^®作為維持免疫抑製療法。在移植後的進化過程中沒有急性排斥反應，患者在移植早期僅使用類固醇作為誘導治療(甲基強的鬆龍500 mg總劑量)。

患者開始每天出現高熱(高達40°C)，晚間和夜間發作，無寒戰，持續5天，此外還出現右側腹股溝淋巴結腫大。他還報告了發燒引起的背部疼痛。由於懷疑腎盂腎炎，開始使用環丙沙星治療，但沒有改善，隨後住院以闡明病例。

入院檢查:血紅蛋白:11.9 g/dl，白細胞:12.700/mm^3.(嗜酸性粒細胞:0.17%，淋巴細胞:9.6%，中性粒細胞:82%，單核細胞:7.3%)，血小板:197.000/mm^3.；肌酐:1.9 mg/dl;尿素:43 mg/dl;Na⁺: 136 mEq/l;K⁺: 3.1 mEq/l;AST: 15 UI/l;ALT: 11 UI/l。尿液分析:蛋白+，血紅蛋白+，白細胞團簇存在。患者行淋巴活檢，經蘇木精-伊紅染色、PAS染色、Grocot染色、Ziehl-Nielsen染色診斷無特異性。

進行其他檢查以調查發熱症狀:胸部計算機斷層掃描(CT)顯示感染性毛細支氣管炎的存在，左側上肺葉前段和下段呈“樹芽狀”，且沒有縱隔淋巴結腫大。血培養結果為陰性。結核菌素皮膚試驗顯示無反應。HIV、乙型和丙型肝炎的血清學無反應。經胸超聲心動圖正常。

考慮到肺結核的可能性較大，采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯療法治療結核，隨後患者發熱、腺腫大消失，出院。2個月後，患者再次就診，臨床症狀為劇烈頭痛，近7天加重，惡心、複視、右側會聚性斜視。他沒有發燒、體重減輕或神經功能障礙。

頭顱CT無對比，顯示大麵積血管源性水腫，提示腫塊效應，壓迫側腦室和左側頂葉後角，彌漫性皮層溝消失，中線偏右，如圖1所示。

圖1:顱骨CT無對比顯示血管源性腦水腫伴腫塊效應，中線右移，側腦室及左頂區後角受壓

磁共振成像(MRI)評估顯示:T1呈等信號，T2呈低信號，FLAIR呈低信號，擴散受限，枕頂過渡區大小2.7 cm × 2.3 cm × 2.0 cm，明顯延伸至左側胼胝體，對側中線偏曲伴左心室塌陷，後窩未改變，見圖2。

圖2:MRI示不均質結節性病變，T1呈等強，T2及FLAIR呈低強，擴散受限，左枕頂過渡2.7 cm × 2.3 cm × 2.0 cm，對側中線偏移伴左心室塌陷

患者接受顯微外科腦瘤切除術。術後患者病情發展滿意，斜視、視力、頭痛逐步好轉。術後頭顱CT證實病灶已完全切除，見圖3。

圖3:術後頭顱CT顯示病灶完全切除

組織病理學分析顯示腦結核瘤灶灶性壞死伴彌漫性淋巴細胞浸潤(圖4)。特殊染色(Wade、Colt、Giemsa)提示結核瘤。結核瘤材料未培養。

圖4:組織病理學分析顯示腦結核瘤壞死區及彌漫性淋巴細胞浸潤。(Hematoxylin-eosin染色)

討論

中樞神經係統結核在臨床上可分為結核性腦膜腦炎(結核性腦膜炎、腦結核瘤和脊髓蛛網膜炎)三大類。結核性腦膜炎是CNS TB最常見的表現，其次是CNS結核瘤和結核性膿腫[3]。

根據文獻資料，腦結核瘤是一種擴張性顱內病變，發病率變化極大。在大多數發達國家，如美國和西歐其他國家，這種發病率明顯較低，占顱內擴張性病變[7]的0.5 - 1%。在巴西，顱內結核瘤的孤立臨床病例已被描述。然而，在屍檢中觀察到的顱內擴張過程中，它們約占5.5%[7]。

腦結核瘤通常為單發性，15-34%為多發[5,8,9]，如Pittella和Toppa[10]所描述的37例酒精性腦結核瘤，可在腦實質內生長或累及腦膜和腦實質。腦結核瘤的病變多發生在大腦半球和小腦半球，因其血管供應豐富。在成人中，它們通常發生在額葉和頂葉[11]。腦幹結核瘤是罕見的。

症狀是非特異性的，病變的大小和位置決定了臨床表現，這可能與腫塊效應[12]有關。72%的患者可能存在顱內高壓(乳頭水腫/頭痛)[12-14]，以及局灶性神經功能缺損。50-85%的報告病例發生癲癇。可能出現腦膜刺激、顱內壓升高或腦神經損傷(上瞼下垂、斜視)等腦損傷跡象。通常不存在發熱、盜汗、體重減輕等體質症狀[12,13]。

在沒有顱外結核的情況下，顱內結核瘤的診斷是相當困難的。胸片上無結核特征，不能排除腦結核瘤[15]的可能。在70例腦結核瘤患者中，胸片[16]陽性的僅占30.8%。在15-50%的病例中，胸片可識別出與活動性疾病[7]相符的病變。

結核菌素皮試雖然通常呈陽性，但如我們的病例所示，可能是無反應的，但由於我們的患者使用了免疫抑製藥物[17]，無反應的測試並不排除診斷。結核菌素皮試對結核瘤的診斷是不可靠的。反應性試驗的結果從25%到75%不等[17,18]，這些患者[19]可能為陰性。

結核瘤合並腦膜炎時，可及早診斷;否則，可能會錯過[20]。結核性腦膜炎病例腦脊液分析顯示淋巴細胞為主的高細胞性，但在疾病急性期可能以中性粒細胞為主。腦脊液葡萄糖總是下降[5]。抗酸杆菌(AFB) CSF塗片陽性的病例[21]僅占20%，PCR敏感性為30% ~ 80%[22]。結核腦脊液培養(金標準測試)需要很長時間才能完成，在所有患者中有一半是陰性的。在本病例中，由於診斷時有嚴重的顱內高壓跡象，因此無法進行腦脊液分析。

對疑似結核瘤進行活檢通常是明確診斷所必需的。結核瘤材料中抗醇-酸杆菌的培養和篩選均可為[17]陰性，突出了組織學分析的重要性，盡管病理學不是絕對的[23]。伴有典型langhans型巨細胞的幹酪樣肉芽腫可能是分枝杆菌感染的唯一證據[13,23]。

頭顱CT的靈敏度為83-100%[2]，特異性為85.7%。然而，當單獨使用時，它不能診斷鑒別，也不能證明結核瘤的存在[24]。病變可表現為圓形或淺裂狀，密度不等的實像，造影劑後可見上皮樣細胞高攝取暈圈，周圍為低密度水腫區，可見多發病變及腦膜炎[7]。急性期腦結核瘤的CT表現，在不作對比的情況下，隻能顯示腦炎所致的低密度區或正常結果。

在肉芽腫性炎症的確定階段，病變可以是等密度或更常見的低密度，在造影前圖像中輪廓模糊，在使用造影劑後增強。在中心分級期，結核瘤表現為低密度，或較少見的等密度，甚至在造影前圖像中可表現為微高密度;很少能發現小的中央鈣化。在對比後的圖像中，可以觀察到環狀結構。然而，這些特征並不是結核瘤的特征，在其他情況下也可以看到，主要的鑒別診斷是囊尾蚴病、化膿性膿腫、膠質瘤、淋巴瘤和轉移瘤[2,16,25]。此外，鑒別診斷取決於結核瘤的發展階段。

據報道，磁共振成像(MRI)在診斷腦結核瘤方麵優於CT，應作為首選技術和/或組織學診斷[2]。沒有MRI增強，通常對結核瘤或腦膜炎症的檢測不敏感[26]。近年來，有報道稱，質子磁共振波譜可用於區分結核瘤與MRI[25]無法闡明的其他顱內病變。

在本病例中，患者因臨床急症行CT無造影劑檢查，CT顯示不明原因的左側頂葉腫瘤腫塊效應，需要CT造影劑和/或腦MRI來闡明病例;然後選擇後者，它證實了一個特征性的不均勻結節圖像，有腫塊效應，沒有腦膜病變。

如臨床治療，串行CT評估顯示病灶[27]逐步消退。包括MRI[28]在內的任何一種成像方式都不能將結核瘤與其他顱內腫塊區分開來，盡管一些作者認為中心鈣化區(“靶征”)的存在可能是結核瘤[7]的病理特征，而另一些作者認為它是非特異性的，導致誤診[11]。本病例未見鈣化區。

確診或強烈提示腦結核後，應選擇藥物治療，預後優於手術[17]。治療方案根據患者的年齡、受影響的區域、細菌耐藥性和是否存在HIV合並感染[29]而有所不同。文獻提示，疑似中樞神經係統結核病的患者應接受長期抗結核治療，至少聯合四種藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)[30]。最佳治療時間尚不清楚。有報道稱，經過18個月的醫療管理後效果良好。臨床反應甚至發生在放射病變消失之前。

值得注意的是，在抗結核化療[31]治療期間，腦結核病變可能出現似是而非的擴張。與本病例一樣，其他作者此前也報道過肺結核患者在通過肺結核治療改善肺部疾病的同時發生中樞神經係統受累的病例[32,33]。一種可能的解釋與免疫現象有關。抗結核藥物破壞分枝杆菌結構，釋放芽孢杆菌蛋白，後者可引起超敏反應。繼發性肉芽腫性血管炎發生在病灶周圍，伴有增生和血管退變，血管管腔閉塞，阻礙抗結核藥物滲入病灶。

使用皮質類固醇4 ~ 8周是輔助治療[23]的一部分，在發生顱內高壓或病變有重要塊體效應的患者中觀察到臨床改善。本病例報告患者使用地塞米鬆4周，臨床有顯著改善。新的顱內結核瘤或舊的現有病變擴大的證據不需要改變抗結核治療。在這種情況下，全身地塞米鬆作為輔助治療4 ~ 8周是有效的。

給予結核藥物經驗性治療的患者可能對病變大小的減小有反應，從而避免了某些患者組的活檢。雖然臨床恢複發生在幾周內，但放射學上的縮小或病灶消除持續6-12個月[36]。

如果高度懷疑為結核瘤的病變對適當的化療沒有反應，可以考慮診斷為化膿性膿腫並進行手術治療。化膿性膿腫是一種罕見的中樞神經係統感染的表現結核分枝杆菌．化膿性膿腫核心由膿液和豐富的結核杆菌組成，與結核瘤不同，結核瘤表現為實性幹酪樣灶，很少或沒有杆菌。

當診斷不明確，或在8周內對治療無反應時，懷疑為結核瘤[34]，可進行立體定向活檢。立體定向引導手術的主要優點是對腦結構的準確了解，腦內病變的準確位置，對健康腦組織的侵犯較小，從而降低手術發病率。考慮到術中定位病灶[7]的難度，對於小的、皮質下和/或深部病變，如果不采用立體定向入路，手術效果可能不理想。然而，活檢的使用在文獻中是有爭議的。一些作者認為可能存在傳播的感染過程。然而，由於目前立體定向活檢的發病率較低(2%)，除活動性全身性結核病外，所有病例都應進行這種檢查。主要是因為Bouchama等[12]平均每年觀察到2例結核瘤，而最初診斷為結核瘤的6例患者在活檢後再次確診(錯誤率75%)。在一些不太典型的病例中，活檢可以防止病變誤診(如腦膜瘤)，並防止患者暴露於不必要的治療的有害影響[37,38]。

當出現急性並發症如[34]腦積水時，手術幹預可能是必要的。根據Artico et al.[18]，所有有症狀的單發病變都必須推薦手術治療。當病變部位可及時需要手術切除，如報道的病例，患者在接受抗結核藥物治療近8周後仍表現為臨床惡化，且病變有可能切除，經開放手術切除，病灶全切除[5]。

結論

作者報告了一例免疫抑製的年輕患者，他在腎移植4年後可能發展為肺和淋巴結核，並接受了經驗性治療，原因是巴西結核病的高患病率和胸部斷層攝影改變提示結核病。經驗性治療在該病高度流行的國家是可行的。

在出現臨床症狀之前，沒有因急性排斥反應而加強免疫抑製治療的報道，也沒有檢測到艾滋病毒的額外免疫抑製。即使在接受結核四聯療法後，患者仍出現與腦結核瘤相適應的神經症狀，經上述神經傳導後預後良好。可能在診斷肺結核時就有早期的中樞神經係統受累，由於肺部病變與大腦病變之間的時間較短，臨床病史和體格檢查均未發現。在治療期間，顱內結核瘤可能發生了反常的擴張。

參考文獻

1. 李誌強，李誌強，李誌強，等(1993)腦結核瘤。胸神經外科雜誌4:55-64。
2. 劉誌剛，劉誌剛，劉誌剛(2003)坦桑尼亞腦結核瘤的影像學特征:病例報告及文獻複習。非洲衛生科學3:131-135。［Ref。］
3. Bathla G, Khandelwal G, Maller VG, Gupta A(2011)腦結核的臨床表現。新加坡醫學雜誌J 52: 124-130 [Ref。］
4. 張誌剛，張誌剛，張誌剛(2001)肺外結核的流行病學研究。與艾滋病前的比較分析。箱子99:1134-1138。［Ref。］
5. Pimentel LMV, Alves SMV, Novis SAP, Brandão RZ, Neto EB (2000) Múltiplos腦內結核瘤vigência de terapia específica para tuberlose pulmonary a propósito de um caso。Arq神經-psiquiatr 58: 572-577。［Ref。］
6. 霍普韋爾PC(1994)臨床結核概述。見:Boon BR(編)結核病:發病機製，保護和控製。華盛頓特區:美國微生物學會25-46。［Ref。］
7. 張誌剛，張誌剛，張誌剛(1999)腦結核瘤2例報告。國際醫學雜誌2:80-84。［Ref。］
8. 李誌剛，李誌剛，李誌剛(1993)腦結核瘤。中華胸神經雜誌4:55-464。
9. Flannery MT, Pattani S, Wallach PM, Warner E(1993)病例報告:下丘腦結核瘤伴繼發性全下垂體功能減退。醫學雜誌306:101-103。［Ref。］
10. Pittella JEH, Toppa NH(1988)腦結核瘤múltiplos。Arq Neuropsiquiat 46: 176-181。［Ref。］
11. Shah GV(2000)中樞神經係統結核:影像學表現神經影像學臨床N Am 10: 355-374。［Ref。］
12. Bouchama A, Al-Kawi Z, Kanaan I(1991)結核瘤的腦活檢:風險和益處。神經外科28:405-409。［Ref。］
13. 顱內結核瘤1例報告及文獻複習。神經病學31:1133-1136。［Ref。］
14. 阿森尼C(1958)外科治療顱內結核瘤201例。中華神經外科雜誌21:308-311。［Ref。］
15. 李國強，李國強(1981)顱內結核瘤。放射學138:75-81。［Ref。］
16. Jinkins JR(1991)顱內結核的計算機斷層掃描。神經放射學33:126-135。［Ref。］
17. Dastur DK, Manghani DK, Udani PM(1995)神經結核的病理和發病機製。Radiol臨床北上午33:733-752。［Ref。］
18. Artico M, De Caro GM, Carloia S, Salvati M, D 'Ambrosio M，等(1999)近50年來腦結核瘤的診斷、治療及預後研究進展。報告21例。神經手術45:129-133。［Ref。］
19. Al-Mefty O(1986)顱內結核瘤。中華神經外科雜誌65:572-573。［Ref。］
20. Kasik J(1999)中樞神經係統結核。見:Schlossberg D (ed)結核病和非結核分枝杆菌感染^th版。費城，W. B.桑德斯，175-185。［Ref。］
21. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC，等(2003)美國胸科學會/疾病控製和預防中心/美國傳染病學會:結核病的治療。Am J呼吸急救醫療167:603-662。［Ref。］
22. 黃誌剛，劉誌剛，劉誌剛(1992)原發性中樞神經係統脈管炎的診斷標準及臨床應用。臨床雜誌59:293-306。［Ref。］
23. 趙世峰，張誌剛，張誌剛(1995)中樞神經係統結核的臨床治療。神經外科44:378-385。［Ref。］
24. Snider DE Jr, Ropper WL(1992)新型結核病。英國醫學雜誌326:703-705。［Ref。］
25. 楊曉東，王曉明，王曉明，楊曉明，楊曉明(2005)腦結核模擬顱內腫瘤的研究進展。新加坡醫學雜誌46:731- 733。［Ref。］
26. 古普塔，李誌強，陳誌強，等(1988)顱內結核瘤的MRI表現。J計算輔助Tomogr 12: 280-285。［Ref。］
27. Castaêda C, Rivera H, Hinostroza E(1994)腦結核瘤:相關clínico-tomográfico y evaluacióndeltratamiento。Rev Med Inst Peru Segur Soc 3: 7-13。
28. Martinez-Vazquez C, Bordon J, Rodriguez-Gonzalez A(1995)腦結核瘤——HIV感染者與非感染者的比較研究。感染23:149-153。［Ref。］
29. 陳建民，陳建民，陳建民(1985)腦結核治療。醫學(B. Aires) 45: 287-290。［Ref。］
30. BTA指南(2009)巴西胸科協會結核病指南。雜誌雜誌35:1018-1048。［Ref。］
31. 張誌剛，張誌剛，張誌剛(1984)顱內結核瘤在化療過程中的異常擴張。柳葉刀2:470-471。［Ref。］
32. Jinkins JR, Gupta R, Chang KH, Carbajal JR(1995)中樞神經係統結核的磁共振成像。Radiol臨床北上午33:771-778。［Ref。］
33. 饒gp, Nadh BR, Hemaratnan A, Srinivas TV, Reddy PK(1995)中樞神經係統結核化療期間結核性病變的矛盾進展:4例報告。中華神經外科雜誌83:359-362。［Ref。］
34. Hejazi N, Hassler W(1997)對結核化療有非典型反應的多發性顱內結核瘤:文獻複習和一例報告。神經神經學報(英文版)139:194-202。［Ref。］
35. Henderson C, Meyers B, Gultekin SH, Liu B, Zhang DY，等(2003)一例肝移植患者顱內結核瘤的報道及文獻複習。中華外科雜誌3:88-93。［Ref。］
36. 張誌剛，張誌剛，張誌剛(2008)中樞神經係統結核瘤與Pott病病例分析。神經科學25:142-147。［Ref。］
37. 楊誌強，楊誌強(1994)鞍內結核瘤。中華神經外科雜誌8:179-185。［Ref。］
38. Rajshekhar V, Chandy MJ (1993) ct引導立體定向手術治療顱內結核瘤。神經外科雜誌7:665- 671。［Ref。］

下載臨時PDF

條信息

文章類型:病例報告

引用:Costa de Oliveira CM, Neto EB, da Conceição Araújo Filho S, Emanuele de Oliveira Souza L, Costa O Santos L，等。(2016)巴西三級醫院腎移植受者腦結核瘤病例報告及文獻回顧。J臨床病例Stu 1(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.110

版權:©2016 Costa de Oliveira CM，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年2月12日

接受日期:2016年3月18日

發表日期:3月23日